1、支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心目錄目錄 慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔 支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心 吸入性糖皮質激素的合理使用吸入性糖皮質激素的合理使用 支擴劑是將來慢阻肺治療的趨勢支擴劑是將來慢阻肺治療的趨勢目錄目錄 慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔 支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心 吸入性糖皮質激素的合理使用吸入性糖皮質激素的合理使用 支擴劑是將來慢阻肺治療的趨勢支擴劑是將來慢阻肺治療的趨勢慢阻肺在中國人群中患病率高慢阻肺在中國人群中患病率高Zhong Nanshan et al

2、. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760P=0.007P0.001慢阻肺在中國40歲以上人群的患病率達8.2%，城市與農村相比: P=0.007；男性與女性相比: P0.001。慢阻肺是中國三大死亡原因之一慢阻肺是中國三大死亡原因之一Yang G et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015. 中國2010年造成死亡的前三位疾病是：1.中風（170萬例死亡，95%UI 150萬-180萬）； 2.缺血性心臟病（95萬例死亡，95%UI 77萬-102萬）； 3.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（

3、93萬例死亡，萬例死亡，95%UI 85萬萬-103萬）萬）傳染性的，孕產婦、新生兒和營養障礙性的疾病非傳染性疾病損傷性的疾病1990年年-2000年中國造成生命年損失前十位的疾病，慢阻肺在年中國造成生命年損失前十位的疾病，慢阻肺在20年期間始終位于第三位年期間始終位于第三位慢阻肺帶來沉重的經濟負擔慢阻肺帶來沉重的經濟負擔1. Chen YH, Chinese Medical Journal 2008; 121(7):587-5912. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstru

4、ctive pulmonary disease. Revised 2014. 3. Chiang CH.Respirology. 2008 Sep;13(5):689-94. 4. 方曉聰等，慢性阻塞性肺疾病在中國的診治現狀. 國際呼吸病雜志 2011; 31(7):493-4975.Mathers CD. etal.PLoS Med. 2006 Nov;3(11):e442. 慢阻肺慢阻肺患者的經濟負擔隨著病程和病情的進展而加重。患者的經濟負擔隨著病程和病情的進展而加重。 -在中國，因在中國，因慢阻肺慢阻肺急性加重的每次住院費用超過急性加重的每次住院費用超過1萬元萬元1,2。WHO2002-

5、2030年全球死亡與疾病負擔報告，以年全球死亡與疾病負擔報告，以傷殘調整生命年傷殘調整生命年(DALYS)為指標評估全球疾為指標評估全球疾病負擔。病負擔。 -2002年慢阻肺為全球年慢阻肺為全球DALYS損失主要原因的第損失主要原因的第11位，預計位，預計2030年將升至第年將升至第7位位5。 單例單例慢阻肺慢阻肺患者的年平均總費用患者的年平均總費用(￥13314)約占平均家約占平均家庭總收入庭總收入(￥32880)的的40% 3,4慢阻肺患者日常生活質量備受影響慢阻肺患者日常生活質量備受影響1. Gao et al. J Thorac Dis 2013;5(4):549-558. 2. Ch

6、in J Epidemiol, 2013 34:10, 1030-1034大多數大多數COPD患者患者(83.2%)認為慢阻肺急性加重影響了他認為慢阻肺急性加重影響了他們的工作及日常生活們的工作及日常生活其中其中91.6%的患者認為他們的社交活動受到影響的患者認為他們的社交活動受到影響 60%的COPD患者的日常活動面臨困難其中75%的患者爬樓費力，45%的患者無法工作目錄目錄 慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔 支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心 吸入性糖皮質激素的合理使用吸入性糖皮質激素的合理使用 支擴劑是將來慢阻肺治療的趨勢支擴劑是將來慢阻

7、肺治療的趨勢慢阻肺的治療目標：減少癥狀，降低風險慢阻肺的治療目標：減少癥狀，降低風險Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. 緩解癥狀 改善運動耐受 改善健康狀態 延緩疾病進展 預防及治療急性加重 降低死亡率減少癥狀減少癥狀降低風險降低風險支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心藥物支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心藥物Global strategy for the diagnosis, management, an

