1、中醫(yī)臨床基礎教研室中醫(yī)臨床基礎教研室周語平周語平2由肝炎病毒感染引起。傳染性強、傳播途徑復雜、由肝炎病毒感染引起。傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣泛、發(fā)病率高流行面廣泛、發(fā)病率高“黃疸黃疸”、“脅痛脅痛”、“臌脹臌脹”、“癥癥積積”干擾素（干擾素（IFNIFN）、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡）、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋及干擾素韋及干擾素-2a-2a 中藥復方、單味中藥或中成藥進行抗病毒、調節(jié)中藥復方、單味中藥或中成藥進行抗病毒、調節(jié)免疫功能、恢復肝功能免疫功能、恢復肝功能 臨床表現(xiàn)：乏力、納差、腹脹、肝病面容、肝掌、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、腹脹、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大及肝功能損害，部

2、分病人可有蜘蛛痣、肝脾腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱，隱性感染較多見黃疸和發(fā)熱，隱性感染較多見 概概 述述3肝炎分類：肝炎分類：HAVHAV（甲）（甲）HBVHBV（乙）（乙）HCVHCV（丙）（丙）HDVHDV（丁）（丁）HEVHEV（戊）（戊）HFVHFV（己）（己） HGV/GBV-CHGV/GBV-C（庚）（庚）TTTT病毒病毒(TTV) SEN-V(TTV) SEN-V流行病學：流行病學：甲肝：傳染源為急性患者或隱性感染者。經(jīng)糞甲肝：傳染源為急性患者或隱性感染者。經(jīng)糞- -口途口途徑傳播，散發(fā)流行多為日常生活接觸，較多見；徑傳播，散發(fā)流行多為日常生活接觸，較多見；爆發(fā)流行多

3、為水源食物污染。好發(fā)于兒童或青少爆發(fā)流行多為水源食物污染。好發(fā)于兒童或青少年，易獲得持久免疫年，易獲得持久免疫乙肝：傳染源為急慢性乙肝患者或病毒攜帶者。經(jīng)乙肝：傳染源為急慢性乙肝患者或病毒攜帶者。經(jīng)注射或粘膜接觸含注射或粘膜接觸含HBVHBV的血液或分泌物傳播。垂直的血液或分泌物傳播。垂直傳播，醫(yī)源性傳播。感染率男多于女，年齡越小傳播，醫(yī)源性傳播。感染率男多于女，年齡越小越易發(fā)展為慢肝、肝硬化或病毒攜帶者越易發(fā)展為慢肝、肝硬化或病毒攜帶者 4肝病病因肝病病因（一）濕熱郁結一）濕熱郁結 外感濕熱，濕熱交蒸，郁結肝膽，肝膽失于疏泄，而成外感濕熱，濕熱交蒸，郁結肝膽，肝膽失于疏泄，而成黃疸，陽黃之證

4、以黃色鮮明如橘皮為特點，多伴有發(fā)熱黃疸，陽黃之證以黃色鮮明如橘皮為特點，多伴有發(fā)熱征候。濕熱之邪為引起慢性肝炎的主要成因，并始終貫征候。濕熱之邪為引起慢性肝炎的主要成因，并始終貫穿慢性肝病的全過程穿慢性肝病的全過程（二）情志內傷（二）情志內傷情志過亢而導致肝的疏泄太過，肝氣有余，肝火上逆，情志過亢而導致肝的疏泄太過，肝氣有余，肝火上逆，表現(xiàn)為氣血逆亂之證表現(xiàn)為氣血逆亂之證憂思抑郁，導致肝的疏泄不利，氣機阻滯形成肝氣郁結，憂思抑郁，導致肝的疏泄不利，氣機阻滯形成肝氣郁結，表現(xiàn)為各種郁證表現(xiàn)為各種郁證悲哀、驚恐、思慮過度可損傷肝氣，導致肝氣虛而表現(xiàn)悲哀、驚恐、思慮過度可損傷肝氣，導致肝氣虛而表現(xiàn)為

5、肝魂不藏、升發(fā)無力，疏瀉不及為肝魂不藏、升發(fā)無力，疏瀉不及 5肝病病因肝病病因（三）勞傷虛損（三）勞傷虛損勞神過度、勞力過度和房勞過度勞神過度、勞力過度和房勞過度大虛久病損傷大虛久病損傷（四）飲食失調（四）飲食失調過食油膩甘味，易積滯化熱，濕熱困于脾胃，過食油膩甘味，易積滯化熱，濕熱困于脾胃，熏蒸肝膽，影響肝之疏泄熏蒸肝膽，影響肝之疏泄-脂肪肝脂肪肝過度飲酒，損害肝臟過度飲酒，損害肝臟-酒精性肝病酒精性肝病 6肝病病因肝病病因（五）病理產(chǎn)物致病因素（五）病理產(chǎn)物致病因素痰飲痰飲的形成，是肺、脾、肝、腎、三焦氣痰飲痰飲的形成，是肺、脾、肝、腎、三焦氣化功能失調，水液輸布障礙，停于體內、聚濁化功能

