1、抗菌藥物臨床應用指導原則解讀和實施要點Contents起草背景起草背景2015版指導原則及主要修改內容版指導原則及主要修改內容20152015版臨床應用管理評價指標及要求版臨床應用管理評價指標及要求抗菌藥物臨床應用管理實施抗菌藥物臨床應用管理實施v20042004年年8 8月由原衛生部、國家中醫藥管理局月由原衛生部、國家中醫藥管理局和解放軍總后勤部衛生部聯合發布了和解放軍總后勤部衛生部聯合發布了關關于施行于施行 的通的通知知（衛醫發（衛醫發20042852004285號）號） 旨在規范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規范圍手術期病人預防使用抗菌藥物20042004版版抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌

2、藥物臨床應用指導原則主要內容主要內容v 第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則v 第二部分第二部分抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理v 第三部分第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類抗菌藥物的適應證和注意事項v 第四部分第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療各類細菌性感染的治療原則及病原治療 2009 2009年年3 3月下發了月下發了衛生部辦公廳關于抗菌衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛（衛辦醫政辦醫政200938200938號）號）v在一定程度上進一步加強圍手術期病人預在一定程度上進一步加強

3、圍手術期病人預防使用抗菌藥物，尤其是防使用抗菌藥物，尤其是類切口手術預類切口手術預防用藥的管理防用藥的管理v嚴格控制和規范氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格控制和規范氟喹諾酮類藥物臨床應用v實行抗菌藥物分級管理制度實行抗菌藥物分級管理制度 將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理 非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物價格相對較低的抗菌藥物 限制使用：藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存限制使

4、用：藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性在局限性特殊使用：特殊使用：F 不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物藥而導致嚴重后果的抗菌藥物F 新上市的抗菌藥物新上市的抗菌藥物F 療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優于現用藥物療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優于現用藥物F 藥品價格昂貴藥品價格昂貴 一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；抗菌藥物進行治療； 嚴重感染、免疫功

5、能低下者合并感染或病原菌只對限嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。以下藥物作為以下藥物作為“特殊使用特殊使用”類別管理類別管理v 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等v 碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/ /西司他丁、美羅培南、帕尼培南西司他丁、美羅培南、帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等v 多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉

6、素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等利奈唑胺等v 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B B含脂制劑含脂制劑等等 嚴格醫師和藥師資質管理嚴格醫師和藥師資質管理初級資格初級資格- -非限制使用抗菌藥物非限制使用抗菌藥物中級資格中級資格- -限制使用抗菌藥物限制使用抗菌藥物高級資格高級資格- -特殊使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物臨床使用特殊使用級抗菌藥物，經抗菌藥物管理工作臨床使用特殊使用

7、級抗菌藥物，經抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意，會診人員由感染性疾病組認定的會診人員會診同意，會診人員由感染性疾病科、呼吸科等副高級以上任職資格的醫師和抗感染?？啤⒑粑频雀备呒壱陨先温氋Y格的醫師和抗感染專業臨床藥師擔任業臨床藥師擔任 門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物緊急情況下，醫師可越級使用抗菌藥物，處方量限于緊急情況下，醫師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1 1天天2011年年4月，衛生部辦公廳月，衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知用專項整治活動的通知2012年年3月月5日，衛生部辦公廳日，衛生部辦

8、公廳關于繼續深入開展全國抗菌關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知藥物臨床應用專項整治活動的通知2012年年4月月24日，衛生部日，衛生部抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法 2013年年5月月6日，衛生計生委日，衛生計生委關于進一步開展全國抗菌藥物關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知臨床應用專項整治活動的通知 20152015版版抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則主要內容主要內容v第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則v第二部分第二部分抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理v第三部分第三部分 各類抗菌

