1、醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義大腸癌大腸癌（結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌）- - 20102010遠(yuǎn)程遠(yuǎn)程(yunchng)(yunchng)講座講座- -Colorectal Cancer 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科(wik)晏仲舒 教授第一頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義發(fā)生(fshng) 結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致(dozh)多基因改變的結(jié)果 第二頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義概述(i sh)n發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高 我國近年來呈顯著上升趨勢 上海20年間發(fā)病人數(shù)增加23倍 年發(fā)病率17.2/10萬 年輕人患病比例增加 40歲以下占17%20%n直腸癌占67%n早期大腸癌起病隱匿毫

2、無癥狀就診偏晚50%治療(zhlio)失敗n進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)此時只要提高警惕詳細(xì)詢問病史認(rèn)真體格檢查輔以實驗室內(nèi)鏡和X線等檢查作出正確診斷并不困難第三頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義危險(wixin)因素n多食牛羊肉動物脂肪 肥胖n結(jié)直腸息肉n膽囊(dnnng)切除n家族史 25%有遺傳背景n既往患過腸癌 為普通人群的3倍 異時性腸癌發(fā)生率為5%8%n慢性潰瘍性結(jié)腸炎 為普通人群的30倍第四頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義潰瘍性結(jié)腸炎腸狹窄 假息肉(xru)形成假息肉(xru)形成第五頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義臨床表現(xiàn)n早期(zoq)大腸癌癥狀不

3、明顯可無癥狀或僅隱約不適消化不良隱血等n癌腫進(jìn)展癥狀逐漸明 大便習(xí)慣改變便血腹痛腹塊腸梗阻 發(fā)熱貧血和消瘦等全身毒性癥狀n腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)器官的改變n大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征 第六頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義病史(bn sh)詳細(xì)詢問病史n腹部隱痛 n體重減輕 貧血(pnxu)n大便習(xí)慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能第七頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義家族史和既往(j wn)史對一些無明顯癥狀(zhngzhung)但具有大腸癌危險因素的人群n有大腸癌家族史者n本人患過結(jié)腸息肉病n潰瘍性結(jié)腸炎， Crohn病n慢性血吸蟲病或接受

4、過盆腔放療n膽囊切除術(shù)者以上均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查第八頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義體格檢查n局部征象局部征象 注意腸梗阻腹塊及腹部壓痛(ytng)體征n絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸直腸指直腸指檢必不可少檢必不可少凡遇有便血大便習(xí)性改變大便變形等癥狀均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢檢查時了解肛門或直腸有無狹窄指套是否沾有血液如觸及腫塊應(yīng)明確其部位形態(tài)病灶范圍基底部的活動及其與鄰近器官的關(guān)系 全面的體格檢查全面的體格檢查 估計病情嚴(yán)重程度估計病情嚴(yán)重程度(chngd) 癌侵襲癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況轉(zhuǎn)移狀況 作為制訂合理治療方案的參考作為制訂合理治療方案的參考第九頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義診斷(

5、zhndun)早期診斷包括兩方面含義：早期發(fā)現(xiàn)和早期確診 確診主要靠纖維結(jié)腸鏡+內(nèi)鏡病理n組織(zzh)取材活檢 問題是取材有誤導(dǎo)致忽略早期發(fā)現(xiàn) 面臨著多方面的障礙 主要是早癥狀隱匿不來就診或被醫(yī)生忽略未進(jìn)一步檢查 n目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實驗室檢查方法 大腸癌生存率的提高有賴于早期大腸癌生存率的提高有賴于早期(zoq)診斷診斷第十頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義普查(p ch)n對無癥狀人群進(jìn)行普查 對有大腸癌家族史或確診有癌前病變的患者(hunzh)進(jìn)行監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑 前者費用高 n初篩試驗縮小高危人群能提高纖維結(jié)腸鏡檢出效果在萬余人的普查中對比觀察單純乙狀結(jié)腸鏡

6、及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗后可使乙狀結(jié)腸鏡對癌的檢出率從0.14%上升到0.43% 第十一頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義普查(p ch)n40歲以上作為對象(duxing) （1）FOBT+ （2）一級親屬患腸癌（3）本人患過大腸癌或息肉 （4） 慢性腹痛腹瀉或便秘粘液血便史 進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢nFOBT陽性率約1%4% 其中10%20%是腺瘤性息肉 5%10%為癌n其他方法費用高 目前仍在試驗中第十二頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義右半結(jié)腸癌n突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血、部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便n便頻、腹脹、腸梗阻等癥但遠(yuǎn)較左半結(jié)腸少見（右半結(jié)腸腸腔大以潰瘍腫