8、d prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.支氣管擴張劑支氣管擴張劑作用于外周氣道作用于外周氣道, 減輕氣體陷閉減輕氣體陷閉, 減少肺容積減少肺容積, 改善肺過度充氣改善肺過度充氣減少癥狀減少癥狀降低風險降低風險 按需或常規給藥；首選吸入療法。 吸入長效支氣管擴張劑更為方便，有效。 選擇何種支氣管擴張劑，取決于不同個體的藥物反應。 與增加一種支氣管擴張劑劑量相比，聯合應用多種支氣管擴張劑可以增加療效、減少不良反應。 短效-2受體激動劑-SABA、短效抗膽堿能藥物-SAMA；長效-2受體激動劑- LABA

9、、長效抗膽堿能藥物-LAMA2022-3-23氣道平滑肌迷走神經張力增高氣道平滑肌迷走神經張力增高可能是可能是COPD發病機制中唯一可逆因素發病機制中唯一可逆因素正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態，且對抗膽堿能藥物有輕微反應。在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會對氣道阻力會產生更大的效應。 相對而言，抗膽堿能藥物就會產生更大的支氣管舒張效果。 在COPD， 膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素Barnes PJ (1999)正常COPD迷走張力迷走神經乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力 1/半徑42022-3-23LAMA是唯一一個是唯一一個BCD組患者共同首選

10、用藥組患者共同首選用藥Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.患者患者首選首選第二選擇第二選擇備選備選A ASAMASAMA（必要時）（必要時）或或SABASABA（必要時）（必要時）LAMALAMA或或LABALABA或或SABA+SAMASABA+SAMA茶堿茶堿B BLAMA LAMA 或或 LABA LABALAMA+LABALAMA+LABASABASABA和和/ /或或SAMASAMA；茶堿

11、茶堿CCLAMA LAMA 或或 LABA LABA+ICS+ICSLABA+LAMALABA+LAMA或或LAMA+PDE-4LAMA+PDE-4抑制劑抑制劑或或LABA+ PDE-4LABA+ PDE-4抑制劑抑制劑SABASABA和和/ /或或SAMA;SAMA;茶堿茶堿D DLAMA LAMA 和和/ /或或 LABA LABA+ICS+ICSICS+ LABA+LAMAICS+ LABA+LAMA或或ICS+LABA+PDE-4ICS+LABA+PDE-4抑制劑抑制劑或或LAMA+LABALAMA+LABA或或LAMA+PDE-4LAMA+PDE-4抑制劑抑制劑羧甲司坦；羧甲司坦；S

12、ABASABA14POET-COPD研究研究: LAMA較較LABA可減少慢阻肺急性加重風險可減少慢阻肺急性加重風險Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. 風險比風險比 0.83*(95% CI 0.77, 0.90)P0.001風險比風險比 0.86*(95% CI 0.79, 0.93)P0.001風險比風險比 0.72*(95% CI 0.61, 0.85)P0.001LAMA(噻托溴銨) N=3707LABA(沙美特羅) N=3669*根據研究中心和治療校正進行COX回歸分析POET-COPD研究研究: LAMA較較LA

13、BA減少需全身激素減少需全身激素/抗生素治療的急性加重次數抗生素治療的急性加重次數Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. 急性加重 經抗生素治療急性加重 經全身糖皮質激素治療急性加重 經全身糖皮質激素和抗生素治療風險比風險比 0.77*(95% CI 0.69, 0.85)P0.001風險比風險比 0.85*(95% CI 0.78, 0.92)P0.001風險比風險比 0.76*(95% CI 0.68, 0.86)P0.

