1、肝6胰脾外科旗下長沙衛生職業學院實習小組2016年6月門靜脈高壓患者門靜脈高壓患者圍手術期圍手術期營養支持循證護理營養支持循證護理病例匯報體格檢查循證護理實踐病 例 匯 報33床床朱自強朱自強男男58歲歲2016年年5月月24日日10時時00分分最近有嘔血，黑便，而且感覺四肢乏力，最近有嘔血，黑便，而且感覺四肢乏力，有半年時間了。有半年時間了。入院時生命體征：入院診斷：體溫：36.6，脈搏：58次/分，呼吸：20次/分，體重：62kg血壓：120/80mmHg 血氧飽和度：99% 隨機血糖：5.5mol/l1.肝硬化；2.門脈高壓：脾大、脾亢。體 格 檢 查護理診斷疼痛有休克的危險：與消化道出

2、血有關知識缺乏焦慮營養失調：低于機體需要量治療：(1)休息：肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期，一般不強調臥床休息，病情休息：肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期，一般不強調臥床休息，病情輕微者，可適當參加一般工作，但應適當減少勞動時間及勞動強度，注意勞逸輕微者，可適當參加一般工作，但應適當減少勞動時間及勞動強度，注意勞逸結合，以不感覺疲勞為宜。病情較重或近期曾有消化道大出血等并發癥史者應結合，以不感覺疲勞為宜。病情較重或近期曾有消化道大出血等并發癥史者應停止工作，以保證有足夠的臥床休息及睡眠時間，防止疲勞。休息可利于肝臟停止工作，以保證有足夠的臥床休息及睡眠時間，防止疲勞。休息可利于肝臟微循環

3、的改善，促進肝細胞再生修復，減輕肝損害。微循環的改善，促進肝細胞再生修復，減輕肝損害。 (2)飲食：由于門靜脈高壓飲食：由于門靜脈高壓病人整個胃腸道功能受到影響，因此應給予高熱量易消化的軟食。對于慢性肝病人整個胃腸道功能受到影響，因此應給予高熱量易消化的軟食。對于慢性肝病病人通過合適的飲食可以補充營養，改善肝臟代謝，增強機體抵抗力，促進病病人通過合適的飲食可以補充營養，改善肝臟代謝，增強機體抵抗力，促進肝細胞再生、修復，并能防止各種并發癥的發生。原則上宜給予熱量充足，富肝細胞再生、修復，并能防止各種并發癥的發生。原則上宜給予熱量充足，富含各種維生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白質含各種維生素

4、的食物，食物中除含有高糖、高蛋白質(有肝性腦病者應限制蛋白有肝性腦病者應限制蛋白質攝入質攝入)、適當脂肪、維生素外，還應含有各種無機鹽及微量元素。每天熱量要、適當脂肪、維生素外，還應含有各種無機鹽及微量元素。每天熱量要保證在保證在837112556(20003000卡卡)。以高糖為主，如米、面、谷類。蛋白質每。以高糖為主，如米、面、谷類。蛋白質每天給予天給予100g左右，盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質如魚、左右，盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質如魚、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜過多，每天瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜過多，每天3050g即可。

5、食物以即可。食物以軟食為主，應避免堅硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機械損傷，盡量控制辛辣刺軟食為主，應避免堅硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機械損傷，盡量控制辛辣刺激性食物，嚴禁飲酒。對于出現并發癥或進食不足者，可給予靜脈補充高營養激性食物，嚴禁飲酒。對于出現并發癥或進食不足者，可給予靜脈補充高營養。(3)病因治療：針對肝硬化發生的病因進行治療是降低門靜脈高壓的基病因治療：針對肝硬化發生的病因進行治療是降低門靜脈高壓的基礎，應積極消除病因。如肝炎性肝硬化病毒復制者可給予干擾素、免礎，應積極消除病因。如肝炎性肝硬化病毒復制者可給予干擾素、免疫核糖核酸、胸腺素等治療。近年應用拉米呋啶抑制乙肝病毒復制有疫核糖

