1、急診外科急診外科 閆昌葆急性胸痛診治流程急性胸痛診治流程病例分析病例分析 患者馬某某，男性，49歲，主因“突發胸痛4小時”由120送入急診搶救室。 急性冠脈綜合癥急性肺栓塞張力性氣胸主動脈夾層病例分析病例分析病例分析病例分析胸片血常規血氣分析心梗三項D-Dimer生化病例分析病例分析 補充病史 現病史 患者于4小時前干活時出現突發胸痛，位于胸骨下段右側，范圍約拳頭大小，呈刀刀割樣割樣痛，向腰背部放射，伴胸悶、出汗，無惡心、無嘔吐，無咳嗽、咳痰、咳血，無咳嗽、咳痰、咳血，無喘憋，無喘憋，能平臥，癥狀持續無緩解 。病例分析病例分析 補充病史既往史 高血壓病高血壓病病史2年，最高血壓200/100m

2、mHg，未規律用藥，血壓控制不血壓控制不佳佳，否認糖尿病，心臟病病史。否認肝炎、結核病史，否認外傷史，否認藥物過敏史。吸煙史20余年，每日20支，偶飲酒，量不多。 病例分析病例分析 補充病史查體 體溫35.6攝氏度，脈搏74次/分，呼吸18次/分,血壓右血壓右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平臥位，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾未及，雙下肢無水雙下肢無水腫腫。 病例分析病例分析CTA血管科CT室專人護送穩定生命體征收入ICU或血管科急性胸痛急性胸痛-急診醫師的挑戰急診醫師的挑戰引言引

3、言急診科是各種危重急癥的集散地，胸痛是最具有挑戰性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，包括了最多威脅生命的危急重癥。沒能在第一時間認識到具有潛在威脅的疾病可能導致嚴重后果包括死亡。 對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準確的評估，并作出及時正確的處理。首先識別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。 在臨床中，突發急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！ 對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應積極尋找引起癥狀的其他病因，避免造成病

4、人的誤診及漏診。 高危急性胸痛患者就醫等時太長 低危胸痛患者入院治療太多、花費高 各種胸痛治療差異大 胸痛規范診治的平臺少目前胸痛診治中存在的主要問題目前胸痛診治中存在的主要問題安全、有效、經濟的診治流程勢在必行 A 篩選可能危及生命的高?；颊?B 剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡海?降低醫療費用 急性胸痛診治基本思路急性胸痛診治基本思路急性胸痛處理原則1.快速識別高?；颊?.迅速進入快速救治綠色通道3.剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者4.對不能明確診斷的病人應常規留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發生嚴重危及生命的事件5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛診療流程急性胸痛處理原則急性胸痛處理原

5、則急性胸痛診治流程急性胸痛診治流程急性胸痛的診治流程對于患者救治來說至關重要急性胸痛患者就診的5道關口 1.胸痛患者：患者就醫的意識；有胸痛上醫院；認識誤區 2.社區全科醫生：分流胸痛患者；了解當地醫 療技術；節省轉運時間；院前溶栓； 3.調度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問題 調度救援系統 必要時予救治措施的指導 4.救護車：院前監測急救與轉送 5.醫院急診室或胸痛中心構建胸痛診治網絡系統構建胸痛診治網絡系統急性胸痛診治思路急性胸痛診治思路 盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危高危到低危； 高危者生命體征不穩，穩定生命體征放在首位，先救命，后診病先救命，后診??；立即吸氧、

6、心電監護、生命體征監測、開放靜脈通道；動態的嚴密觀察病情變化； 對生命體征穩定的，首先獲取病史和體征； 進行有針對性的輔助檢查急性胸痛診治思路急性胸痛診治思路 建立重點排除疾病組 逐個排除，必要時增加特殊檢查 思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時請相關科室會診 診斷不清時一定要寫待查，并留觀6小時 慎用強鎮靜劑、鎮痛劑 高?；颊咝枰虏∥?，作好解釋溝通工作高?；颊咝枰虏∥＃骱媒忉寽贤üぷ骷毙孕赝吹牟∫蚣毙孕赝吹牟∫蚱つw帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管