7、塊多見可于右腹部捫及腫塊腫塊除非癌腫直接累及回盲瓣一般較少出現(xiàn)腸梗阻）n 癌腫壞死潰瘍出血因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長期慢性失血患者往往(wngwng)因貧血貧血而就醫(yī)n腹痛多見常為隱痛隱痛多由腫塊侵及腸壁所致n癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等（少） 第十三頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義左半結(jié)腸癌n突出癥狀為大便習(xí)性改變大便習(xí)性改變粘液血便或血便 腸梗阻等（左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動亢進(jìn)，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉。常兩者交替出現(xiàn)）n團(tuán)狀大便摩擦病灶引起的肉眼便血便血多見患者常就醫(yī)較早因慢性失血所

8、致貧血就不如(br)右半結(jié)腸突出n腸梗阻腸梗阻多為慢性不完全性患者常有較長期的大便不暢陣發(fā)性腹痛等由于梗阻部位較低嘔吐多不明顯也可以急性腸梗阻就醫(yī)第十四頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義直腸癌n突出癥狀為便血便血 多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面 最易誤診(w zhn)“痔”出血n 因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染不斷引起排便反射引起排便反射易誤診為“菌痢”或“腸炎”n 癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)糞柱變形變細(xì)晚期表現(xiàn)為不全梗阻 第十五頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義擴散(kusn)和轉(zhuǎn)移n局部擴展局部擴展癌瘤侵及周圍組織常引起相應(yīng)的癥狀：直腸癌侵及骶

9、神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛膀胱刺激(cj)癥狀 輸尿管受壓腰部脹痛n腹腔種植腹腔種植直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物播散廣泛者可出現(xiàn)腹水n癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴淋巴間隙擴散：由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié)進(jìn)入乳糜池后可通過胸導(dǎo)管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起淋巴結(jié)腫大少數(shù)由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細(xì)胞逆行播散在會陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)n女性患者腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Krukenberg氏瘤n晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦等處 第十六頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義鑒別(jinbi)診斷n潰瘍性結(jié)腸炎 長段病變 多數(shù)(dus

10、h)潰瘍 活檢nCrohn病 多段或僅一處受累 活檢n慢性痢疾 長段病變 細(xì)菌培養(yǎng)n腸結(jié)核 多在回盲部 活檢n肉芽腫性炎癥 少見 活檢n淋巴瘤 活檢n直腸孤立性非特異性潰瘍 少見 活檢 第十七頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義血清(xuqng)CEA的檢測n約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高 （正常值05）特異性并不強(b qin)在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者血清CEA水平亦可升高無轉(zhuǎn)移局限性腸癌僅50%陽性nCEA對早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差不能用于早期大腸癌檢測效果并不明顯nCEA升高預(yù)后差 37%轉(zhuǎn)移 正常者 7.5%轉(zhuǎn)移nCEA作為監(jiān)測復(fù)發(fā)和評估治療效果的指標(biāo)n

11、CA19-9可以識別有高度癌特異性的唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂19%49%結(jié)直腸腫瘤水平升高但并不比CEA敏感 可結(jié)合檢測第十八頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義內(nèi)鏡檢查(jinch)n內(nèi)鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡安全可靠不僅能檢視腫瘤大小形態(tài)部位活動度且能行息肉或早期微小癌灶切除對可疑病灶取組織進(jìn)行活檢是大腸癌診斷最有效的手段nX線檢查 腸腔狹窄纖維結(jié)腸鏡難以(nny)到達(dá)時可行鋇餐灌腸檢查主要征象為粘膜局部變形蠕動異常腸腔狹窄充盈缺損等對較小的特別是直徑小于2cm的早期癌顯示常有困難 氣鋇雙重顯影可能提高檢出率nCT模擬腸鏡 要求腸腔干凈 適用于腸鏡檢查禁忌時（嚴(yán)重心腦肺疾病等第十九頁，共五十一頁。醫(yī)

12、學(xué)專題大腸癌晏教授講義腸鏡所見(su jin)第二十頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義影像(yn xin)診斷CT和MRI常用(chn yn)直腸癌可用腔內(nèi)B超第二十一頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義影像(yn xin)診斷MRI第二十二頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義CT虛擬(xn)腸鏡第二十三頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義CT 腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuny)“牛眼征”第二十四頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義病理(bngl)檢查n活體組織檢查 多處取材 病理(bngl)報告要與腸鏡所見結(jié)合考慮 如腸鏡見腫瘤而病理所見為炎性組織， 要重復(fù)取材 報告為良性也要結(jié)

