1、荊門市第一人民醫院耳鼻咽喉科荊門市第一人民醫院耳鼻咽喉科 謝和新謝和新耳內鏡的發展耳內鏡的發展l1350年Chauliac首次描述耳窺鏡l17世紀Bord用凹面鏡反射陽光觀察外耳道及鼓膜。l1807年Bozzini為耳窺鏡裝備反射鏡及運用燭光作光源。l1841年Friedrich Hofmann設計耳科頭額凹面鏡用作鼓膜檢查l1864年Siegle鼓氣耳鏡耳內鏡的發展耳內鏡的發展lJako(1966)Zimi(1967)不銹鋼微鏡-間接微鼓室鏡觀察鼓室竇lMer1967年可彎曲的纖維鼓室鏡l1974年Marget1.7mm的耳內鏡l1982年Nomura針狀耳鏡（硬管耳內鏡）l1984年Wul

2、lstein使用Storz公司生產的鼓室耳鏡系統。耳內鏡設備耳內鏡設備l硬管式耳內鏡l電視監視、攝錄系統和照明設備l纖維耳內鏡l輔助設備包括激光、耳科電鉆等耳內鏡器械耳內鏡器械耳內鏡操作技巧耳內鏡操作技巧l患者體位l術者位置l設備擺放l設備操作硬管耳內鏡與手術顯微鏡的優點比較硬管耳內鏡與手術顯微鏡的優點比較l手術顯微鏡l1放大倍數可調節滿足不同的需求；2雙目三維立體成像，可調節不同的景深；3術者可進行雙手操作，操作范圍相對較大；4助手可獲得同步的單或雙目成像；5可進行錄像、拍照或數字視頻捕捉；6成熟多樣的配套手術器械。l硬管耳內鏡l1利于微創手術的開展；2通過自然開口、管道、細小的切口或顱骨鉆

3、孔進入術腔；3可以觀察”死角”；4多種型號的視角系統選擇，視野更寬闊；4物鏡接近被觀察的結構，利于照明和細節觀察；5可以進行電視攝錄，利于教學；6術者與患者體位更舒適。硬管耳內鏡與手術顯微鏡的缺點比較硬管耳內鏡與手術顯微鏡的缺點比較l手術顯微鏡l1體積龐大，操作性能稍差；2會看到視線以外的結構；3視角范圍及照明易受手術入路及切口大小影響;a需作額外的切口；b反復搬動換著頭部；c患者需長時間保持固定的大角度偏頭位。4長時間直視操作易致視覺疲勞。l硬管耳內鏡l1立體視角差，缺乏景深；2鏡面易污染影響成像；3單手操作；4潛在的熱效應損傷；5目前專用的器械不足；6由于術野較窄，多種視角操作選擇，要求術

4、者具備熟練的內鏡操作技巧，熟悉正常解剖知識。硬管耳內鏡與手術顯微鏡的應用范圍硬管耳內鏡與手術顯微鏡的應用范圍l硬管耳內鏡l1微創耳科手術。l2微創耳神經外科。l3輔助顯微鏡應用術腔照明及細節分辨、“盲區”的病灶觀察及去除。l手術顯微鏡l1耳外科、耳神經顱底外科和顯微神經、血管修復外科、整形外科l2與激光應用于喉顯微外科耳內鏡在門診的應用耳內鏡在門診的應用l一外耳道真菌病耳內鏡在門診的應用耳內鏡在門診的應用l二外耳道膽脂瘤耳內鏡在門診的應用耳內鏡在門診的應用l三肉芽性鼓膜炎耳內鏡在門診的應用耳內鏡在門診的應用l四外耳道腫物l左圖：外耳道良性腫瘤左圖：外耳道良性腫瘤 右圖：外耳道外生骨瘤右圖：外耳

5、道外生骨瘤耳內鏡在門診的應用耳內鏡在門診的應用l四外耳道腫物l外耳道腺樣囊性癌耳內鏡在門診的應用耳內鏡在門診的應用l五分泌性中耳炎耳內鏡在門診的應用耳內鏡在門診的應用l六上鼓室內陷袋耳內鏡在門診的應用耳內鏡在門診的應用l七粘連性中耳炎耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l一鼓膜穿刺抽液耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l二鼓膜切開、置管術耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l三激光造孔術耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l四鼓膜修補術手術適應癥手術適應癥1慢性中耳炎型2各種外傷所遺留的鼓膜穿孔3鼓膜修補或鼓室成形術后失敗患者的穿孔4中耳置管后患者的穿孔耳內鏡

6、在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用手術禁忌癥手術禁忌癥1不符合上述條件者如中耳乳突膽脂瘤應選擇顯微鏡下不符合上述條件者如中耳乳突膽脂瘤應選擇顯微鏡下鼓室成形術。鼓室成形術。2全身疾病需控制良好方能手術。全身疾病需控制良好方能手術。3對年老體弱及幼兒，嚴重疾病未控制不能耐受手術刺對年老體弱及幼兒，嚴重疾病未控制不能耐受手術刺激者激者耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l四鼓膜修補術l手術前準備l1聽力學檢查：了解術耳及對側耳的聽力，氣骨導差及貼補試驗。l2咽鼓管測壓l3影像學檢查l4鼻、鼻咽常規檢查l5耳道備皮及局部藥物清潔耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l四鼓膜修補術l

