1、引言：引言：甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，需要與甲狀腺癌及自主性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別。由于新的診斷方法和治療措施的普遍應(yīng)用，對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理有了顯著改變。影像學(xué)技術(shù)及實驗室檢測的發(fā)展改進了對甲狀腺癌的風(fēng)險評估和對甲狀腺結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的評估。本文展現(xiàn)了來自大西洋兩岸各協(xié)會的合作與共識。它是美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE) .意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會 (AME) 及歐洲甲狀腺協(xié)會( ETA) 共同的合作成果。本指南涵蓋了甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的診斷及治療，但不包括甲狀腺癌的處理。每項參考證據(jù)水平分為 1-4 級，推薦強度根據(jù)等級級別 A-D 分級!等級 A( 基于強有力證據(jù)),等級 D(無證據(jù)或不推薦)。最優(yōu)證

2、據(jù)水平( BEL) , 即與推薦等級一致的最確鑿的證據(jù)。所有推薦均出自于AACE、 AME 及 ETA 主要作者的共識，并參考了特別工作組成員和評審員們的意見。 1級：良好對照，規(guī)模較大，隨機試驗級：良好對照，規(guī)模較大，隨機試驗 足夠人群，良好對照的多中心臨床試驗足夠人群，良好對照的多中心臨床試驗 含質(zhì)量評分的大型含質(zhì)量評分的大型Meta分析分析 全有或全無的證據(jù)全有或全無的證據(jù) 2級：隨機對照試驗，但數(shù)據(jù)有限級：隨機對照試驗，但數(shù)據(jù)有限 妥善組織的前瞻性隊列研究妥善組織的前瞻性隊列研究 妥善組織的隊列研究的妥善組織的隊列研究的Meta分析分析 3級：方法學(xué)上存在缺陷的隨機臨床試驗級：方法學(xué)上

3、存在缺陷的隨機臨床試驗 觀查性研究觀查性研究 系列病例或病例報告系列病例或病例報告 與支持建議的證據(jù)分量不一致的證據(jù)與支持建議的證據(jù)分量不一致的證據(jù) 4級：專家共識級：專家共識 專家經(jīng)驗性意見專家經(jīng)驗性意見 理論導(dǎo)向的結(jié)論理論導(dǎo)向的結(jié)論 未經(jīng)證實的看法未經(jīng)證實的看法A級：多個良好設(shè)計的隨機或?qū)φ赵囼炁c足夠量的統(tǒng)計學(xué)提級：多個良好設(shè)計的隨機或?qū)φ赵囼炁c足夠量的統(tǒng)計學(xué)提供的統(tǒng)一證據(jù)供的統(tǒng)一證據(jù) 一篇結(jié)論性的等級一篇結(jié)論性的等級1文獻證明獲益文獻證明獲益風(fēng)險風(fēng)險B級：至少一項設(shè)計良好的大型臨床試驗，隊列研究或病例級：至少一項設(shè)計良好的大型臨床試驗，隊列研究或病例對照分析研究，或?qū)φ辗治鲅芯浚騇et

4、a分析得出的證據(jù)分析得出的證據(jù) 一篇結(jié)論性的等級一篇結(jié)論性的等級2文獻證明獲益文獻證明獲益風(fēng)險風(fēng)險C級級：證明獲益證明獲益風(fēng)險風(fēng)險 根據(jù)臨床經(jīng)驗，描述性研究或?qū)＜夜沧R得出的證據(jù)根據(jù)臨床經(jīng)驗，描述性研究或?qū)＜夜沧R得出的證據(jù) 無結(jié)論性的等級無結(jié)論性的等級1或或2文獻文獻 無結(jié)論性證據(jù)證明存在風(fēng)險或獲益無結(jié)論性證據(jù)證明存在風(fēng)險或獲益D級級：未評級的：未評級的 無結(jié)論性的等級無結(jié)論性的等級1、2或或3文獻證明獲益文獻證明獲益風(fēng)險風(fēng)險 結(jié)論性等級結(jié)論性等級1、2或或3文獻證明風(fēng)險文獻證明風(fēng)險獲益獲益、1.疾病范圍:甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見 觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為 3%-7% ，超聲檢測偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)