13、合腸鏡所見分析作出正確判斷n脫落細(xì)胞學(xué) 僅用于腹水檢查n手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查至關(guān)重要 包括：病理類型 侵犯深度 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無及數(shù)目 血管淋巴管神經(jīng)膜侵犯第二十五頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義常見的病理(bngl)類型高分化腺癌印戒細(xì)胞(xbo)癌第二十六頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義結(jié)腸(jichng)息肉n隆起于結(jié)腸粘膜向腔內(nèi)突起的贅生物n息肉的大小不等，多數(shù)臨床癥狀輕微或者無癥狀，腸鏡或者鋇灌腸檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查是結(jié)腸息肉診斷的最佳方法。n結(jié)腸息肉癌變率與息肉的組織類型、大小有關(guān)。腺瘤性息肉為癌前狀態(tài)，腺瘤大于2cm，癌變率就大于50%。不管是何種結(jié)腸息肉，都應(yīng)

14、在內(nèi)鏡下切除(qich)，并送病理檢查。如果內(nèi)鏡治療困難，也可以做外科手術(shù)治療。n腺瘤性息肉內(nèi)鏡治療后，需要定期隨訪及內(nèi)鏡復(fù)查。n家族性腺瘤性息肉病100%會惡變，應(yīng)及時做全結(jié)腸切除術(shù)。第二十七頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義大腸(dchng)息肉（FAP）第二十八頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義手術(shù)(shush)治療n多數(shù)患者可行根治性手術(shù) 包括受累腸段 相應(yīng)的腸系膜 引流區(qū)淋巴結(jié) 鄰近器官和組織切除的擴大切除 子宮 附件 膀胱 胃 脾等n不能根治時行姑息切除 改善癥狀 提高生活質(zhì)量n早期病變行局部切除 提高生活質(zhì)量 保全(boqun)機能n腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較快第二十九

15、頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義結(jié)腸癌的外科(wik)治療問題n遵循無瘤原則 盡量少觸摸擠壓腫瘤 漿膜侵犯時應(yīng)保護(hù) 碘酊涂布 噴膠 紗布縫包 降低腹腔種植危險n確定能切除后從支配切除腸段的動靜脈根部結(jié)扎切斷血管 先動脈 后靜脈n從腸系膜根部開始清除淋巴結(jié)n吻合器和手工(shugng)縫合效果無差別 用合成縫線第三十頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義結(jié)腸癌標(biāo)本(biobn)系膜“扇形(shn xn)”切除第三十一頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義直腸癌手術(shù)(shush)治療n保留肛門的前切除術(shù) 分化好的腺癌 腫瘤距肛門在57cm以上 不過分肥胖 腫瘤較小 無周邊侵犯n腹會陰聯(lián)

16、合切除 (Miles 手術(shù)） 侵犯直腸周圍組織 距肛門5cm以下 腫瘤大 患者肥胖n局部切除 早期癌，侵犯至粘膜(zhn m)下未達(dá)到肌層 分化好的腺癌第三十二頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義直腸癌腹會陰(huyn)聯(lián)合切除標(biāo)本第三十三頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義直腸癌手術(shù)(shush)治療問題n直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi) 易于向周邊侵犯n手術(shù)操作受限 側(cè)方清除不足常見 腫瘤破裂常見 都是復(fù)發(fā)的重要原因n容易損傷植物神經(jīng) 導(dǎo)致排尿障礙 影響性功能n有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險n前切除要求腫瘤遠(yuǎn)側(cè)至少1厘米正常腸壁 切除不足常是吻合口復(fù)發(fā)原因n直腸殘端應(yīng)用絡(luò)合碘液沖洗(c

17、hngx) 殺滅癌細(xì)胞 未進(jìn)行此操作也是局部復(fù)發(fā)的原因第三十四頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)視視 頻頻第三十五頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義放射治療方式(fngsh)n術(shù)前放療優(yōu)點癌細(xì)胞的活性減弱使手術(shù)時播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活對巨大(jd)而固定估計切除有困難的癌腫術(shù)前放療可使瘤體縮小從而提高切除率放射生物學(xué)研究表明術(shù)前癌細(xì)胞對放射線的敏感性較術(shù)后高劑量：4045Gy 不增加手術(shù)并發(fā)癥提高手術(shù)療效n術(shù)后放療：術(shù)后放療優(yōu)點：手術(shù)中對可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記定位使照射部位更精確 具有選擇性效果更佳原發(fā)腫瘤切除后腫瘤負(fù)荷顯著減少有利于提高殘留癌對放射線的