7、手術技巧：術前探查耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l四鼓膜修補術l手術技巧：筋膜法耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l四鼓膜修補術l手術技巧：脂肪鼓膜修補法l1鼓膜緊張部穿孔小于1/41/3即小于3mm以下的穿孔。l2干性穿孔干耳超過3個月，6個月最佳。l3咽鼓管功能良好。l4無鼻咽急慢性病變或已控制。l5無大面積上皮突入鼓膜內側面。l6聽閾45db為傳音性聾或為主，無聽骨鏈及中耳病變。l7三歲以上小兒均可。l8可同時行雙側手術。l耳垂部及腹部脂肪組織耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l四鼓膜修補術l手術技巧：嵌入法碟形軟骨鼓膜修補術l1鼓膜緊張部中央穿孔1mm

8、1/3正常鼓膜面積。l2干耳超過3個月，6個月最佳。l3咽鼓管功能良好。l4無鼻咽急慢性病變或已控制。l5無大面積上皮突入鼓膜內側面。l6聽閾45db為傳音性聾或為主，無聽骨鏈及中耳病變。l難點在于必須準確根據穿孔大小對移植的耳屏軟骨進行修剪。耳內鏡在門診的治療作用耳內鏡在門診的治療作用l四鼓膜修補術評價l術野照明好，圖像清晰放大。l對耳道狹窄及彎曲度過大無需作切口和搬動頭部。l可對術前鼓室評估，術后觀察術腔愈合生長情況。l無需作切口及翻皮瓣，不進入鼓室。l后兩種術式設計巧妙，術程快捷，移植材料來源方便，疤痕小而隱蔽且不需特殊頭發備皮；多數表麻，術后即可回家，易于門診開展和技術掌握。耳內鏡在膽

9、脂瘤中耳炎術中的應用耳內鏡在膽脂瘤中耳炎術中的應用l一上鼓室膽脂瘤耳內鏡在膽脂瘤中耳炎術中的應用耳內鏡在膽脂瘤中耳炎術中的應用l二完璧式鼓室乳突根治術中及術后復查耳內鏡在膽脂瘤中耳炎術中的應用耳內鏡在膽脂瘤中耳炎術中的應用l三開放開放式乳突根治術及二期探查耳內鏡在內耳疾病中的應用耳內鏡在內耳疾病中的應用l一梅尼埃病l將配好的慶大霉素溶液，注入鼓室內0.30.5ml，然后頭部側45度保持20分鐘，囑患者勿做吞咽動作，使藥物溶液持續覆蓋園窗和卵園窗。l藥物濃度及次數和種類各家有異。一般使用30mg/ml,1次/日,連續2-3天。觀察一周后視療效決定是否追加。耳內鏡在內耳疾病中的應用耳內鏡在內耳疾病

10、中的應用l一梅尼埃病l1適應癥：按照梅尼埃病診斷標準明確診斷為梅尼埃病，排除顱內外病變，正規藥物治療至少3個月；梅尼埃病患者接受手術治療，包括內淋巴引流術、前庭神經切斷術、仍然有殘余癥狀時作為補救措施；梅尼埃病患者，正規藥物治療失敗，且不能耐受全麻手術；Tumarkin耳石源性發作，是指梅尼埃病患者病程后期，來源于耳石器的異常興奮使前庭脊髓束的運動神經元異常放電，患者出現突然傾倒的癥狀。l2禁忌癥：雙側的梅尼埃病為相對禁忌癥；老年患者外周前庭功能受損后很難中樞代償；梅尼埃病患者，患耳檢查缺少耳石反應；外耳道局部感染者。l3并發癥：聽力下降；耳膜穿孔；慢性前庭功能低下；癥狀加重；復發。耳內鏡在內

11、耳疾病中的應用耳內鏡在內耳疾病中的應用l二突發性耳聾l1鼓膜切開園窗灌注法：表麻或局麻，于耳內鏡下切開鼓膜，注入激素（地塞米松25mg/ml或甲基強的松龍125mg/ml）0.40.6ml，注藥后頭偏向對側45，停留25分鐘，禁止吞咽。每周一次，持續1-3次，治療開始及結束后12周檢查純音測聽的療效。l2微導管灌注療法：耳內鏡下行耳道內切口，掀開鼓膜瓣暴露園窗龕，清除園窗龕的粘連，用一微導管插入骨壁，導管尖端尺寸直徑為1.5或2.0mm為球狀可壓縮并可固定于骨壁，術后用一電子Disetronics泵，以10ml/h速率將62mg/ml的甲基強的松龍連續泵入微導管810天。耳內鏡在內耳疾病中的應

12、用耳內鏡在內耳疾病中的應用l三全身免疫性內耳病l鼓室注射l園窗給藥耳內鏡在耳硬化癥手術中的應用耳內鏡在耳硬化癥手術中的應用l手術步驟：l1耳內切口2分離皮瓣3掀起鼓膜4檢查鼓室情況5鐙骨足板鉆孔6切斷鐙骨肌腱7分離砧鐙關節8安裝活塞人工鐙骨9切除鐙骨前后腳并取出鐙骨上結構10皮瓣復位。l術后處理l1術后頭部固定臥床休息2術后7-10天取出耳道內填塞物3抗生素預防感染一周4術后一月復查聽力l并發癥l1耳聾2眩暈3面癱耳內鏡輔助下耳神經外科手術耳內鏡輔助下耳神經外科手術l一經乙狀竇后進路聽神經瘤切除術l二前庭神經切除術l三微血管減壓l四中間神經切除術耳內鏡輔助下耳神經外科手術耳內鏡輔助下耳神經外科手術圖1 腦干腹面示小腦前下動脈和面神經的關系圖2 腦干側面示小腦前下動脈形成動脈襻及其與面神經的關系耳內鏡輔助下耳神經外科手術耳內鏡輔助下耳神經