1、湖州市中心醫院馬 俊 永2017.3.8靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷和治療VTE及其發病機制VTE的臨床表現VTE的診斷VTE的治療VTE的預防目 錄什么是VTE？u 靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞u VTE主要包括深靜脈血栓形 成 ( D e e p v e i n thrombosis，DVT)和肺栓 塞 ( P u l m o n a r y Embolism ，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子V

2、TE分類DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類： 遠端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發生部位低于膝蓋（腘靜脈以下） 近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發生于腘靜脈或以上）相對于遠端相對于遠端DVT而言，近端而言，近端DVT導致導致PE的風險更高的風險更高 下肢DVT按病理分3類： 周圍型、中央型、混合型 兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應重，可伴動脈痙攣。股白腫：主要呈股V發生阻塞，數小時內浮腫達最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈持續痙

3、攣，表現為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網壯的小靜脈擴張。VTE的發病機制靜脈內膜損傷靜脈內膜損傷靜脈血流淤滯靜脈血流淤滯高凝狀態高凝狀態Rudolf Virchow (1821-1902)VirchowVirchow三要素三要素 & & 血栓形成血栓形成外科手術外科手術創傷創傷（重大創傷或下肢骨折）（重大創傷或下肢骨折）VTE產生和形成的危險因素Chest. 2008;133:381S453S. （美國（美國VTE診療指南診療指南-8） 危危 險險 度度DVTPE遠端遠端近端近端癥狀性癥狀性致命性致命性低低 危危40歲，較小的外科手術（歲，較小的外科手術（30 min 以內），無

4、以內），無其他危險因素，長期臥床其他危險因素，長期臥床 2 0.4 0.2 0.01中中 危危有危險因素的較小手術；有危險因素的較小手術； 4060歲，無危險因歲，無危險因素的非大手術；素的非大手術；40歲，無危險因素的大手術歲，無危險因素的大手術 1020 24 12 0.10.4高高 危危60歲或有危險因素的非大手術；歲或有危險因素的非大手術；4060歲之歲之間，有危險因素（既往間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀病史，腫瘤，高凝狀態）的大手術態）的大手術 2040 48 24 0.41.0極高危極高危40歲，既往有歲，既往有VTE病史的大手術；髖、膝關節病史的大手術；髖、膝關節置

5、換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷 4080 1020 410 1.05.0外科患者 VTE 的危險分級及發生率（%）Chest. 2008;133:381S453S.（美國（美國VTE診療指南診療指南-8）VTE的臨床表現和診斷u下肢不對稱性腫脹u不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥u不明原因胸痛、咯血u不明原因低血壓/休克或心臟驟停u不明原因心悸、心動過速u不明原因暈厥u上述表現與原基礎心、肺等疾病不相稱u上述表現在術后較長時間制動后下地活動后發生表現多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！u血栓后綜合癥血栓后綜合癥（Post-thrombotic Syn

6、dromePost-thrombotic Syndrome，PTSPTS） 疼痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍u肺動脈高壓u靜脈瓣不可逆損傷u靜脈反流VTE的遠期危害嚴重影響病人的生活質量，嚴重影響病人的生活質量，并導致高額的醫療費用！并導致高額的醫療費用！VTE：容易漏診，重在預防約80% DVT是臨床無癥狀的u 70%是發生致死性PE后才被發現u 25%的會發生猝死VTE診斷u多普勒多普勒彩超彩超：無創，首選：無創，首選u靜脈造影（靜脈造影（CTV）：“金標準金標準”l 對股靜脈以上的血栓，敏感性對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性，特異性94-100%l 對于小腿血栓的診斷率仍

7、較低對于小腿血栓的診斷率仍較低u核素掃描核素掃描（99m Tc-apcitide）：）：敏感性敏感性59-81%，特異性，特異性65-77%uCTPA（肺動脈（肺動脈CT）：診斷肺動脈栓塞（）：診斷肺動脈栓塞（PE）uD-二聚體二聚體的敏感性可以達到的敏感性可以達到96.8%，特異性僅，特異性僅35.2%l 其它可以引起其它可以引起D-二聚體升高的原因：二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術后，驚厥，感染，外傷等惡性腫瘤，術后，驚厥，感染，外傷等l 陰性結果作為排除診斷的依據比較可靠陰性結果作為排除診斷的依據比較可靠l 和檢測方法也有一定關系。和檢測方法也有一定關系。DVT和PE的臨床可能性評

8、分（Wells方法）變量變量分數分數惡性腫瘤進展期（治療6個月內，或減輕）1.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床3天或4周內有進行大手術1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個腿腫脹 1.0分單側小腿腫脹超過3cm（脛骨結節下）1.0分單側凹陷性水腫1.0分淺靜脈側支循環1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預測可能性分級：低可能1分 ；中可能性1-2分；高可能性=3分Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8變量變量分數分數DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率100次

9、/分鐘1.5分近4周內的臥床和手術史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預測可能性分級：低可能 2分 ；中可能性 26分；高可能性6分Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20DVT評分PE評分臨床臨床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診療流程住院患者VTE預防治療流程危險因素評估（患者是否危險因素評估（患者是否屬于高危人群）