6、失調，水液輸布障礙，停于體內、聚濁而成。肝的疏泄不利，水道不暢，氣律不化可而成。肝的疏泄不利，水道不暢，氣律不化可產(chǎn)生痰飲，而痰飲也是產(chǎn)生和加重肝病的主要產(chǎn)生痰飲，而痰飲也是產(chǎn)生和加重肝病的主要因素因素其他臟腑病變，以及肝本身疏泄功能失常等形其他臟腑病變，以及肝本身疏泄功能失常等形成瘀血。瘀血形成后，一方面可作用于肝，進成瘀血。瘀血形成后，一方面可作用于肝，進一步影響肝的疏泄功能，另一方面則可產(chǎn)生各一步影響肝的疏泄功能，另一方面則可產(chǎn)生各種并發(fā)癥。種并發(fā)癥。（六）藥邪致病因素（六）藥邪致病因素誤補、誤瀉及苦寒攻伐誤補、誤瀉及苦寒攻伐 7肝的病理特點肝的病理特點肝氣易郁肝氣易郁氣滯：經(jīng)云：氣滯：

7、經(jīng)云：“悲怒氣逆則傷肝。悲怒氣逆則傷肝。”李冠仙論李冠仙論肝氣說：肝氣說：“五臟之病，肝氣居多五臟之病，肝氣居多治病能治治病能治肝氣，則思過半矣。肝氣，則思過半矣。”氣逆：氣郁太過，就會產(chǎn)生氣機逆亂，在臨床氣逆：氣郁太過，就會產(chǎn)生氣機逆亂，在臨床上主要表現(xiàn)為肝氣上逆和肝氣橫逆犯胃，引起上主要表現(xiàn)為肝氣上逆和肝氣橫逆犯胃，引起胃氣上逆而產(chǎn)生嘔惡，上逆可擾及頭目而引起胃氣上逆而產(chǎn)生嘔惡，上逆可擾及頭目而引起眩暈頭脹、易怒、失眠等癥。治療則以平肝降眩暈頭脹、易怒、失眠等癥。治療則以平肝降逆為主逆為主血瘀：肝氣郁滯，導致血瘀。如肝脾大、蜘蛛血瘀：肝氣郁滯，導致血瘀。如肝脾大、蜘蛛痣等，即都是血瘀的結果

8、，治療就常以活血化痣等，即都是血瘀的結果，治療就常以活血化瘀為主。瘀為主。 8肝的病理特點肝的病理特點肝火易熾肝火易熾濕熱蘊結。戴思恭：濕熱蘊結。戴思恭：“常者為氣，變者為火常者為氣，變者為火”，氣有余便是火，肝氣郁久可以化熱。肝郁影響脾氣有余便是火，肝氣郁久可以化熱。肝郁影響脾的健運，水濕不得運化而停聚，濕與熱合則形成的健運，水濕不得運化而停聚，濕與熱合則形成濕熱，發(fā)為黃疸，小便黃赤，大便粘膩等癥狀濕熱，發(fā)為黃疸，小便黃赤，大便粘膩等癥狀肝火上擾。極熱化火，火性上揚，則可見到目赤肝火上擾。極熱化火，火性上揚，則可見到目赤腫痛，頭暈目眩或耳聾等癥腫痛，頭暈目眩或耳聾等癥一是熱擾心神，輕者心悸怔

9、忡，煩躁易怒，重一是熱擾心神，輕者心悸怔忡，煩躁易怒，重者神昏譫語，如在重型肝炎和肝性昏迷中常可者神昏譫語，如在重型肝炎和肝性昏迷中常可見到見到二是肝火對肺的危害，即木火刑金，出現(xiàn)咳嗽、二是肝火對肺的危害，即木火刑金，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、黃痰等氣喘、黃痰等 9肝的病理特點肝的病理特點肝風易動肝風易動內經(jīng)內經(jīng)：“諸風掉眩，皆屬于肝諸風掉眩，皆屬于肝”肝陽化風。肝病日久，肝腎陰虛，水木涵木，肝陽化風。肝病日久，肝腎陰虛，水木涵木，肝陽浮越，陽亢化風。肝陽浮越，陽亢化風。臨證指南臨證指南：“肝為肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。肝陽偏

10、亢，內風時起。”熱極生風，多系肝郁熱久化火，熱極則生風，熱極生風，多系肝郁熱久化火，熱極則生風，表現(xiàn)為肢抽、項強，甚則角弓反張、神識昏糊表現(xiàn)為肢抽、項強，甚則角弓反張、神識昏糊等。又有因脾不健運水聚者，肝火旺，則煎熬等。又有因脾不健運水聚者，肝火旺，則煎熬成痰，痰火交熾，風水相煽，出現(xiàn)痰聚中焦而成痰，痰火交熾，風水相煽，出現(xiàn)痰聚中焦而上泛，火借風力而飛揚的病理表現(xiàn)，在治療上上泛，火借風力而飛揚的病理表現(xiàn)，在治療上就重在清肝瀉火或鎮(zhèn)肝潛陽，或清上填下以達就重在清肝瀉火或鎮(zhèn)肝潛陽，或清上填下以達到熄風的目的到熄風的目的 10肝的病理特點肝的病理特點肝陰易虛肝陰易虛肝火素旺或肝郁久而化熱最易耗傷肝陰

11、，引起肝肝火素旺或肝郁久而化熱最易耗傷肝陰，引起肝陰虧虛。陰虧虛。素問素問藏氣法時論藏氣法時論說：說：“肝病者肝病者虛則目荒荒無所見，耳無所聞，虛則目荒荒無所見，耳無所聞，” 。慢性肝病后。慢性肝病后期，多肝陰虛的證候，如脅隱痛、耳鳴、多夢、期，多肝陰虛的證候，如脅隱痛、耳鳴、多夢、煩熱等，而且肝陰虛日久常可累及腎陰，使腎水煩熱等，而且肝陰虛日久常可累及腎陰，使腎水虧竭，形成肝腎陰虛虧竭，形成肝腎陰虛肝血易虧肝血易虧肝病日久，最易耗動肝血，引起肝血虛少。肝病日久，最易耗動肝血，引起肝血虛少。筆筆花醫(yī)鏡花醫(yī)鏡說：說：“肝之虛肝之虛血少也血少也”，靈樞靈樞：“年五十歲，肝氣始薄，膽汁始減，目始不明

