1、神經外科神經外科 Lynn Hadaway A-C-LA-C-L導管維護程序系列課程的創始者及提倡者。導管維護程序系列課程的創始者及提倡者。林恩林恩. .哈達維在靜療護理和成人繼續教育領域有著哈達維在靜療護理和成人繼續教育領域有著3030多年的豐富經驗。具有靜療護士證書多年的豐富經驗。具有靜療護士證書協會頒發的協會頒發的靜療護士證書靜療護士證書和美國護理協會頒發的和美國護理協會頒發的專業護理指導教育證書專業護理指導教育證書。她曾就職于美國血管通路協會，先后擔任輪值總監和主席；后又兩次就任美國靜療護士她曾就職于美國血管通路協會，先后擔任輪值總監和主席；后又兩次就任美國靜療護士協會東南部的主席，目

2、前為美國協會東南部的主席，目前為美國INSINS學會高級顧問及學會高級顧問及美國美國INSINS輸液治療護理實踐標準輸液治療護理實踐標準等教材的編委。等教材的編委。常見靜脈輸液工具的種類常見靜脈輸液工具的種類導管的分類導管的分類 以導管以導管尖端尖端是否達到是否達到腔靜脈腔靜脈為標準為標準 1 1外周靜脈導管外周靜脈導管v外周留置針（外周留置針（7.5cm,7.5cm,包括開放式、密閉式、防針刺傷）包括開放式、密閉式、防針刺傷）v中等長度導管（中等長度導管（7.5-20cm7.5-20cm） 2 2中心靜脈導管中心靜脈導管v中心靜脈導管（非隧道式中心靜脈導管、中心靜脈導管（非隧道式中心靜脈導管

3、、CVCCVC）v外周中心靜脈導管（外周中心靜脈導管（PICCPICC）v隧道式中心靜脈導管（隧道式中心靜脈導管（TCVCTCVC）v植入式靜脈輸液港（植入式靜脈輸液港（PORTPORT）主要血管的血液流速主要血管的血液流速美國美國INSINS護理標準規定：護理標準規定： 外周靜脈留置針留置為外周靜脈留置針留置為48-9648-96小時小時 中等長度導管中等長度導管 7-49d7-49d 中心靜脈導管中心靜脈導管 7-49d7-49d 外周中心靜脈導管外周中心靜脈導管4 4周周-1-1年年 留置時間越長發生感染率越高留置時間越長發生感染率越高 留置時間留置時間導管選擇及維護不當所造成的導管選擇

4、及維護不當所造成的 危害是巨大危害是巨大的的新生兒使用鈣劑后滲出新生兒使用鈣劑后滲出外周靜脈輸營養液外滲引起組織壞死外周靜脈輸營養液外滲引起組織壞死藥物外滲藥物外滲 應用應用A-C-LA-C-L導管維護最佳實踐標準導管維護最佳實踐標準 是減少輸液相關并發癥的解決方案是減少輸液相關并發癥的解決方案通過回血判斷導管通暢是必須的通過回血判斷導管通暢是必須的! !v所有的導管在輸液前都會有一些回血所有的導管在輸液前都會有一些回血v無回血意味著導管功能下降無回血意味著導管功能下降v與導管留置的過程和部位等因素相關與導管留置的過程和部位等因素相關導管腔內堵塞原因導管腔內堵塞原因n血栓性n藥物沉淀n 機械性

5、藥物沉淀因素藥物沉淀因素v兩種或多種不相容藥物兩種或多種不相容藥物/ /液體液體nPH值變化v管內沉淀形成管內沉淀形成v脂肪乳沉積脂肪乳沉積機械性原因機械性原因v外周外周/ /中長導管中長導管n導管打折n靜脈瓣 n靜脈痙攣n輸入較冷液體(輸血)n輸液袋滴空后出現壓力的變化機械性原因機械性原因v導管固定差導管固定差n導管移位n導管尖端位置改變w INSINS標準第標準第5656條條n給藥和輸液前，如果遇到阻力或者抽吸無回血，護士應進一步確認導管的通暢性。不應強行沖洗導管n給藥和輸液前，護士應抽回血以確認導管是否通暢關于抽取回血關于抽取回血沖封管是非常重要的內容沖封管是非常重要的內容v沖管的定義沖

