1、第三周期現(xiàn)場評審的新方法與理念 演講人：陳平幼演講人：陳平幼 本周期評審借鑒了美國JCI認證理念和方法，以病人的視角和評審專家的眼光，采用現(xiàn)場追蹤的方法，來考評整個醫(yī)院。 評審標準的新理念：體現(xiàn)以病人為中心 全面關(guān)注：質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績效 評審標準描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？評審標準描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？。不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理。不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理。體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。持續(xù)改進理念深入人心（。持續(xù)改進理念深入人心（PDCA循環(huán)）循環(huán)）。系統(tǒng)化管理（垂直加水平管理）。系統(tǒng)化管理（垂直加水平管理）。基

2、于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺建設(shè)）?；谛畔⒒臄?shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺建設(shè)）。多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等）。多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等）。符合二級醫(yī)院承擔(dān)的功能任務(wù)。符合二級醫(yī)院承擔(dān)的功能任務(wù)新標準的特點與理念促進規(guī)范化系統(tǒng)管理的新方法新理念評審標準條款結(jié)果判定與評審標準條款結(jié)果判定與PDCA管理有效對接管理有效對接 ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進成效有監(jiān)管分析有實施有執(zhí)行有計劃有制度PDCAPDCPD有P或無P 什么是持續(xù)性改進階段階段步驟步驟主要辦法主要辦法P1.分析現(xiàn)狀 找出問題排列圖 直方圖 控制圖2.分析各

3、種影響因素或原因因果圖3.找出主要影響因素排列圖 相關(guān)圖4.針對主要原因 制定措施計劃回答“5W1H” 為什么制定該措施（why）？ 達到什么目標（what）？ 在何處執(zhí)行（where）？ 有誰負責(zé)完成（who）？ 什么時間完成（when）？ 如何完成（how）？D5.執(zhí)行、實施計劃C6.檢查計劃執(zhí)行結(jié)果排列圖 直方圖 控制圖A7.總結(jié)成功經(jīng)驗、制定相應(yīng)標準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其他有關(guān)規(guī)章制度8.把未解決或新出的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)現(xiàn)場評判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B再考慮A。2、自評A的條款必查。3、涉及核心條款必查。4、涉及安全條款必查。5、根據(jù)病案首頁報告；找

4、出聚焦點。如圍手術(shù)期死亡率死亡、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當天再入院等；判斷是個案還是系統(tǒng)問題？6、以案例或事件為線索的現(xiàn)場個案追蹤與系統(tǒng)追蹤。7、全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)備、環(huán)境。8、問題客觀存在；能否找準是關(guān)鍵。9、注意收集典型案例。10、定性定量定性定量相結(jié)合全面分析，力爭結(jié)論公正客觀說服力強?，F(xiàn)場全面關(guān)注現(xiàn)場全面關(guān)注人、（資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力）機、（論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）料、（供應(yīng)商資質(zhì)、經(jīng)營范圍、產(chǎn)品合格證書、效期、入庫、出庫手續(xù)、流程管理）法、（管理的制度、崗位職責(zé)、可操作性、更新、完善、知曉工作記錄）環(huán)、（設(shè)施

5、布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）幾點說明 以患者的感受，專業(yè)眼光進行檢查。 沒有固定單一對象 避免逐條對于“是或否”。 從個案追蹤發(fā)現(xiàn)問題進行系統(tǒng)追蹤（追蹤方法學(xué)） 尋找制度執(zhí)行過程中的缺陷（針對培訓(xùn)、監(jiān)管）找出系統(tǒng)問題（非個人問題） 問題要抓準 覆蓋面要廣 要多層面 多科室 多角度 從落實效果查起，反過來追蹤。 除了法律、法規(guī)、條例、行政主管部門規(guī)定外，主要看你是否依從醫(yī)院規(guī)定，哪怕是規(guī)定不完善。 評審的方法和理念發(fā)生變化，檢評審的方法和理念發(fā)生變化，檢查的方式也發(fā)生了根本性的改變查的方式也發(fā)生了根本性的改變 前兩個周期評審是省級標準，現(xiàn)在是國家標準。 新標準更新了

