1、精選ppt精選pptl供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。l向“調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)”方向拓展。營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的目的精選ppt重癥患者的代謝與營養(yǎng)改變特點(diǎn)重癥患者的代謝與營養(yǎng)改變特點(diǎn)l應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝增加l能量與蛋白質(zhì)消耗與需求量增加精選ppt營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估l1.體重指數(shù)（BMI）lBMI=體重（kg）/身高2（m2）精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)l1.內(nèi)臟蛋白測(cè)定精選pptl2.氮平衡測(cè)定：氮平衡24h總?cè)氲?總出氮量尿氮+（34）l3.功能測(cè)量：握力、肌電刺激檢測(cè)、呼吸功能測(cè)定、免疫功能測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)精選ppt營養(yǎng)支持方法l1、營養(yǎng)支持途徑l包括腸

2、內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）l大量循證醫(yī)學(xué)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，更能保護(hù)腸粘膜完整性、防治腸道細(xì)菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng)。精選pptl2.營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)l經(jīng)過早期復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)與內(nèi)環(huán)境失衡得以糾正后，應(yīng)及早（2448h后）開始營養(yǎng)支持治療。精選pptl3.能量消耗與供給l早期供給2025kcal/(kgd)，蛋白質(zhì)1.21.5g/(kgd)氨基酸0.20.25g/(kgd)；應(yīng)激改善后熱量可增至3035kcal/(kgd)l早期“允許性低熱卡”，避免超負(fù)荷能量供給加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂精選pptl重癥患者體重判斷易產(chǎn)生偏差，可采用理想體重計(jì)算或預(yù)測(cè)

3、體重計(jì)算方法：l預(yù)測(cè)體重（PBW）：l男性：50+0.91（H-152.4）l女性：45.5+0.91（H-152.4）l據(jù)此計(jì)算基礎(chǔ)代謝的能量消耗基礎(chǔ)代謝的能量消耗（BEE）l男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*Al女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*Al其中，W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡精選ppt腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, Enteral Nutrition, ENEN）If the gut works, use it.蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出

4、版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003： 精選pptEN 的特點(diǎn)的特點(diǎn)l為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；l增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；l維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；l減少細(xì)菌和毒素易位；減少細(xì)菌和毒素易位；l符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)

5、合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少l預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；l操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002精選ppt腸粘膜屏障腸粘膜屏障損傷與細(xì)菌移位損傷與細(xì)菌移位精選ppt精選pptEN EN 適應(yīng)證適應(yīng)證 1 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、

6、抑郁癥；進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002精選pptEN 適應(yīng)證適應(yīng)證2 2、胃腸道疾病。、胃腸道疾病。胃腸道瘺：胃腸道瘺：炎性腸道疾病炎性腸道疾病( (潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病););短腸綜合征短腸綜合征; ;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002精選pptEN 適應(yīng)證適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙、不完全腸梗阻和胃排空

7、障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持； 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002精選pptEN 適應(yīng)證適應(yīng)證9 9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒( (應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑) )。1010、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的、慢性消耗性疾病，如因惡性腫

8、瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良。1111、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。1212、肝腎功能衰竭；、肝腎功能衰竭；1313、先天性氨基酸代謝缺陷病。、先天性氨基酸代謝缺陷病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002精選pptEN 禁忌證禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期小腸廣泛切除后早期(1 個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)) 和空腸瘺；和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良

9、綜合征及長期少食衰弱的患者；、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡、年齡200ml，改變途徑（幽門下）精選ppt消化道反應(yīng)l惡心、嘔吐；惡心、嘔吐； 10-2010-20l腹脹、腹痛；腹脹、腹痛；l導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為3030，ICUICU超過超過6060l藥物相關(guān)的腹瀉：藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、受體阻斷劑、 抗生素、抗生素、

10、抗心律失常藥物、抗心律失常藥物、精選ppt代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥l電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多) )l糖代謝異常：高血糖多見（糖代謝異常：高血糖多見（ 1010-30-30 ）l再喂養(yǎng)綜合征再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。精選ppt優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用措施l重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式：相對(duì)間斷分次注射而言，更為安全和容易耐受l對(duì)于返流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)方式l體位：保持上胸部抬高30l監(jiān)測(cè)胃殘留量和應(yīng)用胃腸

11、促動(dòng)力藥物l監(jiān)測(cè)血糖l對(duì)EN耐受性降低、營養(yǎng)量不足者可考慮聯(lián)合PN精選ppt腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：l1.胃腸道梗阻l2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除7080；小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。 3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。l4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。 l5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。精選ppt2.營養(yǎng)素及其需要量l碳水化合物(4kc

12、al/g)：非蛋白質(zhì)熱量的50%60%，應(yīng)聯(lián)合胰島素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50l脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占總熱量的1530%l氨基酸：蛋白質(zhì)1.21.5g/(kgd)l電解質(zhì)：鉀鈉氯鈣鎂磷l微量元素和液體精選pptPN相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防*TNA：全營養(yǎng)素混合液精選ppt藥理營養(yǎng)素藥理營養(yǎng)素l谷氨酰胺、精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 可調(diào)整腸道免疫功能精選ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）推薦意見推薦意見 l對(duì)于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的對(duì)于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期

13、患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段（營養(yǎng)支持手段（A）；）；l無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時(shí)禁食（小時(shí)禁食（A）；）；精選pptCSPEN 推薦意見推薦意見l對(duì)于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小對(duì)于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于于60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）；）；l正常飲食能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有正常飲食能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患

14、者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，小時(shí)禁水，6小時(shí)禁小時(shí)禁食（食（A）；）；精選pptCSPEN 推薦意見推薦意見l不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情況：不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情況： 接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)；接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷； 手術(shù)前已有明顯營養(yǎng)不良；手術(shù)前已有明顯營養(yǎng)不良； 不能經(jīng)口攝入足夠（大于不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營養(yǎng)超過）的營養(yǎng)超過10天。天。 應(yīng)在術(shù)后應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)此類患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)（小時(shí)內(nèi)對(duì)此類患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)（A）。）。精選pptCSPEN 推薦意見推薦意見l手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分