6、管的定義：用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入：用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管血管，避免刺激局部血管, ,并減少藥物之間的配伍并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于禁忌，應用于 兩種不相容的藥物之間，或封管之前兩種不相容的藥物之間，或封管之前v封管的定義封管的定義：保持暢通的靜脈輸液通路，通常應用保持暢通的靜脈輸液通路，通常應用稀釋肝素液，用于稀釋肝素液，用于輸液完畢或兩次間隔輸液之間輸液完畢或兩次間隔輸液之間沖管與封管的正確步驟沖管與封管的正確步驟SAS SAS SASHSASH S S 生理鹽水生理鹽水 S S 生理鹽水生理鹽水A A 給藥給藥 A A 給藥給藥S S 生理鹽

7、水生理鹽水 S S 生理鹽水生理鹽水 H H 稀釋肝素液稀釋肝素液 導管沖管的目的導管沖管的目的v美國美國INSINS指南指南n維持通暢n避免藥物間反應n很多藥物間都有配伍禁忌n藥物沉淀在導管內形成堵塞沒有足夠沖管會造成：沒有足夠沖管會造成：v并發癥并發癥n管腔阻塞n血液凝結n藥物沉積 沖管方法沖管方法采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導管內采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導管內形成小旋渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留藥形成小旋渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。液沖洗干凈。不間斷的沖洗方法不間斷的沖洗方法 脈沖式的沖洗方法脈沖式的沖洗方法脈沖與直沖比較脈沖與直

8、沖比較三向瓣膜閥三向瓣膜閥脈沖脈沖：產：產生正、負生正、負壓形成渦壓形成渦流，可有流，可有力地將粘力地將粘在導管壁在導管壁上的內容上的內容物沖洗干物沖洗干凈凈三向瓣膜閥三向瓣膜閥直推直推：水注：水注只能在導管只能在導管中心流動，中心流動，無法沖洗導無法沖洗導管壁，容易管壁，容易造成導管腔造成導管腔狹窄而堵塞狹窄而堵塞導管導管INSINS標準第標準第5656條條n沖洗液的最少量應為導管和附加裝置容量的2倍n護士應具備有關藥物和/或液體不相容性的知識n脈沖式的沖管手法n注射器規格與廠家一致n使用一次性沖管裝置預充式導管清洗器預充式導管清洗器v無針注射器的使用不當無針注射器的使用不當v沖管技術不當沖

9、管技術不當v胸腔壓力增加胸腔壓力增加v肌肉收縮肌肉收縮v輸液袋內液體滴空導致的壓力變化輸液袋內液體滴空導致的壓力變化封管方法正壓封管方法正壓v 邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭的針頭封管方法封管方法小技巧小技巧v 推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml 時夾輸液夾：時夾輸液夾：一手持小夾一手持小夾子，一手快速將延長管子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部推至輸液夾底部 。常用的封管液常用的封管液v等滲鹽水等滲鹽水 用量用量5-10ml5-10ml，6-86-8小時沖管一次小時沖管一次v稀釋肝素溶液稀釋肝素溶液 每毫升含肝

10、素每毫升含肝素10-10010-100單位，用量單位，用量2-5ml2-5ml。抗凝。抗凝作用持續作用持續1212小時以上小時以上沖、封管護理步驟沖、封管護理步驟敷料選擇敷料選擇v 穿刺點應覆蓋無菌紗布或透明、透氣的貼膜穿刺點應覆蓋無菌紗布或透明、透氣的貼膜 A A v 隧道式隧道式CVCCVC穿刺點愈合良好時可不覆蓋敷料穿刺點愈合良好時可不覆蓋敷料 B B v 如患者存在出汗、穿刺點出血或者滲出等情況，應該使用如患者存在出汗、穿刺點出血或者滲出等情況，應該使用無菌紗布覆蓋，避免使用貼膜無菌紗布覆蓋，避免使用貼膜 B Bv 敷料出現潮濕、松動或者沾污時應該更換。敷料出現潮濕、松動或者沾污時應該