14、001發生急性加重的患者比例(%)LAMA(噻托溴銨) N=3707LABA(沙美特羅) N=3669*根據研究中心和治療校正進行COX回歸分析INVIGORATE 茚達特羅未能證明在中重度茚達特羅未能證明在中重度急性加重率方面的非劣效性急性加重率方面的非劣效性 噻托溴銨吸樂 18 gN=1543茚達特羅N=15290.610.79急性加重率高出29%在年急性加重率方面，茚達特羅未顯示出非劣效性：0.79（茚達特羅，n=1529）與0.61（噻托溴銨，n=1543） Decramer ML et al. Lancet Respiratory Medicine 2013;1(7):524-533

15、52周中重度急性加重率噻托溴銨是噻托溴銨是GOLD認可的認可的LAMA類支擴劑類支擴劑Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013噻托溴銨 作用可達24小時小時以上噻托溴銨 能夠降低急性加重及其相關住院風險降低急性加重及其相關住院風險，改善癥狀和健改善癥狀和健康狀態康狀態（證據A），并有效提高肺康復治療的效果提高肺康復治療的效果（證據B）18目錄目錄 慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔 支

16、氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心 吸入性糖皮質激素的合理使用吸入性糖皮質激素的合理使用 支擴劑是將來慢阻肺治療的趨勢支擴劑是將來慢阻肺治療的趨勢 可逆可逆 氣流受限氣流受限 不完全可逆不完全可逆 哮喘和慢阻肺的炎性反應是兩種不同的炎癥哮喘和慢阻肺的炎性反應是兩種不同的炎癥Barnes PJ, et al. Asthma and COPD: Basic Mechanisms and Clinical Menagement.P4慢阻肺的炎癥反應對糖皮質激素相對不敏感慢阻肺的炎癥反應對糖皮質激素相對不敏感Barnes PJ.J Steroid Biochem Mol Bio

17、l. 2010 May 31;120(2-3):76-85.Tonello A, Poli G. Medical Hypotheses, 2011,76: 358-360. COPD的特點是對糖皮質激素抵抗，的特點是對糖皮質激素抵抗，即使使用高劑量的糖皮質激素，對即使使用高劑量的糖皮質激素，對COPD患者無法患者無法改變的肺功能下降改變的肺功能下降療效甚微療效甚微，且對減少，且對減少COPD加重的加重的療效很小療效很小Glucocorticoids are the most effective anti-inflammatory therapy for many chronic inflamm

18、atory and immune diseases, such as asthma, but are relatively ineffective in other diseases such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD)對許多慢性炎癥及免疫性疾病，如哮喘而言，糖皮質激素是最有效的抗炎治療，但對許多慢性炎癥及免疫性疾病，如哮喘而言，糖皮質激素是最有效的抗炎治療，但對對COPD患者患者，糖皮質激素相對無效，糖皮質激素相對無效COPD is characterized by corticosteroid resistance, as

19、 even high doses of corticosteroids have a minimal effect on the inexorable decline in lung function in COPD patients and have only a small effect in reducing COPD exacerbationsICS對慢阻肺炎癥相對不起作用對慢阻肺炎癥相對不起作用Barnes PJ Br J Pharmacol 2006; 148:245-54; Barnes PJ Chest 2006; 129:151-5Global strategy for th

20、e diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014.慢阻肺的炎癥反應 (由嗜中性粒細胞和激活的肺泡巨噬細胞主導)對糖皮質激素相對不敏感。因此，所有所有COPD臨床指南都不推薦臨床指南都不推薦將將ICS作為一線用藥作為一線用藥哮喘的炎癥反應本質上都是過敏反應（由嗜酸性粒細胞和CD4+淋巴細胞主導）,而過敏性炎癥反應對糖皮質激素非常敏感。因此，ICS被推薦為治療持續性哮喘的被推薦為治療持續性哮喘的一線用藥一線用藥SAMA 必要時或 SABA 必要時LAMA 或