12、。年五十歲，肝氣始薄，膽汁始減，目始不明。癥見雙眼視物昏花、干澀羞明、爪甲枯脆、乏力癥見雙眼視物昏花、干澀羞明、爪甲枯脆、乏力等。唐容川：等。唐容川：“補血者總以補肝為要。補血者總以補肝為要。”11肝病病位肝病病位脾脾胃胃肝肝肺肺心心腎腎侮侮傷傷犯犯乘乘沖沖“故肝病最雜，而治法最廣故肝病最雜，而治法最廣”“肝氣、肝風、肝火，三者肝氣、肝風、肝火，三者同出異名。沖心、犯肺、侮同出異名。沖心、犯肺、侮脾、乘胃。挾寒、挾痰。本脾、乘胃。挾寒、挾痰。本虛、標實。虛、標實。” 王旭高王旭高耗（傷）腎耗（傷）腎挾瘀、挾毒挾瘀、挾毒虛實交錯虛實交錯證情多變證情多變肝病的傳變肝病的傳變靈樞病傳靈樞病傳：“病先

13、發(fā)于病先發(fā)于肝肝，三日而，三日而之之脾脾，五日而之，五日而之腎腎”經(jīng)脈卷六經(jīng)脈卷六：“肝病傳脾，脾當傳腎肝病傳脾，脾當傳腎”理瀹駢文理瀹駢文：”邪客于人，皮若弗治，邪客于人，皮若弗治，舍于肺，曰肺痹；肺傳于肝，曰肝癉；舍于肺，曰肺痹；肺傳于肝，曰肝癉；肝傳于脾，曰脾癉；脾傳于腎，曰疝瘕；肝傳于脾，曰脾癉；脾傳于腎，曰疝瘕；腎傳于心，曰瘈；若弗治，心反傳于腎傳于心，曰瘈；若弗治，心反傳于肺肺”。13病位多變病位多變肝病及膽肝病及膽：肝膽互為表里，生理關系密切，因在病理上，肝膽互為表里，生理關系密切，因在病理上，肝病最易影響及膽，導致膽病發(fā)生或肝膽同病肝病最易影響及膽，導致膽病發(fā)生或肝膽同病素問素

14、問痿論痿論說：說：“肝氣熱則膽瀉口苦肝氣熱則膽瀉口苦”，臨床上，肝氣郁滯或肝火都可以影響膽的肅降臨床上，肝氣郁滯或肝火都可以影響膽的肅降通順，使膽汁不能正常排泄，外溢則可發(fā)為黃通順，使膽汁不能正常排泄，外溢則可發(fā)為黃疸疸同時肝熱往往膽亦熱，形成肝膽濕熱蘊結，出同時肝熱往往膽亦熱，形成肝膽濕熱蘊結，出現(xiàn)嘔惡、厭油、溲赤、大便粘膩、腹脹等證候現(xiàn)嘔惡、厭油、溲赤、大便粘膩、腹脹等證候14病位多變病位多變肝病及脾肝病及脾：內經(jīng)內經(jīng)“五臟受氣于其所生，傳之于其所五臟受氣于其所生，傳之于其所勝勝”，“氣有余則制己所勝而侮所不勝氣有余則制己所勝而侮所不勝”生理上，肝依五行關系而克脾土，在病理情況生理上，肝依

15、五行關系而克脾土，在病理情況下就可以乘脾。臨床上見肝郁脾虛的臨床證候，下就可以乘脾。臨床上見肝郁脾虛的臨床證候，如食欲差、乏力、腹脹、便溏等，甚至因脾虛如食欲差、乏力、腹脹、便溏等，甚至因脾虛水濕凝聚而發(fā)為水臌，濕與熱合發(fā)為黃疸水濕凝聚而發(fā)為水臌，濕與熱合發(fā)為黃疸李冠仙提到：李冠仙提到：“肝氣一功，即乘脾土，作痛作肝氣一功，即乘脾土，作痛作脹，甚則作泄脹，甚則作泄15病位多變病位多變肝病及腎肝病及腎：肝腎同源，水能生木，一般也把肝病及腎稱之肝腎同源，水能生木，一般也把肝病及腎稱之為子病及母為子病及母臨床上肝病及腎的影響主要是肝郁久而化熱，臨床上肝病及腎的影響主要是肝郁久而化熱，熱盛傷陰所引起的

16、腎陰不足，如腰膝酸軟、夢熱盛傷陰所引起的腎陰不足，如腰膝酸軟、夢遺滑精、失眠多夢等遺滑精、失眠多夢等李中梓李中梓 醫(yī)宗必讀醫(yī)宗必讀：“血不足者濡之，水血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴以榮。之屬也，壯水之源，木賴以榮。氣有余伐氣有余伐之，木之屬也，伐木之干，水賴以安。之，木之屬也，伐木之干，水賴以安。”16病位多變病位多變肝病及肺肝病及肺：肝經(jīng)上行，貫膈注肺。肝病則不但不受肺金制肝經(jīng)上行，貫膈注肺。肝病則不但不受肺金制約，反過來侮肺，表現(xiàn)為為肝氣壅肺與肝火灼約，反過來侮肺，表現(xiàn)為為肝氣壅肺與肝火灼肺兩種情況，證見氣逆作咳、黃痰、胸痛甚或肺兩種情況，證見氣逆作咳、黃痰、胸痛甚或咳血，也稱為咳