11、更換。 A A敷料更換敷料更換v 透明的半透膜敷料至少每透明的半透膜敷料至少每7 7天更換一次，更換頻率應根據敷天更換一次，更換頻率應根據敷料的質地、患者具體情況、醫療機構報告的感染率以及產料的質地、患者具體情況、醫療機構報告的感染率以及產品的使用說明和指南來定。品的使用說明和指南來定。 B B v 更換敷料前用適當的消毒劑進行皮膚的清潔和消毒，消毒更換敷料前用適當的消毒劑進行皮膚的清潔和消毒，消毒劑首選碘酊、碘伏或劑首選碘酊、碘伏或75%75%的酒精也可使用。的酒精也可使用。 A A v 為了防止細菌污染導管，避免導管體外端浸水。患者洗浴為了防止細菌污染導管，避免導管體外端浸水。患者洗浴時尤

12、其應該注意，必要時使用防水貼膜覆蓋導管和肝素帽時尤其應該注意，必要時使用防水貼膜覆蓋導管和肝素帽 A A外周靜脈留置針敷貼每外周靜脈留置針敷貼每72-9672-96小時更換一次，小時更換一次，中央靜脈導管透明敷貼天更換一次，若使用紗中央靜脈導管透明敷貼天更換一次，若使用紗布加膠帶應天更換一次。敷貼更視其污染程度布加膠帶應天更換一次。敷貼更視其污染程度隨時更換，敷貼卷邊、脫針、有血跡，應及時更隨時更換，敷貼卷邊、脫針、有血跡，應及時更換換 美國美國CDC建議：建議： 接頭消毒接頭消毒v常用消毒液常用消毒液n酒精n復合碘/酒精v擦拭時間擦拭時間n15秒 v消毒技術消毒技術n多方位用力摩擦維護目的維

13、護目的v妥善固定導管，防止導管脫落妥善固定導管，防止導管脫落v保持局部干燥，防止感染發生保持局部干燥，防止感染發生v沖洗導管內血液和高粘稠液體，保持輸沖洗導管內血液和高粘稠液體，保持輸液通暢，防止導管堵塞液通暢，防止導管堵塞維護時刻輸液前：輸液前：v 抽取回血抽取回血v 用用20ml20ml生理鹽水脈沖式生理鹽水脈沖式沖管沖管v 確認導管通暢后再輸液確認導管通暢后再輸液治療治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體前組速度快+后組速度慢的中間隔 一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式沖管！維護時刻維護時刻維護時刻維護時刻輸液后：輸液后： 用用20ml20m

14、l生理鹽水脈沖式沖管，生理鹽水脈沖式沖管，10ml10ml稀釋肝稀釋肝素液正壓脈沖式封管，即當剩余最后素液正壓脈沖式封管，即當剩余最后0.5-1ml0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器維護的主要內容維護的主要內容3更換敷料更換敷料沖洗導管沖洗導管更換肝素帽或正壓接頭更換肝素帽或正壓接頭目的：預防感染頻率：n 置管后24小時n 每7天一次 敷料松動或潮濕時隨時更換更換敷料更換敷料 沖洗導管沖洗導管目的：目的：保持導管通暢保持導管通暢沖沖管時機：n每次靜脈輸液、給藥后n輸注血液或血制品后n輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體后n治療間歇期每7天一次n