18、效應(yīng)n術(shù)中放療：術(shù)中對疑有殘留癌處和不能徹底切除處用線進(jìn)行一次大劑量照射第三十六頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義術(shù)前放療(fn lio)n適用于 位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸偏晚的直腸癌直接(zhji)切除后容易復(fù)發(fā) 術(shù)前放療可提高切除率 降低復(fù)發(fā)率亦可在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行放療也可用于姑息治療n總劑量 約為40 Gy 時間46周患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達(dá)50%85%n化療有放射增敏作用 “放化療” 口服或靜脈5-Fu類常用第三十七頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義病例(bngl)分析n女 62歲 直腸下段潰瘍(kuyng)型癌 固定 4cmn化放療 50Gy n Xelod

19、a 3000mg/d第三十八頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義術(shù)前放射治療后腫瘤顯著(xinzh)縮小鏡下僅殘留(cnli)少許癌灶第三十九頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義放療(fn lio)的并發(fā)癥n術(shù)前放療患者的會陰部切口愈合稍延緩 會陰疤痕 愈合不良或硬化伴疼痛(2%)n腹痛惡心嘔吐腹瀉 食欲減退n單純性肛門炎(1%2%)n放射性小腸炎 可合并不完全梗阻(1%)n小便失禁(0.5%1%)小膀胱癥和血尿(xu nio)(1.5%)等n 全血細(xì)胞減少 第四十頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義放療的輔助(fzh)治療n惡心嘔吐(u t)生姜、胃復(fù)安 和恩丹西酮等 n白細(xì)胞數(shù)

20、下降給提高白細(xì)胞藥物如維 生素B4利血生升白胺等嚴(yán)重者給予G-CSF（粒細(xì)胞生長因子）等n放射性皮膚反應(yīng)一度反應(yīng)時會陰部用爽身粉涂撲護(hù)膚霜外用二度反應(yīng)用龍膽紫液外涂或含皮質(zhì)激素類乳膏外涂第四十一頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義大腸癌的化療(hu lio)結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分n目的: 防止和減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效n輔助化療的原則1. 循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細(xì)胞 局部、遠(yuǎn)處或兩者均有顯微鏡下微小癌灶2. 腫塊微小和細(xì)胞動力學(xué)適宜時治療最有效即在瘤負(fù)荷減少或增殖指數(shù)較大時化療效果較好3. 已有對該腫瘤有效的藥物4. 化療顯示劑量-效應(yīng)關(guān)系因此必須給予(

21、jy)最大的耐受劑量療程必須足夠第四十二頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義化療(hu lio)的適應(yīng)癥n術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥n Dukes C期 n B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻 破裂 分化差 T4 腫瘤 淋巴結(jié)檢查不足12個）n 晚期患者化療（ 腫瘤縮小變?yōu)榭汕谐?姑息治療 延長(ynchng)生存期 ）n化療的禁忌癥惡液質(zhì)狀態(tài)嚴(yán)重心血管疾病或腎功能障礙第四十三頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義大腸癌常用化療(hu lio)藥物 n口服(kuf)制劑 卡培他賓（希羅達(dá)） 優(yōu)氟定（喃氟定+尿嘧啶） 喃氟定n靜脈制劑 5-氟尿嘧啶（亞葉酸鈣） 奧沙利鉑 伊利替康（開普托）n靶向治療 西妥昔

22、單抗（愛必妥） 貝伐單抗（安維?。?第四十四頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義常用(chn yn)方案n亞葉酸鈣200300mg+NS 250ml iv drip 2 hr接著 5Fu 500mg+5%glucose 1000ml iv drip 22hr 連續(xù)5天 每4周重復(fù)(chngf)n卡培他賓 1.5g bid 連服2周 停1周n優(yōu)氟定 0.162 3片 bid 600片 第一年服3療程 第二年 2療程 第三年 1 療程n奧沙利鉑 或 伊利替康加入5Fu+CF或希羅達(dá)的方案是目前治療進(jìn)展期大腸癌的基本方案n以上方案再加上靶向治療第四十五頁，共五十一頁。醫(yī)學(xué)專題大腸癌晏教授講義結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuny)的治療 n約50%大腸癌患者會發(fā)生(fshng)肝轉(zhuǎn)移 初診患者15%20%已有肝轉(zhuǎn)移 約20%患者肝是唯一的轉(zhuǎn)移部位n肝轉(zhuǎn)移如不治療中位數(shù)生