1、亞急性感染性心內膜炎的臨床診治、概況：感染性心內膜炎是一種嚴重的心臟疾患發病率：6-11.6/10萬1近年來IE的臨床表現出現新的變化，“現代IE”的“變化著的面孔”，歸結如下：1 .平均年齡增大。2 .男/女之比增加3 .典型體征如經典的Osler結節，杵狀指，脾腫大Roth點減少。4 .鏈球菌感染減少，葡萄球菌感染增加5 .藥物注射感染增加6 .人工瓣膜感染增加7 .HIV感染與IE共同感染增加、易感人群IE臨床特征和流行病學的改變不能被微生物毒性因子的改變來解釋，相反而是由于易感人群的變化。風心病(RHD)患病率穩步下降，先天性心臟病存活時間延長及矯正手術增加，靜脈注射毒品者增加。一部分

2、病甚至在他們不知道自已有心臟病而患IE。主要見于急性心內膜炎(ABE),小于2歲兒童和濫用毒品者。大部分患IE病人都有心臟病基礎。二尖瓣脫垂(MVP)合并有二尖瓣返流時，患IE的危險性增加5-8倍，MVP占IE病因比例為15-30%。雖然MVP常見，但IE相對罕見。IE可出殃在各個年齡組，但在兒童相對少見，在嬰幼兒罕見。IE出現在有心臟病兒童幼兒和兒童，且常常是侵入性的病原菌。表1各種心臟損害估計IE的危險度高危中危低危人工瓣膜MVP并Mi不彳半Mi的MVP以前患IEMSASD紫鉗型先心三尖瓣疾患主動脈斑塊主動脈瓣疾病肺動脈瓣疾患冠心病二尖瓣關閉不全不對稱室間隔肥厚心臟起搏器二漏+二窄非瓣膜心

3、內人工植入體外科心臟矯正動脈導管未閉老年瓣膜退行性變術后(無人工植入體，6VSD達右房的測壓或局宮養管個月主動脈縮窄梅毒性主動脈炎、病原體對于正常瓣膜，鏈球菌和萄萄球菌共占80%以上的IE病原體，對比之下表皮葡萄球菌，腸桿菌和真菌不常見，而靜脈用毒品者和人工瓣膜者由這些細菌感染更多見。必須強調的是一引起心內膜炎的病原體在不同國家和不同醫療中心變化很大。鏈球菌鏈球菌比任何其他細菌引起心內膜炎者多，a-溶血和溶血性鏈球菌占這些病例的大部分，下列菌種是經常引致SBE,如血液鏈球菌(S.sunguis)、緩癥鏈球菌(S.mitis)(S.Dralis)、(S.gordomi)。許多其他屬鏈球菌偶爾也引

4、起SBE,如星群鏈球菌，(S.millerigroup),咽峽炎鏈球菌(S.anginosus)、MG鏈球菌(intermedius)和星群咽峽炎鏈球菌(S.Constellatus)。少數菌株生長需要補充L-cysteine(L-半胱氨酸)或Pyridoxine,這些菌株更難從血液分離，似乎較溶血性鏈球菌更難甲抗生素根除。D族鏈球菌是下一個常見由鏈球菌引致SBE的菌種。非腸道D族鏈球菌如牛鏈球菌(S.Bovis)占了大約1/5鏈球菌感染病例。胃腸道損害尤其結腸息肉和癌癥，是經常發生菌血癥和SBE，對結腸癌患者，不管是否有臨床癥狀，均應從血培養中捕捉種菌株作隨訪檢查。糞鏈球菌(S.Fuecal

5、is)約占10%的鏈球菌感染病例，此類細菌以往感染多見于“婦女和老人”，主要見于生殖道和泌尿道感染，老人前列脈疾患。現在也見于濫用藥品者。該類菌對抗生素耐藥多見，為治療的難點。葡萄球菌溶血性葡萄菌(staph,aureus)是引起急性心內膜炎(ABE)的主要原因，在靜脈注射毒品者該菌占顯著性的病原菌，并且經常引起人工瓣膜炎(PVE)。表皮葡萄球菌(staphepidermidis)較少引起原生瓣膜炎，常常與頑固性亞急性或急性心內膜炎有關，也是PVE常見原因。HACEK細菌組，革蘭氏陰性細菌僅占正常瓣膜感染很小部份，約占5-9%，它們主要由副流感嗜血桿菌(Haemophilusparainflu

6、enzae)、伴放線桿菌(Actinobacillusactinomycetemcomitans)、人類心桿菌(Cardiobacteriumhominus)、刻蝕艾肯匯菌(EirenellaCorrodens)，金氏金氏菌(KingellaKingii)組成。曾有研究表明，HACEK細菌組為生長緩慢，需要特殊營養的革蘭氏陰性細菌。因此，臨床上作血培養和藥敏試驗較難獲得陽性結果。新近有作者認為此組細菌是3-內酰胺酶的制造者。其他致病菌淋球菌也可引起急性心內膜炎，但自青霉素問世以來已十分罕見。真菌為白色念珠菌屬，組織胞泉菌漿和曲霉菌屬所致的心內膜，但并不常見，主要見于長期應用大量抗生素或激素治療