6、評審理念：1、樹立就醫(yī)體驗的理念。本輪評審堅持以病人為中心，以病人獲得的醫(yī)療服務(wù)體驗為觀測點，實施系統(tǒng)追蹤檢查和醫(yī)院整體評價。2、樹立系統(tǒng)管理的理念。本輪評審部不再是以標準逐條逐款對照資料在辦公室檢查。而是通過對條款評價，反應(yīng)醫(yī)院以病人為中心、以內(nèi)涵建設(shè)為導(dǎo)向、以質(zhì)量安全管理為目標的系統(tǒng)性、全面性評價。把醫(yī)院各科室每個崗位的服務(wù)有機地貫穿在一起，作為一個整體，從個案到系統(tǒng)，來評價醫(yī)務(wù)人員是否能為病人提供安全、有效、便捷、滿意的醫(yī)療服務(wù)。3、樹立持續(xù)改進的理念。本周期評審與上兩個周期有明顯的不同，比如不是分數(shù)達標、而是應(yīng)用A、B、C、D、E來表達評價結(jié)果。 運用現(xiàn)代方法，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理。本周期

7、評審關(guān)注的五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)首當其沖的就是管理，也是今后加強醫(yī)院監(jiān)管的重要內(nèi)容。一一、本周期評審引入了大量的現(xiàn)代化的科學(xué)管理方法，學(xué)會掌握在實際工作中運用這些管理方法，能夠使醫(yī)院管理水平大幅提高。如： A、 PDCA循環(huán)，按照計劃、執(zhí)行、檢查、提高的程序不斷循環(huán)，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進，達到A標準的條款屬必查項目，而且必須要做PDCA案例； B、追蹤方法學(xué)通過個案問題的追蹤，查找出系統(tǒng)問題，從而判斷在管理制度和體系上是否存在缺陷與漏洞，是否需要進行改進和完善。評審檢查中有一個質(zhì)量追蹤會環(huán)節(jié)。目的目的：1）了解職能部門日常監(jiān)督、數(shù)據(jù)的獲取能力、應(yīng)用管理工具的能力。2）了解委員對各自職責(zé)的熟悉程

8、度、解決問題的能力和運行方式。3）指導(dǎo)各委員如何發(fā)揮作用，如何科學(xué)、有效地開展日常監(jiān)管工作。 方法方法 評審組 通過前兩天評審發(fā)現(xiàn)的問題（一定涉及多部門） 確定一個議題 告知醫(yī)院（第二天中或下午） 質(zhì)量追蹤會第三天下午進行，通常一小時左右?？捎舍t(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護理院感組分別進行，也可以三個組統(tǒng)一進行。 醫(yī)院方面 根據(jù)議題，醫(yī)院相關(guān)職能部門收集該議題的相關(guān)數(shù)據(jù)，并進行原因分析，由職能部門報告人做好準備。 醫(yī)院方面會議召開 主持人：某委員會主任（院長或分管院長） 說明會議主題是、 參加人員：質(zhì)管部、醫(yī)務(wù)部、相關(guān)人員參加 會議內(nèi)容：1、分管院長對質(zhì)量追蹤會進行簡單說明；2、相應(yīng)的職能部門報告人（

9、質(zhì)管辦）匯報該議題有關(guān)的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)和調(diào)查結(jié)果、查擺問題、原因分析及整改措施及辦法；3、相關(guān)部門及科室圍繞該議題存在問題進行討論，分析原因，提出具體的整改措施；4、主持人（分管院長）進行總結(jié)。 （參會人員發(fā)言時自我介紹） （運用簡單管理工具） 評審組點評 對醫(yī)院提出相關(guān)問題分析過程是否規(guī)范 針對問題提出相關(guān)意見和建議 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的亮點 指導(dǎo)醫(yī)院理解和掌握PDCA原理在實際管理中運用C、魚骨圖、柏拉圖、直方圖、冰山圖等眾多統(tǒng)計分析工作，是實現(xiàn)PDCA質(zhì)量管理的輔助工具，能夠清晰直觀統(tǒng)計分析出產(chǎn)生問題的原因、方法、關(guān)聯(lián)度、改進方法等內(nèi)容。要在正確理解這些工具的用途基礎(chǔ)上，熟練掌握、靈活使用，才