6、核酸、胸腺素等治療。近年應用拉米呋啶抑制乙肝病毒復制有一定療效，但需長期用藥。酒精性肝硬化病人應禁酒，血吸蟲病肝硬一定療效，但需長期用藥。酒精性肝硬化病人應禁酒，血吸蟲病肝硬化可給予吡喹酮、硝硫氰胺治療。化可給予吡喹酮、硝硫氰胺治療。 (4)對癥支持治療：因惡心、嘔吐等對癥支持治療：因惡心、嘔吐等消化道癥狀進食不足或不能進食者，可給予極化液、能量合劑并加用消化道癥狀進食不足或不能進食者，可給予極化液、能量合劑并加用維生素維生素C、B族等靜脈滴注，給予止吐藥物如多潘立酮、甲氧氯普胺族等靜脈滴注，給予止吐藥物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃復安胃復安)、普魯卡因、普魯卡因/溴米那溴米那/苯酚苯酚(愛茂爾

7、愛茂爾)等。低蛋白血癥者可給予人等。低蛋白血癥者可給予人血白蛋白、新鮮血漿等輸注，也可給予丙酸睪丸酮促進蛋白合成。也血白蛋白、新鮮血漿等輸注，也可給予丙酸睪丸酮促進蛋白合成。也可根據病情給予復合氨基酸、肝用氨基酸輸液可根據病情給予復合氨基酸、肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸支鏈氨基酸)，酌情補，酌情補充維生素充維生素K、B12。 (5)護肝、降酶、退黃治療：種類繁多，除上述各護肝、降酶、退黃治療：種類繁多，除上述各種維生素外，還可選用維丙胺、肝樂、聯苯雙酯、水飛薊賓片、肝得種維生素外，還可選用維丙胺、肝樂、聯苯雙酯、水飛薊賓片、肝得健、甘草甜素健、甘草甜素(甘利欣甘利欣)、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、

8、原卟啉鈉、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、原卟啉鈉(護肝護肝片片)、肌苷、輔酶、肌苷、輔酶A、促肝細胞生長素、苦黃、大黃等制劑進行治療，、促肝細胞生長素、苦黃、大黃等制劑進行治療，療效差異不大。療效差異不大。循 證 護 理 實 踐 問題問題一：營養不良的評定及營養支持的基本指征一：營養不良的評定及營養支持的基本指征（一）循證支持：（一）循證支持： 1 1、營養評價指標：病人營養狀況評價涉及病史、人體測量和實營養評價指標：病人營養狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標等多方面的綜合評價。驗室檢測指標等多方面的綜合評價。2 2、營養支持的基本指征：病人出現下列情況之一，應提供營養、營養支持的基本指征

9、：病人出現下列情況之一，應提供營養支持治療：近期體重下降超過正常體重的支持治療：近期體重下降超過正常體重的10%10%。血清蛋白低。血清蛋白低于于30g/L30g/L。連續。連續7 7日不能正常進食。已明確為營養不良。可日不能正常進食。已明確為營養不良。可能產生營養不良或并發癥的高危病人。能產生營養不良或并發癥的高危病人。（二）應用證據及結果（二）應用證據及結果 經上述查證后，我們為患者進行營養狀況的經上述查證后，我們為患者進行營養狀況的評定：評估病史；人體測量評定：評估病史；人體測量 體重：低于標準體重：低于標準體重的體重的15%15%，提示營養不良。三頭肌皮皺厚度、，提示營養不良。三頭肌皮

10、皺厚度、上臂中部肌周長低于標準值的上臂中部肌周長低于標準值的10%10%，提示營養不，提示營養不良。良。一問題二：營養支持的目的、合理選擇腸問題二：營養支持的目的、合理選擇腸外外(TPN)(TPN)或腸內（或腸內（ENEN）（一）（一）循證支持：循證支持： 營養是機體生長發育、修復組織、產生抵營養是機體生長發育、修復組織、產生抵抗力、維持正常生理功能的物質基礎，它是抗力、維持正常生理功能的物質基礎，它是生物正常生長、活動的源泉，是病人得以康生物正常生長、活動的源泉，是病人得以康復復 不可缺少的條件。現代醫學的觀點是醫生不可缺少的條件。現代醫學的觀點是醫生不但要醫治患者的疾病，而且還要提高患者不