21、LABA LAMA 或 LABA+ ICSABDCLAMA和/或LABA+ ICSICS對慢阻肺炎癥相對不起作用，因此，臨床指南不推薦將ICS作為一線用藥，而推薦LAMA為一線用藥2011 GOLD2013-2014 GOLD2013新增部分新增部分,2014仍然強調仍然強調GOLD指南指南:ICS用于長效支氣管擴張劑未充分控制、頻繁急用于長效支氣管擴張劑未充分控制、頻繁急性加重的患者性加重的患者西班牙指南對于不同表型慢阻肺的用藥推薦西班牙指南對于不同表型慢阻肺的用藥推薦Miravitlles M，et al. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-

22、16.慢阻肺和哮喘并存的臨床表型GOLD 2014已將其定義為哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)，但如何根據不同表型進行針對性治療仍未提及。西班牙的學術團體對此采取了更積極的態度，率先制定出基于表型的診治指南。非頻繁非頻繁急性加重表型急性加重表型慢阻肺慢阻肺-哮哮喘喘重疊表型重疊表型肺氣腫表型肺氣腫表型慢支表型慢支表型非頻繁非頻繁急性加重者急性加重者每年每年0-1次次頻繁頻繁急性加重者急性加重者每年每年2次次 西班牙指南提出，從生物學、流行病學、預后和治療等角度，特別是在個體患者層面上，可以識別出不同的表型。結合典型肺氣腫、慢支、急性加重和慢阻肺-哮喘重疊的特征，提出了4種與預后和治療相關的表

23、型。肺氣腫肺氣腫-頻繁頻繁急性加重表型急性加重表型慢支慢支-頻繁頻繁急性加重表型急性加重表型無論何種嚴重程度，除合并哮喘外，支擴劑是慢阻肺治療的核心無論何種嚴重程度，除合并哮喘外，支擴劑是慢阻肺治療的核心,頻繁急頻繁急性加重情況下推薦在支擴劑基礎上使用性加重情況下推薦在支擴劑基礎上使用ICS治療治療Miravitlles M，et al. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-16.表型嚴重程度分級IIIIIIIV非頻繁非頻繁急性加重表急性加重表型型LAMA或或LABASABA或或SAMALAMA或或LABALAMA+LABALAMA+LABALAM

24、A+LABA+茶堿茶堿慢阻肺-哮喘重疊表型LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS（如有急性（如有急性加重和咳痰考慮加用茶堿或加重和咳痰考慮加用茶堿或PDI4）肺氣腫-頻繁急性加重表型LAMA或或LABALABA+ICSLAMA+LABALAMA或或LABALAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS（考慮加用（考慮加用茶堿）茶堿）慢支-頻繁急性加重表型LAMA或或LABALABA+ICSLAMA+LABALAMA或或LABA（LAMA或或LABA）+PDI4LAMA+LABA+（ICS或或PDI4）（LAMA或或LABA）+ICS+PDI4

25、（考慮（考慮加羧甲司坦）加羧甲司坦）LAMA+LABA+（ICS或或PDI4）LAMA+LABA+ICS+PDI4（考慮加羧甲司坦）考慮加羧甲司坦）考慮加用茶堿考慮加用茶堿考慮加用抗生素考慮加用抗生素肺氣腫-頻繁急性加重表型以及慢支-頻繁急性加重表型，嚴重程度II級以上推薦在支擴劑基礎上使用ICS治療，慢阻肺-哮喘重疊表型，任何嚴重程度均推薦支擴劑+ICS治療。現實與現實與GOLD指南差距：指南差距：ICS過度使用過度使用Corrado A, et al. Respir Med. 2012;106(7):989-97 目的：評估肺科醫生在處方慢阻肺治療藥物的時候是否遵循GOLD指南方法：在49

26、家呼吸疾病治療中心進行的一項多中心、橫截面、觀察性研究共納入4094例患者(平均年齡: 70.9 9.4歲)其中 3792例 (92.6%) 患者接受了至少1次慢阻肺藥物治療：支氣管擴張劑 73.5%，ICS單用15.2%，ICS聯合 長效支氣管擴張劑66.8%用藥過程中多數出現處方過度用藥過程中多數出現處方過度Corrado A, et al. Respir Med. 2012;106(7):989-97根據GOLD指南，3690例接受治療的患者中：恰當治療（1399例，37.9%）、不恰當治療（2291例，62.1%），P 0.0001。 不恰當治療主要表現為處方不足（267例，11.7%