17、血，也稱為“木火刑金，木火刑金，”在臨床上肝火犯在臨床上肝火犯肺或肝氣壅肺之嗆咳等癥肺或肝氣壅肺之嗆咳等癥肝火擾心肝火擾心：肝熱郁久，肝火上揚，擾亂心神，使神明無主，肝熱郁久，肝火上揚，擾亂心神，使神明無主，出現(xiàn)神志方面的改變，如重型肝炎或肝硬化、出現(xiàn)神志方面的改變，如重型肝炎或肝硬化、肝性昏迷肝性昏迷 17病位多變病位多變肝氣犯胃肝氣犯胃：胃主受納腐熟水谷，為水谷之海，其氣以和降為胃主受納腐熟水谷，為水谷之海，其氣以和降為順。肝氣郁結或疏瀉失常胃氣不降則上逆而嘔惡、順。肝氣郁結或疏瀉失常胃氣不降則上逆而嘔惡、噯腐，噯腐，類證治裁類證治裁所謂的所謂的“肝木性升散，肝木性升散，”不不受遏郁，郁則

18、經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，飧泄、為匱疝，皆肝氣暴怒脅痛，為胸滿不食，飧泄、為匱疝，皆肝氣橫決也。橫決也。”因消化吸收由脾升胃降共同完成，肝氣犯胃多兼因消化吸收由脾升胃降共同完成，肝氣犯胃多兼有肝郁脾虛，而脾氣不升也直接影響胃氣的和降，有肝郁脾虛，而脾氣不升也直接影響胃氣的和降，臨床上是很難截然分開。治療上多以疏肝和胃為臨床上是很難截然分開。治療上多以疏肝和胃為主，所以有人稱為：主，所以有人稱為：“治肝即可以安胃。治肝即可以安胃。”18病情多變病情多變肝病擾及氣血：肝病擾及氣血：肝疏泄不及為肝氣郁，疏泄太過為肝氣逆，肝氣上逆肝疏

19、泄不及為肝氣郁，疏泄太過為肝氣逆，肝氣上逆則犯心肺，引起肺氣不宜，心氣逆亂；橫逆則乘脾犯則犯心肺，引起肺氣不宜，心氣逆亂；橫逆則乘脾犯胃，引起脾氣虛弱，胃氣上逆，影響脾胃氣機的因素胃，引起脾氣虛弱，胃氣上逆，影響脾胃氣機的因素是多方面的。臨床上調理氣機，多從肝入手，也是這是多方面的。臨床上調理氣機，多從肝入手，也是這個道理個道理血是人體主要的營養(yǎng)物質，血液的正常運行依賴心的血是人體主要的營養(yǎng)物質，血液的正常運行依賴心的推動，脾的統(tǒng)攝和肝的調節(jié)，肝與血的關系是非常密推動，脾的統(tǒng)攝和肝的調節(jié)，肝與血的關系是非常密切的切的臨床上肝病對血的病理影響主要反映在三個方面：一臨床上肝病對血的病理影響主要反映

20、在三個方面：一是肝病導致血虛，臨床表現(xiàn)為面色無華，乏力，爪甲是肝病導致血虛，臨床表現(xiàn)為面色無華，乏力，爪甲枯脆，停經(jīng)等。二是肝病導致血瘀，出現(xiàn)兩肋刺痛，枯脆，停經(jīng)等。二是肝病導致血瘀，出現(xiàn)兩肋刺痛，肝脾腫大，肝掌、蜘蛛痣等。三是肝病引起出血：衄肝脾腫大，肝掌、蜘蛛痣等。三是肝病引起出血：衄血、咳血、吐血、齒衄血、咳血、吐血、齒衄 19肝病特點肝病特點“多多”：病因（濕、熱、痰、毒、瘀、虛）：病因（濕、熱、痰、毒、瘀、虛） 病位（肝、脾、腎、膽、胃、三焦）病位（肝、脾、腎、膽、胃、三焦） 病機（陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡）病機（陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡）“雜雜”：辨證分型，病情復雜，合并病證：辨證分型

21、，病情復雜，合并病證“變變”：證型變化，治則治法：證型變化，治則治法20急性肝炎急性肝炎-濕熱蘊阻中焦，脾胃運化失職，以濕熱蘊阻中焦，脾胃運化失職，以及脾病反侮肝木，致肝失疏泄條達，氣機郁滯，及脾病反侮肝木，致肝失疏泄條達，氣機郁滯，脈絡失和脈絡失和甲型、乙型及戊型肝炎急性期甲型、乙型及戊型肝炎急性期慢性肝炎慢性肝炎-正虛邪戀為主。可出現(xiàn)正虛邪戀為主。可出現(xiàn)肝郁脾虛、肝郁脾虛、脾虛濕困、肝腎不足、氣滯血瘀等病理變化脾虛濕困、肝腎不足、氣滯血瘀等病理變化乙型肝炎乙型肝炎慢慢性期性期 不同類型肝炎的中醫(yī)證候特點不同類型肝炎的中醫(yī)證候特點21丙型肝炎丙型肝炎-常表現(xiàn)慢性肝炎過程常表現(xiàn)慢性肝炎過程n毒