10、能夠進一步提升醫(yī)院管理的內(nèi)涵。二、注重強化協(xié)調(diào)機制。醫(yī)院評審是一個系統(tǒng)工程，涵蓋了醫(yī)院的臨床、醫(yī)技、后勤、行政等方方面面，涉及到醫(yī)、護、藥、技、和行政、工勤等全體人員，評審分組檢查界限是模糊的，是可以交差進行檢查的，所以強化部門科室之間的協(xié)調(diào)配合，各盡其責(zé)、相互協(xié)作，形成溝通有效、協(xié)調(diào)有力、運轉(zhuǎn)有序的良性互動局面非常重要.三、注重信息系統(tǒng)建設(shè)。隨著現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展壯大和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的升級進步，傳統(tǒng)的以人管理、以經(jīng)驗管理的模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求，在本周期評審標準中單獨設(shè)立一章（第七章）運用信息系統(tǒng)對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本周期評審唯一對硬件設(shè)施要求的就是

11、信息系統(tǒng)的建設(shè)。而在前6章的583款標準中，大多數(shù)都涉及信息化管理，要達到條款中A標準，必須依靠信息化作支撐。 檢查時間為3天半，最后半天為反饋。 3個整天都在下面檢查。 以往80%-90%的時間是在辦公室對照標準查資料，評審標準要求的資料，只要有就給分，至于是否那標準要求做了，很少去追蹤檢查。 本周期評審80%-90%的時間是在實地檢查，主要通過現(xiàn)場看、問、訪談等方式進行，看你們是怎么做的？是不是按照評審標準的要求做的？然后倒查醫(yī)院是否制定了相關(guān)的制度、規(guī)范和流程。 從落實效果查起，反過來進行追蹤，如急診科急救設(shè)備不夠用了該怎么辦？現(xiàn)場詢問和追蹤檢查，即便是經(jīng)驗豐富的醫(yī)院管理者面對本周期評審

12、普遍感嘆： 評審標準何其高； 評審方法何其嚴； 創(chuàng)建項目何其多； 迎評整改何其難； 但是再難也必須做，現(xiàn)在等級醫(yī)院評審是強制性的，不申報就取消醫(yī)院的等級資格，現(xiàn)在是四年一個評審周期，到期不申報評審原有的等級就自動作廢。 現(xiàn)在省衛(wèi)計委明確規(guī)定二類診療技術(shù)必須經(jīng)省衛(wèi)計委審批授權(quán)后才能開展，未經(jīng)授權(quán)就屬于超范圍行醫(yī)，法無授權(quán)不可為，像髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、肝葉切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、輸尿管鏡技術(shù)都屬于二類診療技術(shù)。 以后醫(yī)院實行分級管理，什么級別醫(yī)院開展哪些診療技術(shù)都會作出明確規(guī)定，如果沒能通過二級醫(yī)院評審，就不能開展此類診療技術(shù)。 醫(yī)院的收入來源都沒有了，還談什么發(fā)展，所以能不能通過二級醫(yī)院評審，關(guān)系到

13、醫(yī)院的存亡和發(fā)展，關(guān)系到每個職工的切身利益，必須全力以赴的認真對待。 全員發(fā)動是基礎(chǔ)A全面落實是關(guān)鍵B質(zhì)量安全是核心 C持續(xù)改進是目標D如何做？全員發(fā)動A全面落實B質(zhì)量安全C持續(xù)改進D迎接醫(yī)院評審的主要措施 現(xiàn)場評審涉及醫(yī)院各個方面，包括保潔員、庫房管理員等，如二附醫(yī)院六步洗手法考的是保潔員，醫(yī)療垃圾廢物處理問的是設(shè)備維修工，心肺復(fù)蘇考的是放射科。 如果沒有全員發(fā)動、全面落實，醫(yī)院評審是不會有效果的，本周期評審十分注重知曉度與執(zhí)行力，全員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容非常多，如消防知識、滅火器的使用等。如何做到全員發(fā)動？ 第一，這是一把手的工程，主要領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，領(lǐng)導(dǎo)班子意見要統(tǒng)一； 第二，轉(zhuǎn)變觀念，提高認