15、連續輸液：每次更換連接器或每日使用生理鹽水沖管目的：把由于過渡使用接頭或肝素帽而引發的潛在感染的危險降到最低何時更換：n 每7天一次n 肝素帽松動或受損時n 每次經由肝素帽取過血后 不管什么原因取下肝素帽后更換肝素帽或正壓接頭更換肝素帽或正壓接頭維護維護步步驟驟評估評估 穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液，觸摸穿刺點周圍有無疼痛或硬結 導管有無移動，脫出，回血 敷料有無潮濕，脫落，污染 肝素帽或正壓接頭有無松動、破損 計劃計劃用物準備用物準備無菌物品：無菌生理鹽水，肝素稀釋液，20ml注射器1支，10ml注射器1支，肝素帽或正壓接頭，無菌棉簽,一次性包布 基礎治療盤 安爾碘、酒精，潔膚柔快速手消

16、劑，一次性治療巾、彎盤 PICC換藥包：1%的碘伏棉棒3根，75%酒精棉棒3根，75%酒精棉片1片， 1012cm HP透明敷料1張，免縫膠帶3條，小方紗1塊，無菌手套1雙，計劃計劃患者、環境準備患者、環境準備n 患者準備 向患者講解維護的重要性和意義，排空大小便，取舒適體位n 環境準備 操作前30分鐘停止清掃，保持安靜 實施實施n洗手，戴口罩n攜用用物至病人床旁，核對床號、姓名n測量臂圍并記錄（肘窩上10cm處）去除敷料去除敷料n病人臂下鋪一次性治療巾隔濕n暴露導管穿刺部位n從四周開始以00撕開貼膜，自下而上去除敷料，注意切忌將導管引出體外n查看導管刻度，觀察穿刺點有無紅、腫或滲出物n再次洗

17、手，打開PICC維護包第一層（酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套） 皮膚消毒皮膚消毒n以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒n消毒順序：酒精3遍，碘伏3遍。第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針，反復用力摩擦n消毒范圍：穿刺點上下20cm,左右到臂緣PICCPICC導管和連接器的消毒：導管和連接器的消毒： 近心端至連接器分段消毒近心端至連接器分段消毒3 3遍，上下消毒遍，上下消毒再次洗手，戴無菌手套再次洗手，戴無菌手套打開維護包第二層打開維護包第二層取出第一根無菌免縫膠帶，取出第一根無菌免縫膠帶，固定導管固定翼處固定導管固定翼處膠帶或縫線禁止直接固定在導管上,必須固定在導管可移動的固定翼或連接器上 固定固

18、定n以穿刺點為中心，透明敷料固定外露導管（無張力粘貼）n第二根免縫膠帶交叉固定n第三根免縫膠帶加強固定n在記錄膠帶上記錄操作時間 更換肝素帽或正壓接頭更換肝素帽或正壓接頭n打開肝素帽或正壓接頭的包裝，生理鹽水預沖接頭n去掉原正壓接頭n消毒棉棒或棉片用力摩擦連接處螺旋部分15次n連接新的正壓接頭或肝素帽并旋緊包裹肝素帽包裹肝素帽將小方紗置于肝素帽或正將小方紗置于肝素帽或正壓接頭下方壓接頭下方包裹肝素帽或正壓接頭包裹肝素帽或正壓接頭膠布固膠布固定定沖洗導管沖洗導管n酒精棉片用力摩擦消毒肝素帽或接頭15次n生理鹽水脈沖式沖管n生理鹽水正壓脈沖式封管 整理用物整理用物 交代注意事項，洗手交代注意事項，洗手 填寫維護記錄單填寫維護記錄單維護注意事項維護注意事項v 禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥v 禁止將膠布直接貼于導管上v 禁止將導管體外部分人為地移入體內v 不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑 （寶麗達例外）v 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管v 不能將導管蘭色部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內v 1.9FR導管禁止封管，用輸液泵24小時維持最低速度1ml/hr；不得輸入血液制品、不得取血維護注意事項維護注意事項v 如果經由此導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先如果經由此導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用用手動沖管手動沖管后再接其他液體，不可依賴