9、藥物的適應證和注意事項各類抗菌藥物的適應證和注意事項v 第四部分第四部分 各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則林可酰胺類林可酰胺類利福霉素類利福霉素類糖肽類糖肽類多黏菌素類多黏菌素類環脂肽類環脂肽類噁唑烷酮類噁唑烷酮類磷霉素磷霉素喹諾酮類喹諾酮類磺胺類磺胺類呋喃類呋喃類硝基咪唑類硝基咪唑類抗分枝桿菌藥抗分枝桿菌藥抗真菌藥抗真菌藥第三部分第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類抗菌藥物的適應證和注意事項青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類頭霉素類頭霉素類-內酰胺類內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑碳青霉烯類碳青霉烯類青霉烯類青霉烯類單環單環-內酰胺類內酰

10、胺類氧頭孢烯類氧頭孢烯類氨基糖苷類氨基糖苷類四環素類四環素類甘氨酰環素類甘氨酰環素類氯霉素氯霉素大環內酯類大環內酯類急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性下呼吸道感染急性細菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）細菌性前列腺炎細菌性前列腺炎急性感染性腹瀉急性感染性腹瀉細菌性腦膜炎及腦膿腫細菌性腦膜炎及腦膿腫血流感染及感染性心內膜炎血流感染及感染性心內膜炎腹腔感染腹腔感染骨、關節感染骨、關節感染皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染口腔、頜面部感染第四部分第四部分 各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則眼部感

11、染眼部感染陰道感染陰道感染宮頸炎宮頸炎盆腔炎盆腔炎性傳播疾病性傳播疾病侵襲性真菌病侵襲性真菌病分枝桿菌感染分枝桿菌感染白喉白喉百日咳百日咳猩紅熱猩紅熱鼠疫鼠疫炭疽炭疽破傷風破傷風氣性壞疽氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門菌感染傷寒和副傷寒等沙門菌感染布魯菌病布魯菌病鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病回歸熱回歸熱萊姆病萊姆病立克次體病立克次體病中性粒細胞缺乏伴發熱中性粒細胞缺乏伴發熱 抗菌藥物臨床應用是否合理抗菌藥物臨床應用是否合理基于兩個方面基于兩個方面1.1.有無抗菌藥物應用指征有無抗菌藥物應用指征2.2.選用的品種及給藥方案是否適宜選用的品種及給藥方案是否適宜 v診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物診斷為

12、細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物v盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏 感感試驗結果選用抗菌藥物試驗結果選用抗菌藥物v抗菌藥物的經驗治療抗菌藥物的經驗治療v按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥v綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案療方案一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物菌藥物 根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感

13、染者方有指征應用等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥二、盡早查明感染病原，根據病原種類

14、及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。因此有條件的（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。因此有條件的醫療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開醫療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據

15、此調整抗菌藥物治療方案。菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。三、抗菌藥物的經驗治療三、抗菌藥物的經驗治療細菌性感染細菌性感染取標本培養取標本培養無法取標本無法取標本經驗治療經驗治療陽性結果陽性結果治療反應治療反應陰性結果陰性結果+調整方案調整方案感染部位感染部位基礎疾病基礎疾病發病情況發病情況發病場所發病場所既往抗菌藥用藥既往抗菌藥用藥史及其治療反應史及其治療反應當地細菌耐藥當地細菌耐藥 性監測數據性監測數據四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此

16、各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證（參見抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證（參見“各類各類抗菌藥物適應證和注意事項抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物）正確選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案點制訂抗菌治療方案品種選擇品種選擇v有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。譜、安全、價格適當的抗菌藥物。v經驗治療者：根據可能的病原菌及當地耐藥狀經驗治療者：根據可能的病原

17、菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物。況選用抗菌藥物。 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案特點制訂抗菌治療方案給藥途徑給藥途徑v對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療。對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療。v僅在下列情況下可先予以注射給藥僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差患者對治療的依從

18、性差 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物聯合應用抗菌藥物聯合應用單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。1.1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 2 種及種及2 2 種以上復數種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感

19、染。菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌。使用，如結核和非結核分枝桿菌。4.4.毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素明其同樣有效。如兩性霉素B B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦

20、膜炎時，前者的與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。劑量可適當減少，以減少其毒性反應。(一）一）抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則原則性敘述，無大幅修訂，增加原則性敘述，無大幅修訂，增加“經驗治療經驗治療”標題標題 抗菌藥物的經驗治療抗菌藥物的經驗治療 對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知細菌培養對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知細菌培養 及藥敏結果前，或無法獲取培養標本時，可根據患者的感染部位、及藥敏結果前，或無法獲取培養標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發病情況、發病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療基礎疾病、發病情況、發

21、病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，先反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養結果陰性的患者，應根據先前的治療反應調整用藥方案；對培養結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。 （二）抗菌藥物預防性應用的基本原則（二）抗菌藥物預防性應用的基本原則 增加增加3 3個關于預防用藥方案的附錄個關于預防用藥方案的附錄 以增加

22、合理預防用藥和相應監測、管理的可操作性。主要以增加合理預防用藥和相應監測、管理的可操作性。主要修訂內容如下：修訂內容如下：v 將將“內科及兒科預防用藥內科及兒科預防用藥”改為改為“抗菌藥物抗菌藥物在預防在預防非手術患非手術患者者某些特定感染中的某些特定感染中的應用應用” （附錄（附錄1 1），分述預防用藥目的、），分述預防用藥目的、原則，并增加關于針對某些細菌性感染的預防用藥方案和原則，并增加關于針對某些細菌性感染的預防用藥方案和指征指征v 將將“外科外科手術手術預防用藥預防用藥”改為改為“抗菌藥物抗菌藥物在在圍手術期預防應圍手術期預防應用用的品種選擇的品種選擇” （附錄（附錄2 2）v 增加

23、增加“特殊特殊診療操作診療操作中中抗菌藥物預防抗菌藥物預防應用的建議應用的建議”（附錄（附錄3 3）附錄附錄1 1：抗菌藥物抗菌藥物在預防在預防非手術患者非手術患者某些特定感染中的某些特定感染中的應用應用 預防用藥基本原則預防用藥基本原則 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據 應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染地選用廣譜抗

24、菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染 應限于針對某一段特定時間內可能發生的感染，而非任何時間可能發生應限于針對某一段特定時間內可能發生的感染，而非任何時間可能發生的感染。的感染。附錄附錄1 1：抗菌藥物抗菌藥物在預防在預防非手術患者非手術患者某些特定感染中的某些特定感染中的應用應用 應積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況。應積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況。 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應

25、用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。附錄附錄2 2：“抗菌藥物抗菌藥物在在圍手術期預防應用圍手術期預防應用的品種選擇的品種選擇” 圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用 預防用藥目的預防用藥目的 主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官口感染和手術所涉及的器官/ /腔隙感染，但不包括與手術腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部

26、位感染。無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染。附錄附錄2 2：“抗菌藥物抗菌藥物在在圍手術期預防應用圍手術期預防應用的品種選擇的品種選擇” 預防用藥原則預防用藥原則 圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別（表圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別（表1-1-1 1）、手術創傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續時間、）、手術創傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續時間、感染發生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫學感染發生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決

27、定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。溫和血糖控制等其他預防措施。 清潔手術（清潔手術（類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥。但在下

28、列情但在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低置、人工關節置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。原則上不預防使用抗菌

29、藥物的原則上不預防使用抗菌藥物的I I類切口手術類切口手術腹股溝疝修補術（包括補片修補術）腹股溝疝修補術（包括補片修補術） 甲狀腺疾病手術甲狀腺疾病手術乳腺疾病手術乳腺疾病手術關節鏡檢查手術關節鏡檢查手術頸動脈內膜剝脫手術頸動脈內膜剝脫手術顱骨腫物切除手術顱骨腫物切除手術經血管途徑介入診斷手術經血管途徑介入診斷手術 清潔清潔- -污染手術（污染手術（類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。防用抗菌藥物。 污染手術（污染手術（類切口）：已造成手