7、病變膽道系統疾病神經官能癥淺深20急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩定心絞痛（不穩定心絞痛（UA） 急性急性ST段抬高的心梗段抬高的心梗（STEMI） 非非ST段抬高的心梗段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞肺栓塞(PE)急性主動脈夾層（急性主動脈夾層（AAD）張力性氣胸張力性氣胸危及生命的胸痛危及生命的胸痛其他常見胸痛其他常見胸痛胸膜炎-疼痛與呼吸有關，近期上感病史肋軟骨炎-肋軟骨處明顯壓痛胃食道反流-胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來或腹部用力時加重膽囊炎-右上腹壓痛，墨菲氏征陽性結合B超帶狀皰疹-早期局部出現瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛精神障礙，驚恐發作-既往多次發作，發作突然，意識清晰，歷

8、時短暫，一般520min(10min內達到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解急性胸痛病情評估急性胸痛病情評估1.1.首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病疾?。? 1）突發暈厥或呼吸困難）突發暈厥或呼吸困難（2 2）血壓）血壓90/60 mmHg90/60 mmHg（3 3）心率）心率100100次次/min or /min or 6060次次/min /min （4 4）雙肺啰音）雙肺啰音2.2.立即建立靜脈通路、心電血壓監測、吸氧，立即建立靜脈通路、心電血壓監測、吸氧，穩定生命體征，心肺復蘇。穩定生命體征，心肺復蘇。胸痛病人的處理流程3. 3. 詢問病

9、史，查體，迅速做好相應檢查。詢問病史，查體，迅速做好相應檢查。(1)(1) 10min內內完成第一份ECG，首先除外心源性，首先除外心源性(2)體查（重點查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）(3)了解相關病史（此次胸痛發作時間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）(4)盡快完善血常規、心肌標志物（TNT、TNI、心肌酶譜）、生化、血氣、床旁胸片和床旁超聲檢查1.起病緩急，過去有無類似的胸痛出現2.有無外傷，誘發、加重及緩解的因素3.胸痛的部位、性質4.伴隨癥狀：發熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、進行性消瘦等1.生命體征：雙上肢血壓雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率

10、2.皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3.頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置4.胸廓：單側隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5.肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6.心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7.腹部：壓痛(劍突下 膽囊區)8.下肢：單側腫脹q血、尿常規qCK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimerq其他：血氣分析、生化等 最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明確診斷的檢查 最便捷的檢查 如何檢查對病人最安全 生命體征的檢測是最基本的決定檢查的順序時要考慮決定檢查的順序時要考慮生命體征生命體征胸片，血常規、胸片，血常規、生化、血氣分析生化、血氣分析、D-二聚體檢測二聚體檢測提示提示PE，進入，進入PE流

11、程流程提示提示AD，進入，進入AD流程流程疼痛與呼吸有關，近期上感病史-胸膜炎*肋軟骨處明顯壓痛-肋軟骨炎胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來或腹部用力時加重-胃食道反流，右上腹壓痛，墨菲氏征陽性結合B超-膽囊炎既往多次發作，發作突然，意識清晰，歷時短暫，一般520min(10min內達到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解-精神障礙，驚恐發作早期局部出現瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛-帶狀皰疹留觀至少留觀至少6小小時，對癥處理，時，對癥處理，必要時復查相必要時復查相關檢查關檢查 胸痛胸痛120或者自行來院就地搶救，就地搶救，心電圖等心電圖等簡便易行檢查簡便易行檢查不平穩不平穩聯系聯系eicu或或icu10min內完成首份心電圖內完成首份心電圖 較平穩較平穩提示提示ACS，進，進入入ACS流程流程心電圖表現，心肌酶心電圖表現，心肌酶癥狀體征癥狀體征 排除排除ACS 提示氣胸，進提示氣胸，進入氣胸流程入氣胸流程癥狀體征癥狀體征 胸片胸片 D-dimmer異常升高異常升高排除氣胸排除氣胸下肢腫脹下肢腫脹/外外傷手術史傷手術史/腫腫瘤史等瘤史等 血氣異常血氣異常高血壓高