5、節(jié)的發(fā)病率為 20%-76%。此外 在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中 20%-48% 經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)。2. 臨床評估及診斷: 等級 最優(yōu)證據(jù)水平病史 記錄以下信息 等級B 最優(yōu)證據(jù)水平 2 年齡 。MTC M E N2 或乳頭狀甲狀腺癌家族史 。頭部或頸部放射史 。頸部腫塊的生長速度 。持續(xù)性發(fā)音困難，吞咽因難 呼吸困難 。甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退的癥狀 。使用含碘藥物或營養(yǎng)補充劑 絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是無癥狀的 因此無癥狀不能排除惡性可能等級C 最優(yōu)證據(jù)水平 3 體格檢查 必須對甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進行詳盡體檢 等級A 最 優(yōu)證據(jù)水平 3 記錄 等級C 最優(yōu)證據(jù)水平 3 結(jié)節(jié)的位置

6、A 質(zhì)地及大小 頸部柔軟性及觸痛感 頸部淋巴結(jié)腫大 單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 (MNG) 的惡性風(fēng)險相似 等級B 最優(yōu)證據(jù)水平 2 3.超聲檢查及其他診斷性影像學(xué)方法3.1.超聲檢查:何時進行甲狀腺超聲檢查) 不建議將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群，也不用于觸診甲狀腺正常和甲狀腺癌低風(fēng)險人群 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3以下情況建議進行超聲檢查 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平3有患甲狀腺癌危險的患者有可觸及到的甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者淋巴結(jié)腫大提示為惡性病變的患者如何描述超聲檢查結(jié)果?超聲報告應(yīng)側(cè)重于惡性腫瘤的危險分層 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平4描述內(nèi)容包括: 結(jié)節(jié)的位置、形狀、大小

7、、邊界、內(nèi)容、回聲類型及血管分布特點 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3對于多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)詳細(xì)描述含有惡性腫瘤超聲特點的結(jié)節(jié)(包括 低回聲和/或邊界不規(guī)則，形狀呈長度寬度，微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血管分布紊亂).而不是描述最大的(或”占優(yōu)勢的”)結(jié)節(jié) 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3如何選擇適合細(xì)針穿刺活檢術(shù)的結(jié)節(jié)3.2. 細(xì)針穿剌活檢 (FNA Biopsy) 指征:以下甲狀腺結(jié)節(jié)建議細(xì)針穿刺活檢 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平3超聲檢查提示直徑 10mm 實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)無論結(jié)節(jié)大小，超聲提示存在囊外生長或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無論結(jié)節(jié)大小有兒童或青春期頸部放射史，一級親屬具有 PTC(甲狀腺乳頭狀癌)川TC(甲狀腺髓樣癌)

8、.或 MEN2(多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 )史，有甲狀腺癌手術(shù)史 無干擾因素下，體內(nèi)降鈣素水平升高直徑 2 個結(jié)節(jié)的甲狀腺很少需要進行 FNA 5舌檢 等級D. 若采用放射性同位素掃描，不可對“熱”區(qū)域進行活檢 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平4如果存在可疑頸部淋巴結(jié)，有必要同時對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)進行細(xì)針穿刺活檢 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平4復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié) (實性-囊性) 的細(xì)針穿刺活檢對結(jié)節(jié)的實性部分，均需進行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢( UGFNA) 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平4細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本及吸出的液體均需進行細(xì)胞學(xué)檢查 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平4甲狀腺偶發(fā)瘤的細(xì)針 抽吸活檢甲狀腺偶發(fā)瘤應(yīng)根據(jù)上述結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