11、但要醫治患者的疾病，而且還要提高患者的生活質量。手術前、后給予營養支持，可的生活質量。手術前、后給予營養支持，可以改善患者的營養狀況。提高對于手術的耐以改善患者的營養狀況。提高對于手術的耐受能力，提高手術的成功率，降低手術后的受能力，提高手術的成功率，降低手術后的并發癥，降低死亡率，促進傷口愈合縮短康并發癥，降低死亡率，促進傷口愈合縮短康復期、降低醫療費用，減輕社會、醫院復期、降低醫療費用，減輕社會、醫院 及患及患者家庭的負擔，提高生活質量。者家庭的負擔，提高生活質量。（二）應用證據及結果（二）應用證據及結果1.1.指導合理膳食，宜高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的營養指導合理膳食，宜高蛋白、

12、高維生素、高熱量、易消化的營養豐富的少渣飲食。豐富的少渣飲食。 2. 2.指導其適當運動以增強體質。指導其適當運動以增強體質。 3. 3.心理護理心理護理 患者長期忍受病痛的折磨，患者長期忍受病痛的折磨， 首先要為患者說明飲食首先要為患者說明飲食調護對疾病康復的重要性以求得配合。理解和關愛病人，取得病調護對疾病康復的重要性以求得配合。理解和關愛病人，取得病人的信任，使其解除顧慮，樹立信心，積極配合治療。心情舒暢人的信任，使其解除顧慮，樹立信心，積極配合治療。心情舒暢可以增加機體免疫力。鼓勵其進食可以增加機體免疫力。鼓勵其進食 4. 4.支持治療的護理：必要時遵醫囑予少量多次輸血、清蛋白等，支持

13、治療的護理：必要時遵醫囑予少量多次輸血、清蛋白等，以提高其對手術的耐受性。以提高其對手術的耐受性。一一5.5.合理選擇腸外合理選擇腸外(TPN)(TPN)或腸內（或腸內（ENEN）營養）營養。腸外營養（。腸外營養（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）是從）是從靜脈靜脈內供給營養作為手術前后內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持，全部營養從腸及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸道營養（外供給稱全胃腸道營養（total total parenteral parenteral nutrtionnutrtion，TPNTPN）。腸

14、外營）。腸外營養的途徑有周圍靜脈營養和中心靜脈營養的途徑有周圍靜脈營養和中心靜脈營養。腸內營養（養。腸內營養（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）是經胃腸道提供代謝需要的營養物）是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。質及其他各種營養素的營養支持方式。腸內營養的并發癥及其防治腸內營養的并發癥及其防治1.1.喂養管并發癥喂養管并發癥: :胃管誤入氣管：插管后必須通過抽吸、注氣聽胃管誤入氣管：插管后必須通過抽吸、注氣聽診等方法證實胃管在胃內診等方法證實胃管在胃內. .十二指腸或空腸穿孔：應選擇質地十二指腸或空腸穿孔：應選擇質地柔軟

15、、穩定性好的喂養管，輕柔插入。柔軟、穩定性好的喂養管，輕柔插入。2.2.誤吸和吸入性肺炎誤吸和吸入性肺炎 : : 因鼻胃管灌注時嘔吐引起，是較嚴重的并因鼻胃管灌注時嘔吐引起，是較嚴重的并發癥。預防：灌注時，病人取床頭抬高發癥。預防：灌注時，病人取床頭抬高3030臥位，掌握好灌注速臥位，掌握好灌注速度，在灌注停止度，在灌注停止3030分鐘后可抽吸，如回抽量分鐘后可抽吸，如回抽量150ml150ml，提示有胃潴，提示有胃潴留，應暫停鼻胃管灌注，改用其他方法。留，應暫停鼻胃管灌注，改用其他方法。3.3.腹瀉和便秘腹瀉和便秘 : : 腹瀉，可由脂肪吸收不良、溶液濃度及滲透壓過腹瀉，可由脂肪吸收不良、溶

16、液濃度及滲透壓過高、輸注速度過快、乳糖不耐受、腸道菌群失調、溶液被污染、高、輸注速度過快、乳糖不耐受、腸道菌群失調、溶液被污染、低蛋白血癥等引起；便秘，由水分攝入不足或膳食纖維不足引起低蛋白血癥等引起；便秘，由水分攝入不足或膳食纖維不足引起。均應針對原因預防。均應針對原因預防一4.4.腸道功能紊亂腸道功能紊亂 : : 表現為腹痛、腹脹、惡心表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。由于輸注速度過快、膳食濃度、嘔吐等。由于輸注速度過快、膳食濃度高、量大、有異味、溫度低及胃排空延緩高、量大、有異味、溫度低及胃排空延緩等引起。應針對原因預防。等引起。應針對原因預防。 5.5.水、電解質失衡水、電解質失衡 :