22、邪直入營血毒邪直入營血n表現(xiàn)出一種性質屬陰的濕性毒邪，具有濕滯、表現(xiàn)出一種性質屬陰的濕性毒邪，具有濕滯、陰凝、聚毒、阻絡和傷氣礙陽的性質陰凝、聚毒、阻絡和傷氣礙陽的性質n腎虛者易感，中老年多發(fā)。毒邪入營血之后往腎虛者易感，中老年多發(fā)。毒邪入營血之后往往留滯營血臟腑，藏伏深處，毒藏久聚成往留滯營血臟腑，藏伏深處，毒藏久聚成癥癥積積重癥肝炎重癥肝炎-急急、危危、重重。“急黃急黃”、“疫黃疫黃”HBsAg或或HBeAg病毒攜帶者病毒攜帶者-病機變化與慢性病機變化與慢性肝炎基本相似，只是程度較輕肝炎基本相似，只是程度較輕四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源內經(jīng)內經(jīng)n“肝苦急，急食甘以緩之肝苦急，急食甘以緩

23、之”，“肝欲散，急肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”明確地明確地提出了甘緩、辛散、酸收提出了甘緩、辛散、酸收 n難經(jīng)難經(jīng)：“損其肝者，緩其中損其肝者，緩其中”n金匱要略金匱要略：“肝之病，補用酸，助于焦肝之病，補用酸，助于焦苦，益用甘味之藥調之苦，益用甘味之藥調之” n補肝用補肝用酸酸味、緩肝用味、緩肝用甘甘味、疏肝用味、疏肝用辛辛味、清味、清肝用肝用苦苦味味 酸甘化陰，辛甘化陽，苦寒酸甘化陰，辛甘化陽，苦寒瀉火，甘寒生津瀉火，甘寒生津 四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源金匱要略金匱要略n肝病實脾法，養(yǎng)血柔肝法，調肝安神法，培肝病實脾法，養(yǎng)血柔肝法，調肝安神

24、法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、補肝止血法、柔肝軟堅法、清肝利化瘀法、補肝止血法、柔肝軟堅法、清肝利濕法濕法 李冠仙李冠仙知醫(yī)必辨知醫(yī)必辨肝病十法肝病十法n辛散；酸斂；甘緩；清心；補腎；清金降肺；辛散；酸斂；甘緩；清心；補腎；清金降肺；平膽火；養(yǎng)陰潛陽；實脾；清肝火平膽火；養(yǎng)陰潛陽；實脾；清肝火 四、肝病治法溯源四、肝病治法溯源王旭高王旭高西溪書屋夜話錄西溪書屋夜話錄肝氣八法：肝氣八法：疏肝理氣法疏肝通絡法柔肝法疏肝理氣法疏肝通絡法柔肝法緩肝法培土瀉木法瀉肝和胃法瀉肝法緩肝法培土瀉木法瀉肝和胃法瀉肝法抑肝法抑肝法肝風五法：熄風和陽法熄風

25、潛陽法培土寧肝風五法：熄風和陽法熄風潛陽法培土寧風法養(yǎng)肝法暖肝法風法養(yǎng)肝法暖肝法肝火十法：清肝法瀉肝法清金制木法瀉肝火十法：清肝法瀉肝法清金制木法瀉子法補母法化肝法溫肝法平肝法散肝子法補母法化肝法溫肝法平肝法散肝法搜肝法法搜肝法通用七法：補肝法斂肝法鎮(zhèn)肝法補肝陰通用七法：補肝法斂肝法鎮(zhèn)肝法補肝陰法補肝陽法補肝血法補肝氣法法補肝陽法補肝血法補肝氣法25治療原則兼顧標本虛實兼顧標本虛實補益虛損：益氣 養(yǎng)陰 溫陽 補血調整臟腑：柔肝 疏肝 利膽 健脾 和胃 益腎祛除邪氣：清熱 解毒 化濕 祛痰 化瘀 散結 已病與未病已病與未病陽黃陰黃脅痛鼓脹積聚肝郁脾虛肝腎陰虧血瘀絡阻慢性肝炎肝硬化肝癌 辨證與辨病

26、辨證與辨病26一、辨證治療濕熱郁蒸濕熱郁蒸- -清熱利濕清熱利濕- -茵陳蒿湯加減茵陳蒿湯加減肝郁氣滯肝郁氣滯- -疏肝理氣疏肝理氣- -柴胡疏肝散加減柴胡疏肝散加減濕邪困脾濕邪困脾- -化濕健脾化濕健脾- -胃苓湯加減胃苓湯加減熱毒熾盛熱毒熾盛- -清熱解毒，涼血化瘀清熱解毒，涼血化瘀- -犀角地黃湯加犀角地黃湯加減減肝陰不足肝陰不足- -養(yǎng)陰柔肝養(yǎng)陰柔肝- -一貫煎加減一貫煎加減脾氣虛弱脾氣虛弱- -補氣健脾補氣健脾- -參苓白術散加減參苓白術散加減氣滯血瘀氣滯血瘀- -活血化瘀，行氣止痛活血化瘀，行氣止痛- -血府逐瘀湯加血府逐瘀湯加減減 27二、對癥治療 （一）退黃（一）退黃血瘀：血瘀