9、進行處理 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3由 CT 或 MRI附查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤需經(jīng)超聲評估后再確定是否進行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢 (UGFNA)等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3 由 18 FDG PET (氟脫氧葡萄糖 正電子發(fā)射斷層攝影術(shù))發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤惡性風(fēng)險高 需同時進行超聲評估及 UGFNA 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平33.3.其他影像學(xué)診斷技術(shù): MRI 和CT不作為常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評估檢查 等級D 最優(yōu)證據(jù)水平 MRI 和CT 檢查有助于評估結(jié)節(jié)的大小、氣道壓迫狀況或胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的范圍 等級C 最優(yōu)證據(jù)水平33.4.新穎超聲技術(shù):彈性圖及超聲造影技術(shù)目前不用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評估

10、等級C.最優(yōu)證據(jù)水平3甲狀腺細(xì)針穿刺活檢 甲狀腺結(jié)節(jié)的|陽床處理應(yīng)結(jié)合超聲評估及細(xì)針穿刺活檢的 結(jié)果 等級A. 最優(yōu)證據(jù)水平3 細(xì)胞學(xué)診斷更加可靠，采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，結(jié)節(jié)的無法診斷率較低 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平3細(xì)胞學(xué)報告 甲狀腺涂片或吸取液的細(xì)胞學(xué)檢查，應(yīng)由在甲狀腺疾病方面有特殊專長的細(xì)胞病理學(xué)家進行審核 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3 送檢細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及其申請表需包括所有相關(guān)的臨床及超聲信息 等級D 細(xì)胞學(xué)報告應(yīng)是描述性的，只要可能，應(yīng)該作出診斷 等級C 最優(yōu)證據(jù)水平3細(xì)胞學(xué)診斷 FNA 活檢結(jié)果可能確定診斷(令人滿意的)或未能診斷(令人不滿意的）。即使評估難以標(biāo)準(zhǔn)化 ， 但如果標(biāo)本包含

11、最少 6 組保存良好的甲狀腺上皮細(xì)胞，且每組包含至少 1 0 個細(xì)胞，則該標(biāo)本即具有診斷性。等級D. 最優(yōu)證據(jù)水平4細(xì)胞學(xué)診斷共分為 5 級 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平3級別 1 無法診斷(不充分或不足夠) 樣本處理錯誤或濾泡細(xì)胞數(shù)量不足級別 2 良性(或?qū)盒远詾殛幮? 包括膠質(zhì)或增生性結(jié)節(jié), 橋本或肉芽腫性甲狀腺炎，囊腫級別 3 濾泡病變 包括濾泡性增生 Hrthle 細(xì)胞損傷，及 PTC 的濾泡改變等所有類型的濾泡病變。在甲狀腺細(xì)胞病理中心濾泡細(xì)胞病理可再被細(xì)分為：“不確定意義的濾泡病變或不典型改變”以及”濾泡腫瘤”。 該2 個細(xì)胞學(xué)分組是基于甲狀腺惡性腫瘤風(fēng)險度不同，但它們的治療方法相同

12、。級別 4 可疑惡性，標(biāo)本提示惡性病變，但并不完全符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)級別 5 惡性(或陽性).由細(xì)胞病理學(xué)家鑒定標(biāo)本具有可靠的惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征!并作出原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷細(xì)針穿刺活檢的缺陷 ： 假陰性結(jié)果通常由于標(biāo)本不夠或目標(biāo)選擇不適 當(dāng) 等級D. 假陽性結(jié)果通常由于標(biāo)本有可疑發(fā)現(xiàn) 等級D. 細(xì)胞學(xué)報告不確定是由于有提示 PTC 的濾泡改變及細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)，但無法確定診斷 等級D. 濾泡損害中低惡性風(fēng)險者，需考慮進行甲狀腺核素掃描以排除熱結(jié)節(jié)可能 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平3 減少假陰性率的方法：減少假陰性率的方法： 使用超聲指引下的細(xì)針穿刺活檢( UGFNA Biopsy) 等級C. 最