17、:主要表現為脫水、高血鈉主要表現為脫水、高血鈉、高血氯、高血鉀、高血磷和氮質血癥，、高血氯、高血鉀、高血磷和氮質血癥，主要與水分供應不足和膳食中鈉、鉀、磷主要與水分供應不足和膳食中鈉、鉀、磷過高有關，并非都由腎功能不全引起。其過高有關，并非都由腎功能不全引起。其預防措施為：供給無溶質水，監測血電預防措施為：供給無溶質水，監測血電解質和尿素氮，記錄出入量；如有腎功解質和尿素氮，記錄出入量；如有腎功能不全，改用低鉀、低磷膳食，必要時行能不全，改用低鉀、低磷膳食，必要時行血液透析。血液透析。 6.6.血糖異常血糖異常 : : 包括高血糖癥和低血糖癥。應包括高血糖癥和低血糖癥。應定期監測血糖、尿糖與酮

18、體，根據情況采定期監測血糖、尿糖與酮體，根據情況采取預防措施。取預防措施。 腸內營養病人的監護腸內營養病人的監護 主要包括主要包括：觀察生命體征，記錄出：觀察生命體征，記錄出入量。定時或定期測定尿糖、血糖、氮入量。定時或定期測定尿糖、血糖、氮平衡、電解質、血漿蛋白及體重。避免平衡、電解質、血漿蛋白及體重。避免營養液污染，配置好的營養液，以營養液污染，配置好的營養液，以500ml500ml的容器分裝，置于的容器分裝，置于40C40C冰箱內存放，當日冰箱內存放，當日用完。輸注時，應將營養液復溫到用完。輸注時，應將營養液復溫到37oC37oC左右，其濃度、容量及滴速，可逐漸增加左右，其濃度、容量及滴

19、速，可逐漸增加，并盡量采用連續滴注法。經鼻胃管灌，并盡量采用連續滴注法。經鼻胃管灌注，多采用半臥位，如發現有胃潴留，應注，多采用半臥位，如發現有胃潴留，應暫停灌注，防止嘔吐后導致誤吸和吸入性暫停灌注，防止嘔吐后導致誤吸和吸入性肺炎。觀察有無腹瀉、便秘、腹痛、腹肺炎。觀察有無腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，并找出原脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，并找出原因，予以解決。因，予以解決。結果：結果：患者營養狀況得到改善，結合實驗患者營養狀況得到改善，結合實驗室檢查結果評價其營養狀況符合手術指征室檢查結果評價其營養狀況符合手術指征。一問題三：術后禁食期間使用全胃腸問題三：術后禁食期間使用全胃

20、腸道道營營養養TPNTPN的營養支持：的營養支持：循證支持：循證支持： 1 1、營養液的安全配制：營養液應在層流、營養液的安全配制：營養液應在層流環境、按無菌操作技術配制；保證配制環境、按無菌操作技術配制；保證配制的營養液在的營養液在24h24h內輸完；輸注過程應保持內輸完；輸注過程應保持連續性，期間不宜中斷，以防污染；避連續性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養液長時間暴露于陽光和高溫下免因營養液長時間暴露于陽光和高溫下而導致變質。而導致變質。 2 2、合理安排輸液速度及輸液順序：根據、合理安排輸液速度及輸液順序：根據提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制輸液速

21、度，以免快速輸注時導致病人因輸液速度，以免快速輸注時導致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不適。感覺不適。一3 3、為適應人體代謝能力和使所輸入的營養物質被充分利用，應慢為適應人體代謝能力和使所輸入的營養物質被充分利用，應慢速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注營養液導致的體液不速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注營養液導致的體液不足，應先補充部分平衡鹽溶液后再輸注足，應先補充部分平衡鹽溶液后再輸注TNATNA液；已有電解質紊亂液；已有電解質紊亂者，先予以糾正，再輸注者，先予以糾正，再輸注TNATNA液。液。4 4、全胃腸營養病人的監測、全胃腸營養