27、：“治黃必治血，血行黃易卻治黃必治血，血行黃易卻”n血熱生瘀涼血活血血熱生瘀涼血活血- - 生地、丹皮、赤芍、生地、丹皮、赤芍、小薊、藕節(jié)、白茅根小薊、藕節(jié)、白茅根n血虛致瘀養(yǎng)血活血血虛致瘀養(yǎng)血活血- - 白芍、當歸、丹參、白芍、當歸、丹參、益母草、益母草、澤蘭澤蘭、紅花、郁金、香附、紅花、郁金、香附n寒凝血瘀溫通血脈寒凝血瘀溫通血脈- - 附子、桂枝、歸尾附子、桂枝、歸尾 28（一）退黃（一）退黃 毒聚：毒聚：“治黃需解毒，毒解黃易除治黃需解毒，毒解黃易除”n上焦上焦芳化解毒芳化解毒- -藿香、佩蘭、川樸花、苡藿香、佩蘭、川樸花、苡仁、黃芩、黃連、野菊花仁、黃芩、黃連、野菊花n下焦下焦通利小

28、便通利小便- -五苓散，金錢草、車前子、五苓散，金錢草、車前子、木通、扁蓄，六一散木通、扁蓄，六一散n濕熱蘊結濕熱蘊結陽明陽明通下解毒通下解毒- -大黃、黃柏、敗大黃、黃柏、敗醬草、白頭翁、秦皮醬草、白頭翁、秦皮n濕熱瘀阻濕熱瘀阻血分血分涼血解毒涼血解毒- -銀花、公英、板銀花、公英、板藍根、土茯苓、白茅根、青黛藍根、土茯苓、白茅根、青黛29（一）退黃（一）退黃 痰聚：痰聚： “治黃要治痰，痰化黃易散治黃要治痰，痰化黃易散” 治法：化痰通絡治法：化痰通絡- - 常用杏仁、瓜萎等常用杏仁、瓜萎等n食積成痰食積成痰- -加山楂加山楂n濕盛釀痰加半夏濕盛釀痰加半夏n脾虛生痰加白術脾虛生痰加白術n陰虛

29、燥痰加麥冬、川貝陰虛燥痰加麥冬、川貝n熱郁頑痰加海浮石熱郁頑痰加海浮石n肝郁致痰加郁金肝郁致痰加郁金大黃、瓜蔞大黃、瓜蔞30（二）降酶（二）降酶 (ALT/AST) (ALT/AST) 肝血瘀阻活血化瘀山楂、丹皮、葛根、赤肝血瘀阻活血化瘀山楂、丹皮、葛根、赤芍、三七、水牛角、蒲黃等芍、三七、水牛角、蒲黃等濕熱郁阻清熱化濕田基黃、平地木、濕熱郁阻清熱化濕田基黃、平地木、夏枯夏枯草、蒲公英草、蒲公英、虎杖；熱甚龍膽草、黃芩、大、虎杖；熱甚龍膽草、黃芩、大黃等黃等肝血瘀滯，余毒未盡活血化瘀，清解余毒肝血瘀滯，余毒未盡活血化瘀，清解余毒赤白芍、丹參、郁金、三七、白花蛇舌草等赤白芍、丹參、郁金、三七、白

30、花蛇舌草等肝陰不足酸甘養(yǎng)陰五味子、白芍、烏梅等肝陰不足酸甘養(yǎng)陰五味子、白芍、烏梅等 31（三）蛋白倒置（三）蛋白倒置蛋白倒置蛋白倒置( ( A/G 1.52.5 : 1 ) ) 多見于多見于“慢肝慢肝”及肝硬化患者，大多屬虛及肝硬化患者，大多屬虛n脾（胃）氣虛脾（胃）氣虛-四君子湯加柴胡、白芍，亦四君子湯加柴胡、白芍，亦有用黨參、有用黨參、白術白術、黃芪、當歸、白芍、黃芪、當歸、白芍n肝腎陰虛肝腎陰虛-一貫煎合二至丸，白芍一貫煎合二至丸，白芍 321.1.乙肝病毒血清標志物轉陰乙肝病毒血清標志物轉陰 HBVMHBVMHBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg 常用方劑治療常用方劑治療 小柴胡湯

31、合小建中湯；柴胡疏肝散合六君子湯；小柴胡湯合小建中湯；柴胡疏肝散合六君子湯；茵陳蒿湯；逍遙散；一貫煎茵陳蒿湯；逍遙散；一貫煎 自擬基本方隨癥加減治療自擬基本方隨癥加減治療虎芪丹桂飲（黃芪、太子參、茯苓、黃精、白術、虎芪丹桂飲（黃芪、太子參、茯苓、黃精、白術、薏仁、桑寄生、桂枝、干姜、蛇舌草、敗醬草、薏仁、桑寄生、桂枝、干姜、蛇舌草、敗醬草、虎杖、黃柏、丹參、山楂）虎杖、黃柏、丹參、山楂）乙轉靈片（黃芪、山萸肉、何首烏、丹參等）乙轉靈片（黃芪、山萸肉、何首烏、丹參等）875875沖劑（黃芪、山藥、甘草、女貞子、白芍、沖劑（黃芪、山藥、甘草、女貞子、白芍、制附片、肉桂、干姜、丹參、柴胡）制附片、肉

32、桂、干姜、丹參、柴胡）33乙肝病毒血清標志物轉陰乙肝病毒血清標志物轉陰單方及中成藥治療單方及中成藥治療n南通蛇藥（南通蛇藥（60.060.0；75.075.0）n大黃蟅蟲丸（大黃蟅蟲丸（42.542.5；45.045.0）n山豆根片及肝炎靈（山豆根片及肝炎靈（37.537.5）其他療法其他療法n采用針足三里、大椎、三陰交，灸氣海，隨采用針足三里、大椎、三陰交，灸氣海，隨癥加減針灸穴位癥加減針灸穴位 n肝炎貼膏（山豆根、白花蛇舌草等）外用貼肝炎貼膏（山豆根、白花蛇舌草等）外用貼敷足三里、三陰交、肝炎穴、肝俞以及腎俞敷足三里、三陰交、肝炎穴、肝俞以及腎俞 34乙肝病毒血清標志物轉陰乙肝病毒血清標志