30、術部位嚴重污染的手術。此類類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。手術需預防用抗菌藥物。 污穢污穢- -感染手術（感染手術（類切口）：在手術前即已開始治療性類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續，此不屬預防應用范疇。應用抗菌藥物，術中、術后繼續，此不屬預防應用范疇。指導原則采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手指導原則采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術切口分為術切口分為、類類， 參考本指導原則時應注意兩種參考本指導原則時應注意兩種分類的區別分類的區別 類相當于本指導原則中類相當于本指導原則中類類 類相當于本指導原則中類相當于本指導原則中

31、、類類 類相當于本指導原則中類相當于本指導原則中類類病案首頁病案首頁0 0類系指體表無切口或經人體自然腔道進行的操作類系指體表無切口或經人體自然腔道進行的操作以及經皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄以及經皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3 3 “特殊特殊診療操作診療操作中中抗菌藥物預防抗菌藥物預防應用的建議應用的建議” 抗菌藥物品種選擇抗菌藥物品種選擇 選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效循證醫學證據、選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效循證醫學證據、安全、使用方便及價格適當的品種安全、使用方便及價格適當的品種 應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使應盡量選擇單一抗菌藥物

32、預防用藥，避免不必要的聯合使用用 預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物 結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素

33、；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類 對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節置換術等，若術前發現有人工關節置換術等，若術前發現有MRSAMRSA定植的可能或者該機構定植的可能或者該機構MRSAMRSA發生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但發生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續時間應嚴格控制用藥持續時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥，嚴格控制氟不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥

34、，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥 有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛孢菌素主要為頭孢呋辛 給藥方案給藥方案v 給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。v 靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.50.51 1小時內或麻醉開始時給藥，小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術在輸注完畢后開始手術；萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需

35、輸注較長時間，應在手術前時間，應在手術前1 12 2小時開始給藥小時開始給藥v 預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（程。手術時間較短（2 2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過如手術時間超過3 3小時或超過所用藥物半衰期的小時或超過所用藥物半衰期的2 2倍以上，或成人出血倍以上，或成人出血量超過量超過1500ml1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過2424小時，心臟手術可視情況延長至小時，

36、心臟手術可視情況延長至4848小時。清潔小時。清潔- -污染手術和污染手污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為術的預防用藥時間亦為2424小時，污染手術必要時延長至小時，污染手術必要時延長至4848小時小時附錄附錄3 3：“特殊特殊診療操作診療操作中中抗菌藥物預防抗菌藥物預防應用的建議應用的建議” 侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用 隨著放射介入和內鏡診療等微創技術的快速發展和隨著放射介入和內鏡診療等微創技術的快速發展和普及，亟待規范診療操作患者的抗菌藥物預防應用普及，亟待規范診療操作患者的抗菌藥物預防應用，如支架植入術、封堵術、射頻消融術、栓塞術等如支

37、架植入術、封堵術、射頻消融術、栓塞術等 根據現有的循證醫學證據、國際有關指南推薦和國內專家根據現有的循證醫學證據、國際有關指南推薦和國內專家的意見，對于部分常見的特殊診療操作預防用藥提出建議的意見，對于部分常見的特殊診療操作預防用藥提出建議（三）（三）抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 腎功能減退患者抗菌藥物的應用（表腎功能減退患者抗菌藥物的應用（表1-21-2） 肝功能減退患者抗菌藥物的應用（表肝功能減退患者抗菌藥物的應用（表1-31-3） 老年患者抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用 新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的

38、應用（表（表1-4 1-4 新生兒應用抗菌藥物后可能發新生兒應用抗菌藥物后可能發生的不良反應）生的不良反應） 小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物的應用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（表（表1-51-5抗微生物藥在抗微生物藥在妊娠期妊娠期應用應用時的危險性分類）時的危險性分類）抗菌藥物臨床應用的管理要求抗菌藥物臨床應用的管理要求增加了增加了“醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系”、“注重綜合措施，預防醫院獲得性感注重綜合措施，預防醫院獲得性感染染”兩部分，強調多部門，多學科合作，通過科學化、常態化的管理，促進抗菌藥物合理