22、病人的監測 靜脈營養前：檢查血常規、尿常規靜脈營養前：檢查血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、血糖及血脂等。輸注中：觀察生命體、血電解質、肝腎功能、血糖及血脂等。輸注中：觀察生命體征，尤其注意體溫的變化，以及早發現導管感染性并發癥；定時征，尤其注意體溫的變化，以及早發現導管感染性并發癥；定時或定期測定血電解質、肝腎功能、血糖、血氣分析、氮平衡、體或定期測定血電解質、肝腎功能、血糖、血氣分析、氮平衡、體重等；記錄出入量。重等；記錄出入量。一（二）應用證據及結果（二）應用證據及結果1 1、正確護理導管、正確護理導管 2 2、兩條通路同時輸注。、兩條通路同時輸注。 3 3、遵醫囑監測出入量、血糖及體

23、溫變化、遵醫囑監測出入量、血糖及體溫變化。 結果：結果： 1. 1.與營養支持相關的并發癥得到有效預防與營養支持相關的并發癥得到有效預防， 2. 2.病人體液得以維持平衡。病人體液得以維持平衡。問題四問題四: :術后腸蠕動恢復后的營養支持術后腸蠕動恢復后的營養支持（一）循證支持：（一）循證支持：1 1、術后飲食的恢復視手術和病人的具體情況而定，一般術后禁食、術后飲食的恢復視手術和病人的具體情況而定，一般術后禁食1-31-3天，待腸道功能恢復、肛門排氣后，開始進少量流質，逐步天，待腸道功能恢復、肛門排氣后，開始進少量流質，逐步遞增至全量流質，至遞增至全量流質，至5-65-6天進食半流質，天進食半

24、流質，7-97-9天可過渡到軟食，天可過渡到軟食，10-1210-12天開始普食。天開始普食。2 2、進食易消化之品，防止因飲食不潔導致食物中毒或細菌性腸炎、進食易消化之品，防止因飲食不潔導致食物中毒或細菌性腸炎等引起腹瀉。調節飲食結構，少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可等引起腹瀉。調節飲食結構，少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產生刺激性氣味或脹氣的食物，以免因頻繁產生刺激性氣味或脹氣的食物，以免因頻繁更換引流袋而更換引流袋而影響生影響生活。活。一護理護理 1.1.術前護理術前護理 完善術前檢查，準確評價重要臟器功能，尤其是肝臟功能。肝完善術前檢查，準確評價重要臟器功能，尤其是肝臟功能。肝硬化患者肝

25、功能少有完全正常者，多有肝臟合成功能或解毒功能的障礙，可硬化患者肝功能少有完全正常者，多有肝臟合成功能或解毒功能的障礙，可能有營養障礙，表現為低白蛋白血癥、低膽固醇血癥，高血氨等。針對這些能有營養障礙，表現為低白蛋白血癥、低膽固醇血癥，高血氨等。針對這些情況我們采用情況我們采用Child-PughChild-Pugh評分對患者肝功能進行分級，準確評價患者的肝臟評分對患者肝功能進行分級，準確評價患者的肝臟功能。同時，進行合理的圍術期營養支持，我們的營養支持原則是鼓勵腸內功能。同時，進行合理的圍術期營養支持，我們的營養支持原則是鼓勵腸內營養，以保護腸黏膜屏障，減少內毒素血癥的發生營養，以保護腸黏膜

26、屏障，減少內毒素血癥的發生; ;腸外營養采用以葡萄糖為腸外營養采用以葡萄糖為主，以脂肪乳為輔，同時兼顧氨基酸的原則。因為肝臟的脫氨基、轉氨基作主，以脂肪乳為輔，同時兼顧氨基酸的原則。因為肝臟的脫氨基、轉氨基作用減弱，可能引起血氨升高及支鏈氨基酸用減弱，可能引起血氨升高及支鏈氨基酸/ /芳香組氨基酸比例失調，故補充氨芳香組氨基酸比例失調，故補充氨基酸以支鏈氨基酸為主，平衡氨基酸為輔的原則基酸以支鏈氨基酸為主，平衡氨基酸為輔的原則22。2.術術后護理后護理 1.一般一般護理護理 術術后給予吸氧，后給予吸氧，34 L/min，48 h內臥床休息，給予床邊持續心內臥床休息，給予床邊持續心電監護，監測生

