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文檔簡介

1、附件5幼兒返園前家里常住人口生活軌跡記錄表 （請幼兒家長每日自行記錄， 因填報不實導致的一切后果由本人承擔）姓名： 班級： 聯系人手機號（父母手機） ： . .填表人必須保證以下所填信息的真實性 ，如有數據填報不實 ， 由此產生的一切后果由填表人承擔 。日期與幼兒關系姓名14天內是否在中高風險地區旅居 （是 /否）14天內是否接觸外市外省返葫人員（是/否）14天內是否接觸確診病例 （是 /否）14天內是否接觸確診病例密接（是/否）今日是否是健康監測日（指集中隔離返回人員 7天監測）（是、否） 具體活動或生活地點（XX省XX市XX區（縣）14天內是否離開居住地 （是 /否）今日具體外出地點（離開

2、市內或者出市出省都要填）（未外出不填）外出是否佩戴口罩（未外出，請填“否”）今日外出交通工具（未離開居住地不填）今日是否有不適癥狀（如發熱、咳嗽、乏力等，若無不適，請填“否”）幼兒返園前家里常住人口生活軌跡記錄表 （請幼兒家長每日自行記錄， 因填報不實導致的一切后果由本人承擔）姓名： 班級： 聯系人手機號（父母手機） ： . .填表人必須保證以下所填信息的真實性 ，如有數據填報不實 ， 由此產生的一切后果由填表人承擔 。若有不適，目前采取何種措施（如入院觀察、集中觀察、居家觀察等，若無不適，請填“否”）今日體溫（如：36.5）情況說明幼兒返園前家里常住人口生活軌跡記錄表 （請幼兒家長每日自行記錄， 因填報不實導致的一切后果由本人承擔）姓名： 班級： 聯系人手機號（父母手機） ： . .填表人必須保證以下所填信息

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