10、屬于高危人群）是是出血風險評估（患者是否無出血風險評估（患者是否無法接受藥物性血栓預防）法接受藥物性血栓預防）開始血栓預防治療：依諾肝素4000IU qd或q12h或普通肝素5000IU q12h血栓預防治療一般需要維持6-14天，同時應考慮其他臨床因素或住院時間的長短以確定血栓預防的療程隨著病情的變化，或內科患者入院12h內，外科患者入院6h內，對可能導致靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素進行重新評估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預防方法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）否否是活動性出血（如創傷后）獲得性出血異常（如急性肝?。┩瑫r使用抗凝劑增加出血風險腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小時或者前

11、12小時急性中風血小板減少癥（血小板75109/L）惡性高血壓（230/120mmHg）未治愈的遺傳性出血異常（如血友?。￢TE的治療u 抗凝：VTE的一線治療方案u 導管溶栓/碎栓u 手術取栓u 下腔靜脈濾器中國DVT治療指南方法方法2008版指南版指南2012版指南版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標準治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下。可考慮使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條

12、件，可進行系統性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現股青腫時應立即手術取栓，對于發病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。靜脈濾器對于大多數DVT患者，推薦不常規應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發癥或者充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期抗凝藥物u

13、 普通肝素l 需監測APTT，血小板計數l 長期應用肝素可能會導致骨質疏松u 低分子肝素l 無需常規監測l 生物利用度接近90l 嚴重出血并發癥較少，較安全u 維生素 K 拮抗劑l 需常規監測INR值l 易受許多藥物及富含維生素K食物的影響u Xa因子抑制劑l 間接抑制劑l 直接抑制劑l 安全性優良u 其他新型抗凝藥物藥物類型藥物類型給藥途徑給藥途徑 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射時疼痛且不注射時疼痛且不方便方便治療窗窄治療窗窄療效不可預測療效不可預測能引起肝素誘導能引起肝素誘導的血小板減少癥的血小板減少癥出血發生率高出血發生

14、率高長期應用有導致長期應用有導致骨質疏松的風險骨質疏松的風險治療窗窄治療窗窄療效不可預測療效不可預測需要監測需要監測出血發生率高出血發生率高與許多藥物、與許多藥物、食物之間存在食物之間存在相互作用相互作用注射時疼痛且注射時疼痛且不方便不方便能引起肝素誘能引起肝素誘導的血小板減少導的血小板減少癥癥長期應用有導長期應用有導致骨質疏松的風致骨質疏松的風險險長期抗凝治療長期抗凝治療者需換用華法林者需換用華法林注射時疼痛且不注射時疼痛且不方便方便長期抗凝治療者長期抗凝治療者需換用華法林需換用華法林抗凝藥物的發展普通肝素普通肝素維生素維生素K拮抗劑拮抗劑低分子肝素低分子肝素間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑

15、注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+Xa作用靶點作用靶點 直接直接Xa因子因子抑制劑抑制劑口服口服2008諸多臨床使用局限性，諸多臨床使用局限性，需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑利伐沙班：獨特的作用機制全球第一個口服直接全球第一個口服直接Xa因子抑制劑因子抑制劑Xa因子為內源性凝血途徑和外源性因子為內源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點，是凝血途徑中重要的作用靶點，是共同凝血途徑的第一步利伐沙班利伐沙班通過抑制通過抑制各種狀態的Xa因子子，在凝血級

16、聯反應的早期對其進，在凝血級聯反應的早期對其進行干預，從而行干預，從而阻斷了凝血酶生成的爆發最終最終抑制了血栓的生成，機體避免機體避免了血栓的形成和可能造成的生命危了血栓的形成和可能造成的生命危險險無需注射，口服無需注射，口服不受食物影響不受食物影響無需常規凝血功能監測無需常規凝血功能監測起效快起效快（給藥（給藥2-4小時血藥濃度達峰）小時血藥濃度達峰） 特點特點利伐沙班優效抗凝，簡便安全無需調整劑量無需調整劑量10mg，一日一次，一日一次生物利用度高生物利用度高（10mg, 80-100%)預防預防TKR或或THR術后術后VTE的療效顯著優于依諾肝素的療效顯著優于依諾肝素安全性與依諾肝素相當

17、安全性與依諾肝素相當不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群Chest. 2016;149:315352. （美國（美國VTE診療指南診療指南-10）接受抗凝藥物治療的患者圍手術期處理 血栓風險血栓風險 出血風險出血風險 圍手術期血栓栓塞危險分級(一)人工心臟瓣膜患者 高危 人工二尖瓣瓣膜； 籠式或翻轉式人工主動脈瓣 ； 六個月內發生過中風或TIA； 中危 人工雙葉主動脈瓣合并以下一種危險因素： 房顫、中風或TIA病史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡大于75歲 低危 人工雙葉主動脈瓣不合并房顫、 無中風危險因素圍手術期血栓栓塞危險分級（二）房顫患者 高危 CHADS2 : 5或6； 三月