27、命體征及血氧飽和度，并做好詳細記錄。同時電監護，監測生命體征及血氧飽和度，并做好詳細記錄。同時注意切口敷料滲出情況。麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流注意切口敷料滲出情況。麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流和呼吸。禁食及臥床期間，加強口腔護理及基礎護理。和呼吸。禁食及臥床期間，加強口腔護理及基礎護理。 2. 術后患者的心理護理術后患者的心理護理 術后是患者心理問題較集中的階段，術后是患者心理問題較集中的階段，若術后護理不當，患者會產生憂郁、失助自憐的心理反應，使若術后護理不當，患者會產生憂郁、失助自憐的心理反應，使傷口愈合減慢，術后疼痛期延長等。對手術后患者除了更細致傷口愈合減慢，術后疼痛期延長等

28、。對手術后患者除了更細致的照料外，還應盡最大努力減輕患者的疼痛，這是對患者極大的照料外，還應盡最大努力減輕患者的疼痛，這是對患者極大的安慰。的安慰。 3. 疼痛的護理疼痛的護理 術后疼痛是困擾外科手術患者的一個突出問題術后疼痛是困擾外科手術患者的一個突出問題3。疼痛嚴重影響患者的情緒和休息，不利于患者的術后恢復。疼痛嚴重影響患者的情緒和休息，不利于患者的術后恢復。在護理上，我們力求給患者創造一個安靜舒適的休息環境，減在護理上，我們力求給患者創造一個安靜舒適的休息環境，減少各種不良刺激因素和心理壓力少各種不良刺激因素和心理壓力;教會患者咳嗽、咳痰時如何保教會患者咳嗽、咳痰時如何保護切口、減輕疼痛

29、護切口、減輕疼痛;術后術后48 h內應用鎮痛泵連續性輸入止痛藥物，內應用鎮痛泵連續性輸入止痛藥物，同時教會患者自行控制，即患者自控鎮痛同時教會患者自行控制，即患者自控鎮痛(PAC)。 4.引流引流管的護理管的護理 注意固定好各種引流管，保持各引流管通暢，注意觀察注意固定好各種引流管，保持各引流管通暢，注意觀察腹腔引流管引流液的量、色、性質和胃管內胃液的顏色，警惕腹腔內出血腹腔引流管引流液的量、色、性質和胃管內胃液的顏色，警惕腹腔內出血和消化道出血的發生，及時更換引流袋，并記錄各管的引流量。如腹腔引和消化道出血的發生，及時更換引流袋，并記錄各管的引流量。如腹腔引流液鮮紅，每小時超過流液鮮紅，每小

30、時超過100 ml，應及時通知醫生，根據醫生指示加用止血，應及時通知醫生，根據醫生指示加用止血藥物或準備行剖腹探查止血。本組患者中有藥物或準備行剖腹探查止血。本組患者中有4例術后出現腹腔內大出血，例術后出現腹腔內大出血，1例經給予止血藥物、輸血治療無效，緊急手術開腹止血，出血停止例經給予止血藥物、輸血治療無效，緊急手術開腹止血，出血停止;另另2例例患者保守治療后出血停止患者保守治療后出血停止;1例患者肝功能例患者肝功能C級，術中手術區廣泛滲血，術級，術中手術區廣泛滲血，術后引流管仍有大量出血，因彌漫性血管內凝血功能障礙死亡。本組患者出后引流管仍有大量出血，因彌漫性血管內凝血功能障礙死亡。本組患

31、者出現消化道再出血現消化道再出血5例，均經保守治療后出血停止。例，均經保守治療后出血停止。 5. 呼吸道和肺部的觀察和護理呼吸道和肺部的觀察和護理 鑒于絕大多數患者施行氣管內插管全麻鑒于絕大多數患者施行氣管內插管全麻,又加上上腹部手術創傷和切口引起的疼痛又加上上腹部手術創傷和切口引起的疼痛,常影響腹式呼吸或胸式呼吸幅常影響腹式呼吸或胸式呼吸幅度度,患者因疼痛不敢咳痰患者因疼痛不敢咳痰,影響呼吸道分泌物的排出影響呼吸道分泌物的排出,極易引起肺不張和肺部極易引起肺不張和肺部感染。我們指導患者做深呼吸感染。我們指導患者做深呼吸,協助翻身、拍背，協助翻身、拍背，1次次/2 h，并遵醫囑給予，并遵醫囑給