33、物轉陰以解毒藥治療：以解毒藥治療：n清熱解毒類：貫眾、板藍根、黃芩、黃柏、清熱解毒類：貫眾、板藍根、黃芩、黃柏、黃連、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、連翹黃連、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、連翹n涼血化瘀解毒類：紫草、敗醬草、丹皮、赤涼血化瘀解毒類：紫草、敗醬草、丹皮、赤芍、青黛、大黃芍、青黛、大黃n化濕解毒類：茵陳、土茯苓、苦參、蠶砂、化濕解毒類：茵陳、土茯苓、苦參、蠶砂、虎杖虎杖n“解毒當扶虛解毒當扶虛” 352 2、丙肝、丙肝(HC)(HC)治療治療活血解毒活血解毒n丙肝病毒直入血分，性質陰凝、毒聚丙肝病毒直入血分，性質陰凝、毒聚n活血通絡為主紫草、虎杖、丹皮、赤芍、活血通絡為主紫草、虎杖、丹

34、皮、赤芍、大黃、郁金和白花蛇舌草之類。但在其大黃、郁金和白花蛇舌草之類。但在其ALTALT波動期，選擇藥物時應盡量避免毒副作用明波動期，選擇藥物時應盡量避免毒副作用明顯的藥物，并控制其劑量，防止加重肝臟損顯的藥物，并控制其劑量，防止加重肝臟損害害362 2、丙肝治療、丙肝治療疏肝化痰疏肝化痰nHCVHCV毒邪性主聚斂，熱象不顯，氣滯、濕阻、毒邪性主聚斂，熱象不顯，氣滯、濕阻、痰凝往往與瘀血阻絡并存，形成痰凝往往與瘀血阻絡并存，形成毒、瘀、痰毒、瘀、痰濕交阻濕交阻的病機的病機n疏肝理氣柴胡、青皮、陳皮、香附、厚樸疏肝理氣柴胡、青皮、陳皮、香附、厚樸n化痰散結昆布、海藻、浙貝母、半夏化痰散結昆布、

35、海藻、浙貝母、半夏, ,二陳二陳湯、小陷胸加枳實湯湯、小陷胸加枳實湯n化瘀解毒丹參、赤芍、板藍根、蛇舌草化瘀解毒丹參、赤芍、板藍根、蛇舌草372 2、丙肝治療、丙肝治療補益肝腎補益肝腎n腎氣虛、腎陽虛者較多腎氣虛、腎陽虛者較多n宜選用小劑量的補陽藥物如巴戟天、仙靈脾、宜選用小劑量的補陽藥物如巴戟天、仙靈脾、仙茅、菟絲子、五味子、葫蘆巴藥仙茅、菟絲子、五味子、葫蘆巴藥n加滋補腎陰藥，一方面有陰中求陽，而且可加滋補腎陰藥，一方面有陰中求陽，而且可以防止陽藥助火之弊以防止陽藥助火之弊n一般來說，病程愈短，病情愈輕者，補益肝一般來說，病程愈短，病情愈輕者，補益肝腎之品愈宜少用；病程愈長，病位愈深，病腎

36、之品愈宜少用；病程愈長，病位愈深，病情愈重者，補益肝腎之藥愈宜多用情愈重者，補益肝腎之藥愈宜多用381 1、柴胡解毒基礎方（劉渡舟）、柴胡解毒基礎方（劉渡舟）【組成組成】 柴胡柴胡1212克、黃芩克、黃芩1010克、茵陳蒿克、茵陳蒿1212克、克、土茯苓土茯苓1212克、鳳尾草克、鳳尾草1212克、草河車克、草河車1515【功能功能】疏肝清熱、解毒利濕。疏肝清熱、解毒利濕。【主治主治】急性肝炎或慢性肝炎活動期，表現(xiàn)為急性肝炎或慢性肝炎活動期，表現(xiàn)為ALTALT顯著升高，證見口苦、心煩、脅痛、厭油顯著升高，證見口苦、心煩、脅痛、厭油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白食少、身倦乏力、小便短赤

37、、大便不爽、苔白膩、脈弦膩、脈弦 39【加減加減】急慢性肝炎濕毒凝結不開者急慢性肝炎濕毒凝結不開者n證見口苦、口粘、脅脹痛、小便短赤、面色證見口苦、口粘、脅脹痛、小便短赤、面色黧黑并帶有油膩，體重不減反增，肩背時發(fā)黧黑并帶有油膩，體重不減反增，肩背時發(fā)酸脹苔白膩或黃膩而厚，脈弦緩酸脹苔白膩或黃膩而厚，脈弦緩n基礎方加基礎方加滑石、寒水石、生石膏、竹葉滑石、寒水石、生石膏、竹葉增強增強清熱利濕的作用清熱利濕的作用n加加金銀花金銀花清熱解毒清熱解毒40早期肝硬化，肝炎邪衰、氣病及血者早期肝硬化，肝炎邪衰、氣病及血者n證見面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以證見面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以夜間為