18、內發生過中風或TIA； 風濕性心瓣膜病； 中危 CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2CHADSCHADS2 2 評分：評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于7575、糖尿病糖尿病各各1 1分；中風或分；中風或TIATIA病史病史2 2分。分。圍手術期血栓栓塞危險分級 （三）靜脈血栓栓塞癥患者 高危 3月內發生VTE；嚴重易栓癥；中危 過去3-12個月發生過VTE； 反復發生的VTE； 活動癌癥（6個月內治療過或緩解期）； 不嚴重的易栓癥低危 12個月前發生過VTE并且無其他危險因素嚴重易栓癥：包括缺少嚴重易栓癥：包括缺少C C 蛋白、蛋白、S

19、 S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：（例如：V V因子突變和凝血酶原因子突變和凝血酶原G20210AG20210A多重多重雜合）雜合）不嚴重易栓癥：包括不嚴重易栓癥：包括V V因子突變、或者凝血酶原因子突變、或者凝血酶原G20210AG20210A的雜合。的雜合。手術期出血風險評估不同的手術類型出血風險不同極大出血風險：極大出血風險：肝臟肝臟、腎臟、脾臟、腎臟、脾臟 手術；手術；出血風險較大：出血風險較大：泌尿外科泌尿外科、腸切除，結腸息肉切除腸切除，結腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉尤其大而無蒂的息肉）；）；特殊手術特殊手術：心臟起搏器、復律

20、器、除顫器植入術，顱內或脊柱手術心臟起搏器、復律器、除顫器植入術，顱內或脊柱手術。手術創傷面積比較大手術創傷面積比較大：癌癥手術、關節成形術癌癥手術、關節成形術；抗栓藥物圍手術期使用維生素K拮抗劑 術 前繼續使用VKA。 較小口腔科操作較小口腔科操作 較小皮膚科操作較小皮膚科操作 白內障手術白內障手術繼續使用繼續使用VKA并同時使用氨甲環酸或氨并同時使用氨甲環酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天天停用停用VKA；繼續使用繼續使用VKA治療，加強局部止血；治療，加強局部止血；抗栓藥物圍手術期使用維生素K拮抗劑 術 前 推薦術前5天停藥。由于華法林的半衰期是3

21、6-42小時，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復至正常。（1C級）若術前1-2天復查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。u INR1.5 一般手術是安全的；高出血風險的，一般手術是安全的；高出血風險的， INR1.2；u INR 2-3 停用停用4-7天后可降至天后可降至1.5；u INR3.0 或者老年患者，停用時間延長或者老年患者，停用時間延長抗栓藥物圍手術期使用維生素K拮抗劑 術 前有有高危高危血栓栓塞風險患者血栓栓塞風險患者橋接抗凝：橋接抗凝：YES有有中危中危血栓栓塞風險患者血栓栓塞風險患者有有低危低危血栓栓塞風險患者血栓栓塞風險患者橋接抗凝：橋接抗凝：

22、？橋接抗凝：橋接抗凝：NO抗栓藥物圍手術期使用維生素K拮抗劑 橋接抗凝 腎功能正常患者腎功能正常患者1. 門診病人可給予門診病人可給予LMWH治療。治療。2. LMWH在華法林停藥后在華法林停藥后36-48小時開始使用小時開始使用 （術前（術前3天），天），術前術前24小時停用小時停用。3 對于出血風險大的手術建議術前停藥時間大于對于出血風險大的手術建議術前停藥時間大于24小時。小時。腎功能受損患者腎功能受損患者 嚴重腎功能受損患者嚴重腎功能受損患者 （肌酐清除率30ml/min）LMWH需要減量并且需要減量并且/或者術前停用大于或者術前停用大于24小時小時，或者考慮是否需要在手術期進行橋接抗

23、凝或者考慮是否需要在手術期進行橋接抗凝。選擇選擇普通肝素普通肝素作為橋接抗凝，術前作為橋接抗凝，術前4-6小時小時停用。停用?？顾ㄋ幬飮中g期使用維生素K拮抗劑 術后對于術后出血風險大的手術，可推遲至術后72小時或病人凝血狀態穩定后重新使用術后約術后約12到到24小時小時（手術當晚或術后第二天）手術當晚或術后第二天）重新使用重新使用手手 術術 出出 血血 風風 險險中中 度度 風風 險險高高 風風 險險低低 風風 險險繼續華法林治療繼續華法林治療評估血栓風險評估血栓風險高度血栓風險：術前高度血栓風險：術前1天靜脈天靜脈普通肝素普通肝素，術前術前6H停用。停用。一旦出血風險消失，立即靜脈一旦出血風險消失，立即靜脈普通肝素普通肝素 低低 度度 風風 險險術前術前5天停用天停用術后當日恢復使用術后當日恢復使用 中中 度度 風風 險險術前術前5天停用華法林天停用華法林術前術前2天使用天使用預防劑量預防劑量LMWH術后當日恢復使用術后當日恢復使用 高高 度度 風風 險險 術前術前5天停用華法林天停用華法林 術前術前2天使用天使用治療