32、予超聲霧化吸入，超聲霧化吸入，4次次/d，以稀釋痰液，利于痰液排出。經上述處理后，本，以稀釋痰液，利于痰液排出。經上述處理后，本組組105例患者無肺部感染發生。例患者無肺部感染發生。6. 抗凝、溶栓治療的護理抗凝、溶栓治療的護理 多普勒超聲檢查發現門靜脈血栓形成的多普勒超聲檢查發現門靜脈血栓形成的患者，經門靜脈插管給予抗凝、溶栓治療患者，經門靜脈插管給予抗凝、溶栓治療4。在此過程中，應密切。在此過程中，應密切觀察患者的意識、生命體征，注意觀察皮膚黏膜有無瘀點瘀斑，警觀察患者的意識、生命體征，注意觀察皮膚黏膜有無瘀點瘀斑，警惕出血的發生惕出血的發生;同時，注意微量泵的正確使用，保證溶栓抗凝藥物的

33、同時，注意微量泵的正確使用，保證溶栓抗凝藥物的準確應用準確應用;再者，注意血小板、凝血功能的監測再者，注意血小板、凝血功能的監測;一般術后一般術后3天，血小天，血小板即升高，術后板即升高，術后1821天，血小板可能升高至最高水平天，血小板可能升高至最高水平;應注意早期應注意早期停用止血藥物，改為應用抗凝、祛聚藥物，如低分子右旋糖酐、腸停用止血藥物，改為應用抗凝、祛聚藥物，如低分子右旋糖酐、腸溶阿司匹林、潘生丁等藥物。本組患者發生門靜脈血栓形成溶阿司匹林、潘生丁等藥物。本組患者發生門靜脈血栓形成26例，例，經抗凝、溶栓治療后經抗凝、溶栓治療后12例患者住院期間，門靜脈血栓溶解例患者住院期間，門靜

34、脈血栓溶解;出院后繼出院后繼續抗凝治療者續抗凝治療者6例患者門靜脈血栓溶解。例患者門靜脈血栓溶解。 7.胰瘺胰瘺的護理的護理 黏連嚴重、胰位深入脾門、操作粗暴是術中損傷胰黏連嚴重、胰位深入脾門、操作粗暴是術中損傷胰尾、術后發生胰瘺的原因。術后早期應定期檢查腹水淀粉酶，如淀尾、術后發生胰瘺的原因。術后早期應定期檢查腹水淀粉酶，如淀粉酶超過粉酶超過500 u/L，應給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等治療，應給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等治療，同時保證引流管的通暢，并給予營養支持和抗生素預防胰腺感染。同時保證引流管的通暢，并給予營養支持和抗生素預防胰腺感染。本組患者出現本組患者出現3例胰瘺，例胰

35、瘺，1例合并腹腔感染，培養為糞腸球菌，經給例合并腹腔感染，培養為糞腸球菌，經給予上述治療及萬古霉素抗感染后均痊愈。予上述治療及萬古霉素抗感染后均痊愈。8.脾切除術脾切除術后發熱的護理后發熱的護理 脾切除術后發熱常見，首先應考慮是否存在感染，脾切除術后發熱常見，首先應考慮是否存在感染，如血常規提示白細胞不高、且無肺部感染、腹部感染的體征，一般考慮為如血常規提示白細胞不高、且無肺部感染、腹部感染的體征，一般考慮為無菌性血栓性靜脈炎引起的脾熱無菌性血栓性靜脈炎引起的脾熱5，給予物理降溫或藥物降溫即可，一般，給予物理降溫或藥物降溫即可，一般2周內可自行將至正常。周內可自行將至正常。 9. 胃動力障礙的護理胃動力障礙的護理 斷流術要求徹底斷流，以免遺漏高位食管支和異位的斷流術要求徹底斷流，以免遺漏高位食管支和異位的高位食管支，以預防再出血的發生，因此要切斷迷走神經，這是斷流術后高位食管支，以預防再出血的發生，因此要切斷迷走神經，這是斷流術后發生胃