13、優(yōu)證據(jù)水平3結(jié)節(jié)多位點穿刺 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平4對多發(fā)結(jié)節(jié)，根據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)對重點結(jié)節(jié)進行穿刺活檢對囊性結(jié)節(jié)的實性區(qū)域行UGFNA 活檢，其囊液部分也應(yīng)送檢由經(jīng)驗豐富的細(xì)胞病理學(xué)家閱片鑒定對細(xì)胞學(xué)診斷為良性的結(jié)節(jié)進行隨訪對良性結(jié)節(jié)考慮重復(fù) UGFNA活檢檢查 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3甲狀腺結(jié)節(jié)患者的實驗室檢查甲狀腺結(jié)節(jié)患者的實驗室檢查1.均需測定血清促甲狀腺素 (TSH) 等級A. 最優(yōu)證據(jù)水平32.若 TSH 水平降低，測定游離甲狀腺素 (FT4 )及總T3 或游離T3;若 TSH 水平升高，測定 FT4 及甲狀腺過氧化物酶抗體等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平33.抗甲狀腺球蛋白抗體檢測僅用于超聲及臨

14、床信息提示為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 而其甲狀腺過氧化物酶抗體正常者4.血清甲狀腺球蛋白檢測不推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。對有惡性腫瘤子術(shù)史的患者，檢測血清甲狀腺球蛋白有利于發(fā)現(xiàn)潛在的假陰性結(jié)果5.TSH 水平低于參考范圍的患者，應(yīng)進行 TSH 受體抗體檢測 降鈣素降鈣素血清基礎(chǔ)降鈣素水平的檢測可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初始評估 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平3結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺手術(shù)前可考慮檢測血清非刺激性降鈣素水平 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平3有甲狀腺髓樣癌或 MEN2 家族史，或臨床上懷疑存在上述兩種疾病的患者，必須進行降鈣素測定 等級A. 最優(yōu)證據(jù)水平2 若降鈣素水平升高應(yīng)進行重復(fù)測定，如果要確定不存在干

15、擾所致假象，五膚胃泌素或鈣刺激試驗可提高診斷的準(zhǔn)確性 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平3其他檢查 如果超聲檢查懷疑結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腺瘤，應(yīng)檢測血清降鈣素, 甲狀旁腺激素，或兩者同時檢測。何時進行甲狀腺核素掃描?1.TSH 水平低于正常參考范圍下限的甲狀腺結(jié)節(jié)及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫.或懷疑為異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫，甲狀腺核素掃描是必需的等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平32.在破缺乏地區(qū)，即使 TSH 正常，也應(yīng)考慮進行核素掃描，以排除自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3如何行甲狀腺核素掃描) 1,123I or 99mTc04-(高得酸納)均可用于甲狀腺核素掃描等級B. 最優(yōu)證據(jù)水

16、平3 2,除懷疑為低碘攝取率的甲狀腺毒癥外，不推薦甲狀腺攝131I率用于常規(guī)診斷 等級A. 最優(yōu)證據(jù)水平3細(xì)針穿刺活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)：1，如果最初細(xì)針穿刺活檢未能確定診斷，應(yīng)在超聲指引下重復(fù)細(xì)針穿刺活檢 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平32，大多數(shù)長期不能確定診斷的實質(zhì)性結(jié)節(jié)應(yīng)手術(shù)切除 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平43，對 FNA 活檢無法提供充足細(xì)胞學(xué)結(jié)果的甲狀腺區(qū)域，芯針穿刺活檢可以提供更多的信息 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3隨訪1,細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)需定期隨訪 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平32, 6-18 月重復(fù)臨床體檢，超聲檢查及血清 TSH 測定 等級D3,如果出現(xiàn)臨床或超聲可疑惡性的特征，必須