14、識是先導(dǎo)工程，醫(yī)院從上到下都要從醫(yī)院發(fā)展的高度來認識醫(yī)院評審工作，了解和把握評審標準，認真落實評審標準； 第三，科室主任、護士長認識到位，真正動起來是關(guān)鍵； 第四，樹立“大培訓(xùn)”的理念，開展全員培訓(xùn)；遵循“科室培訓(xùn)為主，全院培訓(xùn)為輔”的原則；通過不斷的培訓(xùn)，提高員工的認識，使每個員工知道自己該做什么？該如何去做？培訓(xùn)到位了，評審就成功了一半。 第一，明確責(zé)任A第二，反復(fù)自查B第三，定期調(diào)度C如何做到全面落實等級醫(yī)院復(fù)評辦公室醫(yī)技組管理組臨床組院感組護理組信息組明確責(zé)任明確責(zé)任實行目標管理責(zé)任制，院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門點對點對接業(yè)務(wù)科室展開迎評工作實行目標管理責(zé)任制，院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門點對點對接業(yè)務(wù)科室

15、展開迎評工作明確責(zé)任明確責(zé)任 對評審標準實施細則進行責(zé)任分解，印發(fā)評審標準實施細則任務(wù)清單，明確責(zé)任科室，執(zhí)行科室，協(xié)助科室，責(zé)任人等。評審標準實施細則任務(wù)清單評審標準實施細則任務(wù)清單創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)清單（五）評審標準實施細則評審標準實施細則責(zé)任科室責(zé)任科室 執(zhí)行科室執(zhí)行科室 相關(guān)科室相關(guān)科室 責(zé)任人責(zé)任人第四章 第十五節(jié)臨床檢驗管理與持續(xù)性改進 檢驗科 檢驗科護理部（標本采集、運輸與交接）后勤（消防）院感（消毒、廢棄物、職業(yè)暴露）第一責(zé)任人 朱麗相關(guān)責(zé)任人鄭桂蓮、王國卿、劉翠香第四章 第十六節(jié)病理管理與持續(xù)性改進 病理科 病理科臨床科室（標本采集與交接） 黃燦第四章 第十七節(jié)醫(yī)學(xué)影像管理

16、與持續(xù)性改進放射科（CT室、X光室）放射科（CT室、X光室）臨床科室（疑難病例分析與反饋）鄭欣、邵建文反復(fù)自查 自查組織：我院主要由各分管領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)相關(guān)審員，對本組負責(zé)的評審細則條款逐條逐款進行自查。 自查內(nèi)容：（1）開始自查可以只查C級標準的達標情況，把C級標準做扎實后再查B級、A級標準，逐步推進；（2）全面自查和專項檢查（如核心條款專項檢查、單病種追蹤檢查，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查等） 自查的頻次：自查應(yīng)該反復(fù)進行，貫穿于整個評審過程。 自查的方法：一是采取按照條款逐條逐項進行檢查，二是應(yīng)用追蹤方法學(xué)開展單病種檢查和系統(tǒng)追蹤。 自查的保障措施：（1）強有力的領(lǐng)導(dǎo)；（2）明確的責(zé)任分解；（3）有能力的內(nèi)審員隊伍；（4）有力度的獎懲措施。定期調(diào)度 為了掌控和調(diào)度醫(yī)院評審工作，應(yīng)制定評審工作調(diào)度會制度和點評會制度。 每月召開一次調(diào)度會。參加會議的有各分管領(lǐng)導(dǎo)、負責(zé)評審細則條款的部門或科室主任、評審辦工作人員。總結(jié)、分析、部署醫(yī)院評審工作。 每周召開一次點評會。在每周的周例會上進行評審工作點評。主要點評本周醫(yī)療、護理、院感、藥事、質(zhì)管等方面的評審工作。 這兩