38、甚，或伴有腹脹，體乏無力，肝脾腫夜間為甚，或伴有腹脹，體乏無力，肝脾腫大，舌暗有瘀點或瘀斑，苔白，脈弦而澀者大，舌暗有瘀點或瘀斑，苔白，脈弦而澀者n基礎方減基礎方減茵陳蒿、土茯苓、鳳尾草、草河車茵陳蒿、土茯苓、鳳尾草、草河車n加加黨參、甘草黨參、甘草健脾益氣、培土抑木健脾益氣、培土抑木n半夏、生姜半夏、生姜和胃健脾、消腫散結和胃健脾、消腫散結n茜草、紅花茜草、紅花活血通絡活血通絡n牡蠣牡蠣化痰、軟堅、散結化痰、軟堅、散結n鱉甲鱉甲本經(jīng)本經(jīng)：“主心腹癥瘕塊積、寒熱主心腹癥瘕塊積、寒熱”，大明大明：“去血氣，破癥結，惡血去血氣，破癥結，惡血”，故，故為消積、散瘀益陰之上品為消積、散瘀益陰之上品41

39、肝硬化失代償期；慢性肝炎晚期出現(xiàn)蛋白倒置；肝硬化失代償期；慢性肝炎晚期出現(xiàn)蛋白倒置；亞急性肝壞死亞急性肝壞死n證見肝脾腫大疼痛，夜間加重，腹脹，口咽證見肝脾腫大疼痛，夜間加重，腹脹，口咽發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低燒不退，舌發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低燒不退，舌紅少苔、邊緣有瘀斑，脈弦細者紅少苔、邊緣有瘀斑，脈弦細者n前方減前方減黃芩；黨參、甘草；半夏、生姜黃芩；黨參、甘草；半夏、生姜n加加沙參、麥冬、生地、白芍沙參、麥冬、生地、白芍滋補肝陰滋補肝陰n加加土元、丹皮土元、丹皮活血、涼血活血、涼血 422 2、軟肝煎（鄧鐵濤）、軟肝煎（鄧鐵濤）【組成組成】太子參太子參3030克、白術克、白術15

40、15克、茯苓克、茯苓1515克、菟克、菟絲子絲子1212克、楮實子克、楮實子1212克、萆薢克、萆薢1818克、丹參克、丹參1010克、克、醋鱉甲醋鱉甲3030克、土元克、土元3 3克、甘草克、甘草6 6克克【功能功能】健脾護肝補腎，活血化癥軟堅健脾護肝補腎，活血化癥軟堅【主治主治】早、中期肝硬化。證見脅肋隱痛或不舒，早、中期肝硬化。證見脅肋隱痛或不舒，脘腹脹滿，頭暈神疲，納少咽干，面色晦暗少脘腹脹滿，頭暈神疲，納少咽干，面色晦暗少華，舌嫩紅少苔，脈弦細華，舌嫩紅少苔，脈弦細【加減加減】酒精肝加葛花；肝炎后肝硬化加黃皮樹酒精肝加葛花；肝炎后肝硬化加黃皮樹葉；門脈高壓加炒山甲；牙齦出血加紫珠草、

41、葉；門脈高壓加炒山甲；牙齦出血加紫珠草、仙鶴草；陰虛無濕者去萆薢，加山藥仙鶴草；陰虛無濕者去萆薢，加山藥1515克、石克、石斛斛1212克；腹水加大腹皮、澤瀉、車前子克；腹水加大腹皮、澤瀉、車前子 433 3、溫肝湯（關幼波）、溫肝湯（關幼波）【組成組成】附片附片1010克、紫河車克、紫河車1212克、黃芪克、黃芪3030克、黨克、黨參參1212克、白術克、白術1010克、香附克、香附1010克、茵陳蒿克、茵陳蒿1515克、克、白芍白芍1515克、當歸克、當歸1515克、杏仁克、杏仁1010克、橘紅克、橘紅1010克克【功能功能】溫補肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血柔肝溫補肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血柔肝【主治主

42、治】慢性肝炎，早期肝硬化。證見面色萎黃，慢性肝炎，早期肝硬化。證見面色萎黃，神疲乏力，口淡不渴，小便清長，大便稀溏，神疲乏力，口淡不渴，小便清長，大便稀溏，腹脹陰腫，腰酸背寒，脅下痞塊，手腳發(fā)涼，腹脹陰腫，腰酸背寒，脅下痞塊，手腳發(fā)涼，舌淡苔水滑，脈沉弦弱舌淡苔水滑，脈沉弦弱444 4、健脾舒肝丸（關幼波）、健脾舒肝丸（關幼波）【組成組成】黨參黨參1212克、山藥克、山藥1212克、炒薏米克、炒薏米1212克、白克、白術術1010克、陳皮克、陳皮1212克、草寇克、草寇6 6克、當歸克、當歸1010克、白克、白芍芍1212克、柴胡克、柴胡1010克、郁金克、郁金1010克克【功能功能】疏肝理氣、健脾開胃疏肝理氣、健脾開胃【主治主治】肝炎恢復期，肝功能已恢復正常，消化肝炎恢復期，肝功能已恢復正常，消化機能未完全恢復者。證見肝病后，胸協(xié)脹滿，機能未完全恢復者。證見肝病后，胸協(xié)脹滿，納食不香，身倦乏力，面色無華，大便稀溏，納食不香，身倦乏力，面色無華，大便稀溏，舌淡邊緣齒痕，脈弱無力舌淡邊緣齒痕，脈弱無力 455 5、滋補肝腎方（關幼波）、滋補肝腎方（關幼波）【組成組成】北沙參北沙參1212克、麥冬克、麥冬1212克、當歸克、當歸1212克、五克、五味子味子121