39、使兩部分，強調多部門，多學科合作，通過科學化、常態化的管理，促進抗菌藥物合理使用。用。 一、醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系一、醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系 設立抗菌藥物管理工作組設立抗菌藥物管理工作組 建設抗菌藥物臨床應用管理專業技術團隊建設抗菌藥物臨床應用管理專業技術團隊 制定抗菌藥物供應目錄和處方集制定抗菌藥物供應目錄和處方集 制訂感染性疾病診治指南制訂感染性疾病診治指南 抗菌藥物臨床應用監測抗菌藥物臨床應用監測 信息化管理信息化管理 二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理 三、病原微生物檢測三、病原微生物檢測 四、注重綜合措施，預防醫院感染四、注重

40、綜合措施，預防醫院感染 五、培訓、評估和督查五、培訓、評估和督查 加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理的培訓加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理的培訓評估抗菌藥物使用合理性評估抗菌藥物使用合理性 反饋與干預反饋與干預加強監督檢查加強監督檢查第三部分第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類抗菌藥物的適應證和注意事項增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥：增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥： 頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾） 碳青霉烯類中的厄他培南碳青霉烯類中的厄他培南 青霉烯類：法羅培南青霉烯類：法羅培南 單環單環內酰胺類：氨曲南內酰胺類：氨曲

41、南 氧頭孢烯類氧頭孢烯類：（拉氧頭孢和氟氧頭孢）（拉氧頭孢和氟氧頭孢） 甘氨酰環素類甘氨酰環素類：（替加環素）（替加環素） 環脂肽類環脂肽類：（達托霉素）（達托霉素） 噁唑烷酮類噁唑烷酮類：（利奈唑胺）（利奈唑胺）第三部分第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類抗菌藥物的適應證和注意事項 小標題小標題“萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素”改為改為“糖肽類糖肽類”，增加替考拉寧，增加替考拉寧 小標題小標題“林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素”改為改為“林可酰胺類林可酰胺類” 小標題小標題“甲硝唑和替硝唑甲硝唑和替硝唑”改為改為“硝基咪唑類硝基咪唑類”，增加奧硝唑，增加奧硝唑 抗結

42、核分枝桿菌藥中加利福噴汀抗結核分枝桿菌藥中加利福噴汀 抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素凈）、制霉菌素 刪去刪去“抗麻風分枝桿菌藥物抗麻風分枝桿菌藥物” 在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐藥率數據，增加在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐藥率數據，增加PK/PDPK/PD參數參數第四部分第四部分 各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則【治療原則】【經驗治療】【病原治療】 20152015年抗菌藥物臨床應用管理年抗菌藥物臨床應用管理關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理

43、工作的通知關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知國衛辦醫發國衛辦醫發201542號號一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規要求一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規要求二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理三、切實作好抗菌藥物處方點評工作三、切實作好抗菌藥物處方點評工作四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應用監測和細菌耐藥監測五、開展抗菌藥物臨床應用監測和細菌耐藥監測六、加大檢查指導和公示力度六、加大檢查指導和公示力度附件：抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求附件：抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求.

44、docx國家衛生計生委辦公廳國家衛生計生委辦公廳 國家中醫藥管理局辦公室國家中醫藥管理局辦公室 2015年年7月月24日日三、三、20152015年抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求年抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求指標指標公式（或釋義）公式（或釋義）要求要求三級三級綜合綜合二級二級綜合綜合口腔口腔腫瘤腫瘤兒童兒童精神病精神病婦產婦產婦幼婦幼抗菌藥物品種、品規數量要求抗菌藥物品種數=本醫療機構藥品采購目錄中抗菌藥物品種數50353535501040同一通用名稱抗菌藥物注射劑型2種，種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購口服劑型2種，種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購頭霉素類抗菌藥物品規2個個三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物品規口服劑型5個個注射劑型8個個碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型品規3個個氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規4個個氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規4個個深部抗真菌類藥物品種5個個復方磺胺甲復方磺胺甲噁噁唑唑( (磺胺甲磺胺甲噁噁唑與甲氧芐啶，唑與甲氧芐啶，SMZ/TMPSMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素）、呋喃妥因、青霉素G G、芐星青霉素、芐星青霉素