27、，267/2291）和處方過度（2024例，88.3%，2024/2291）88.3%11.7%62.1%(n = 3690)處方不足定義為未使用下列任何一種方案治療處方不足定義為未使用下列任何一種方案治療:規律使用LAMA或LABA治療有癥狀的中度、重度和極重度患者對于有癥狀、并頻繁發生急性加重(過去3年中至少每年發生1次)的重度-極重度患者，使用 ICS和長效支氣管擴張劑聯合治療處方過度定義為常規使用下列任何一種方案治療處方過度定義為常規使用下列任何一種方案治療:對于輕度患者，使用LABA 或 LAMA 或 ICS 治療對于中度中度患者，使用 ICS 治療對于輕輕-中度中度患者，使用 IC

28、S 和長效支氣管擴張劑聯合治療對于非頻繁發生急性加重的重度非頻繁發生急性加重的重度-極重度極重度患者，使用ICS 和長效支氣管擴張劑聯合治療ICS在中度患者中的處方過度比例超過在中度患者中的處方過度比例超過80%Corrado A, et al. Respir Med. 2012;106(7):989-97研究結論研究結論:ICS 在中度慢阻肺患者中的過度使用高達80%以上以上提示在慢阻肺治療中存在嚴重的嚴重的ICS處方過度處方過度現象ICS僅推薦用于支氣管擴張劑無法控制且頻繁急性僅推薦用于支氣管擴張劑無法控制且頻繁急性加重的患者加重的患者Global strategy for the dia

29、gnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014 ICS長期安全性未知，其使用被指南所限制指南推薦ICS用于支氣管擴張劑無法控制且頻繁急性加重的患者（A級證據） 指南同時注明，由于肺炎和骨折風險，ICS的使用應限于其使用指征 ICS常見不良反應還有聲嘶、口腔念珠菌感染、皮膚挫傷等TORCH研究顯示：與安慰劑組相比，丙酸氟替卡松無論是單用研究顯示：與安慰劑組相比，丙酸氟替卡松無論是單用還是與沙美特羅聯用，均會增加肺炎發生率還是與沙美特羅聯用，均會增加肺炎發生率Calv

30、erley PM, et al. N Engl J Med. 2007; 356(8):775-89一項為期3年的隨機對照，雙盲設計試驗中，6112名慢阻肺患者被隨機分配到舒利迭組（50/500）、丙酸氟替卡松組、沙美特羅組和安慰劑組，每組患者基線用藥包括：茶堿類、短效抗膽堿能藥物、短效2受體激動劑并提供沙丁胺醇作為緩解癥狀用藥。研究探討長效受體激動劑和吸入性糖皮質激素用于治療慢阻肺患者之生存情況的影響。INSPIRE研究：肺炎和念珠病發生率，丙酸氟替卡松研究：肺炎和念珠病發生率，丙酸氟替卡松+沙美特羅沙美特羅組是噻托溴銨組組是噻托溴銨組2倍倍Wedzicha JA，et al. Am J R

31、espir Crit Care Med. 2008;177(1):19-26一項為期2年的雙盲雙模擬隨機試驗中，1323名慢阻肺患者 (mean age, 64 yr, post-bronchodilator FEV1, 39% predicted) 被隨機分配到舒利迭（50/500）組和思力華組，觀察慢阻肺急性加重情況。UPLIFT研究：噻托溴銨在原有治療基礎上顯著降低不良事件風險，研究：噻托溴銨在原有治療基礎上顯著降低不良事件風險，尤其是心血管系統、心肌梗塞和呼吸困難尤其是心血管系統、心肌梗塞和呼吸困難Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008; 359(15