17、重復(fù)超聲引導(dǎo)下 FNA 活檢 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平34,如果結(jié)節(jié)體積增大超過 50% ，必須重復(fù)超聲引導(dǎo)下 FNA 活檢等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平35,即使最初細(xì)胞學(xué)診斷為良性結(jié)節(jié)的患者 6-18 月內(nèi)也應(yīng)考慮重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNA 活檢 等級D良性結(jié)節(jié)的 左甲狀腺素治療1,不推薦常規(guī)左甲狀腺素治療 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水2,年輕患者伴有的小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如果沒有自主功能依據(jù)，可考慮左甲狀腺素治療或補映治療 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平13,甲狀腺葉切除術(shù)后，如果 TSH 仍維持正常，不建議采用左甲狀腺素抑制性治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā) 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平1良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征1,有與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥

18、狀，曾有體外放射史!結(jié)節(jié)進行性增長，可疑惡性的超聲特點，或美容需求 等級D2良性單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的最佳手術(shù)切除范圍是葉切除+峽部切除，而多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則為甲狀腺(接近)全切除 等級D超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下 經(jīng)皮酒精注射經(jīng)皮酒精注射1,經(jīng)皮酒精注射對甲狀腺良性囊腫及含有大量液體的復(fù)雜性甲狀腺結(jié)節(jié)有效 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平12,單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié),無論是否為高功能結(jié)節(jié)，或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,均不宜使用經(jīng)皮酒精注射治療 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3影像學(xué)指引下的熱消融影像學(xué)指引下的熱消融1,對引起壓迫癥狀或影響美觀的甲狀腺結(jié)節(jié), 若患者拒絕手術(shù)或存在手術(shù)風(fēng)險，可考慮激光消融治療，但必須在專業(yè)醫(yī)學(xué)中心治療 等

19、級C. 最優(yōu)證據(jù)水平22, 射頻治療( RFA ) 不推薦用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平2指征指征1,適應(yīng)癥為高功能和/或有癥狀的甲狀腺腫，有甲狀腺手術(shù)史，或有手術(shù)風(fēng)險者 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平22,建議非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在治療前進行 UGFNA 檢查 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平33,在放射性碘治療前，應(yīng)避免使用破造影劑或含碘藥物，治療前應(yīng)停用抗甲狀腺藥物至少 l 周，放射性碘治療后 1周可恢復(fù)藥物治療 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平2反指征反指征 1,孕婦及哺乳期婦女禁用放射性碘治療 等級A. 最優(yōu)證據(jù)水平22,育齡期婦女在放射性碘治療前均需進行妊娠試驗 等級A. 最優(yōu)證據(jù)水平2治

20、療后隨訪治療后隨訪1,必須常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平32,如果發(fā)生持續(xù)性或復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進，或甲狀腺體積未充分縮小，應(yīng)考慮重復(fù)放射性破治療 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3臨床處理臨床處理1,不推薦對濾泡病變重復(fù)進行 FNA 活檢，因為不能提供更多信息 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平32,不推薦對濾泡病變重復(fù)進行芯針穿刺活檢，因其并不能比 FNA 活檢提供的信息更多 等級D. 最優(yōu)證據(jù)水平43,目前不推薦常規(guī)使用分子或組化標(biāo)記物，但可用于某些選擇的病例 等級C. 最優(yōu)證據(jù)水平3治療治療1,大多數(shù)濾泡性甲狀腺病變建議手術(shù)治療 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平32,不建議將術(shù)中冰凍組織切片作為常規(guī)步驟 等級D3,對少數(shù)具有良好的臨床,超聲，細(xì)胞學(xué)及免疫細(xì)胞化學(xué)特征的病例考慮臨床隨訪 等級D1,推薦手術(shù) 等級B. 最優(yōu)證據(jù)水平32,術(shù)中冰凍組織切片是有用的 等級D臨床處理臨床處理 1,經(jīng) FNA 活檢證實為分化型甲狀腺癌的結(jié)節(jié)，推薦手術(shù)治療 等級A. 最優(yōu)證據(jù)水平32,對未分化型甲狀腺癌，轉(zhuǎn)移性病灶和淋巴瘤，建議手術(shù)前進一步診斷檢查 等級B.