32、):1543-54.一項為期4年的隨機對照、雙盲設計試驗中，5993名40歲以上穩定期慢阻肺患者 (mean age, 65+/-8 years with a mean FEV1 of 1.32+/-0.44 liters after bronchodilation 48% of predicted value)被隨機分配到噻托溴銨組和安慰劑組，觀察慢阻肺全因死亡風險。*P0.05噻托溴銨不含噻托溴銨不含ICS，長期安全性良好，是，長期安全性良好，是GOLD指南認可的一線支擴劑指南認可的一線支擴劑Global strategy for the diagnosis, management, an

33、d prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. Extensive use of this class of inhaled agents in a wide range of doses and clinical settings has shown them to be very safe.廣泛使用的安全性十分良好廣泛使用的安全性十分良好However, the findings of the TIOSPIR trial showed that there was no difference in m

34、ortality or rated of exacerbation when comparing tiotropium in a dry-powder inhaler to the Respimat inhaler.TIOSPIR研究顯示，噻托溴銨能倍樂研究顯示，噻托溴銨能倍樂 組與組與吸樂吸樂 組相比組相比, 死亡率或急性加重率沒有差異死亡率或急性加重率沒有差異目錄目錄 慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔慢阻肺發病率高，帶來沉重負擔 支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心 吸入性糖皮質激素的合理使用吸入性糖皮質激素的合理使用 支擴劑是將來慢阻肺治療的趨勢支擴劑是將來慢阻肺治療

35、的趨勢WISDOM研究的背景和目的研究的背景和目的The WISDOM Investigators. N Engl J Med. 2014 Sep 8. Epub ahead of print 在重度或極重度慢阻肺且有急性加重史的患者中，包含兩類長效支氣管擴張劑的治療方案中ICS的益處尚未被足夠強力的研究確定。為此進行了一項支氣管擴張劑優化管理期間進行支氣管擴張劑優化管理期間進行ICS撤除的研究（撤除的研究（WISDOM），），該研究被設計用來驗證接受接受LABA、LAMA與與ICS聯合治療的患者無論聯合治療的患者無論ICS撤除與否，均擁有相似的預后撤除與否，均擁有相似的預后。LAMA是唯一一

36、個是唯一一個B、C、D組慢阻肺患者的共同首選用藥。組慢阻肺患者的共同首選用藥。LAMA也是A組慢阻肺患者的備選藥物。ICS僅僅推薦用于使用支氣管擴張劑控制不佳的重度、極重度及急性加重頻繁發作的慢阻肺患者。推薦用于使用支氣管擴張劑控制不佳的重度、極重度及急性加重頻繁發作的慢阻肺患者。不推薦長期ICS單藥治療，需與LABA聯合應用。WISDOM的研究設計的研究設計The WISDOM Investigators. N Engl J Med. 2014 Sep 8. Epub ahead of print 隨訪 1 2 3 4 5 6-13 時間（周） -7 -6 0 6 12 18-52噻托溴銨

37、18g QD沙美特羅 50g BID氟替卡松 500g BID50%的患者繼續ICS維持治療噻托溴銨 18g QD沙美特羅 50g BID氟替卡松 500g BID噻托溴銨 18g QD沙美特羅 50g BID氟替卡松 500g BID噻托溴銨 18g QD沙美特羅 50g BID氟替卡松 500g BID50%的患者逐步撤除ICS導入期，所有患者接受：噻托溴銨 18g QD沙美特羅 50g BID氟替卡松 500g BID篩查隨機1:1分組噻托溴銨 18g QD沙美特羅 50g BID氟替卡松 250g BIDICS減量噻托溴銨 18g QD沙美特羅 50g BID氟替卡松 100g BIDICS減量噻托溴銨 18g QD沙美特羅 50g BID安慰劑安慰劑ICS減量噻托溴銨 18g QD沙美特羅 50g BID安慰劑安慰劑穩定治療為期12個月的、雙盲、平行研究中，共有2485名慢阻肺急性加重史的患者，61.2%為GOLD 3，38.1%為GOLD 4。代表的是GOLD指南中推薦使用ICS治療的患者。導入期結束后患者