7、，或體質極度衰弱患者，也可見于心臟手術，尤其PVE和靜脈濫用藥物成癮者。厭氧菌或混合菌感染所致的心內膜炎極為罕見，其發生率<1%，如產鹼費氏球菌(Veillonellaalealescens)和Rochalimaeahenselae感染，它們都是革蘭氏陰性菌，但前者為厭氧菌，后者為桿菌。偶而，IE也可由螺旋體或立克次氏體引起。感染途徑正常人血流中偶有來自口腔、鼻咽部或其他部位侵入的少量細菌，但隨時都會被殺滅。在宿主機體防御機能低下時，各種細菌可在峽炎。上呼吸道感染，口腔感染或各種牙科操作、扁桃體炎或扁桃體摘除術后及前列腺切除、膀胱鏡檢查、子宮內按置避孕器，流產或分娩等手術或器械操作時侵入

8、血流，定居于損害或異常的心瓣膜或靠近于先天性解劑缺陷區域的心內膜和內皮，引起IE或動脈內膜炎。乙狀結腸鏡和鋇劑灌腸也可引起心內膜炎。目前藥物成癮者發生心內膜炎并不少見，這主要與經常使用細菌污染和未經消毒注射器和針頭有關。有些病人隨著肺炎、皮膚感染或皮膚手術切口，甚至用力刷牙或咀嚼硬糖后的細菌入侵，或在胃腸道器械檢查后均可引起IE。易患疾病IE通常發生于既往有心臟瓣膜異常的病人。而目前美國主要為各種類型的先天性心臟病和二尖瓣脫垂。1風濕性心瓣膜病約40-60%的IE病人可存在于各種心瓣膜病變。受累的瓣膜的二尖瓣為最多見，其次為主動脈瓣。在所有的風心病患者中，發生在右側心臟的IE<10%，常

9、侵犯三尖瓣，肺動脈瓣受累較少見。在二尖瓣和主動脈瓣的病變中，又以關閉不全者較易發生IE。2 .先天性心臟病約10%的IE病人存在各種先天性心臟病通常以室間隔缺損和動脈導管未閉最為常見，其次為主動脈縮窄，法樂氏四聯征、肺動脈瓣狹窄和二葉主動脈瓣。繼發孔型房間隔缺損很少會發生IE。3 .人工心瓣膜置換術后IE發生于各種人工心瓣膜置換術后的病人并不少見。其發生率一般為2-4%。多瓣膜置換要比單瓣膜置換有較高發生IE的危險。發病機理IE常發生于風心病、先心病和心臟瓣膜置換術后的病人中，此時血液從高壓的心腔或管腔流入低壓的腔或管腔，使心室舒張期存在壓力階差或心瓣膜口存在返流，容易形成渦流，為血循環中的細

10、菌、血小板和纖維旦白粘附到心瓣膜創造了有利條件。當含有膠原纖維的心內膜下結締組織剝脫內皮時，血小板就聚集于這些部位。鏡下可見變性的血小板束與纖維蛋白絲條聚集在一起，伴有少量其他細胞，有時這些贅生物可被纖維旦白沉淀而穩定，且生長為結節狀非細菌性贅生物，稱為NBTE,NBTE是不規則、易破碎、大小不一的白色或褐色塊，通常沿心瓣膜接觸關閉線分布。贅生物可以小到檢查時容易遺漏，但常常是略大一點的，由于附著點無炎癥反應，所以尸解時NBTE贅生物常常較易取下，此時心瓣膜表面看上去仍為正常。這些較易分離的贅生物常可引起栓塞，使外周動脈閉塞及心肌、脾、腎、腦、腸及四肢栓塞。當血流循環中的細菌聚集在NBTE時，

11、就會引起IE。確定哪些細菌最有可能引起心內膜炎，主要取決于以下二個因素血液循環中所發現細菌頻率；細菌粘附于纖維旦白和血小板栓子的能力。草綠色鏈球菌常常可從口腔進入血液，且容易粘附在血小板和纖維素上，因此，這些細菌應是SBE的主要致病菌。相反，大腸桿菌雖然常能引起菌血癥，但由于它的粘附能力弱，所以極少引起IE。表正常心臟瓣膜和心瓣膜置換術后心內膜炎的微生物學病因%)非藥物成癮者.%早期晚期鏈球菌50-705-1025-30腸球菌10<15-10葡萄球菌2545-5030-40金更色葡萄球菌9015-2010-12表皮葡萄球菌1025-3023-28革蘭氏陰性桿菌<12010-12真菌

12、<110-125-8血培養陰性5-105-105-10一旦細菌定居在NBTE的表面上，即可迅速繁殖，且在贅生物內達到較高數目。此時，有許多細菌處于穩定或靜止期。細菌的存在對進一步確定血栓形成的起源是一種強有力的刺激，通過這些新纖維素層的粘連使贅生物擴大。由于這些新纖維素層的形成，就可阻止吞噬細胞吞噬細菌的作用，為贅生物提供了庇護所，甚至無毒力的細菌也能在其中繁殖。贅生物通常位于解剖異常的“下游”處，那里的壓力和滯流作用有利于細菌從快速的血流中沉淀。贅生物也可發生于血液沖擊心室壁的強烈返流噴射處，造成內皮粗糙和心內膜纖維化反應，可稱為“噴射損傷”。IE所產生的贅生物外形上是各不相同的，顏色

13、多呈白色、紅色、褐色或灰色。三尖瓣上的贅生物一般比左心瓣膜大。鏡下檢查顯示細菌菌落和霉菌菌絲包埋于纖維旦白和血小板內。使人驚奇的是，受感染的贅生物一般很少含有白細胞。炎性細胞可聚集在贅生物的基底部，與心瓣膜相粘附，造成瓣膜變形扭曲，使在原有的病理基礎下再加上新的損害。如果這種反應嚴重的話，可使瓣膜穿孔或在鄰近組織發生膿腫。與SBE相比，膿腫形成在ABE和PVE中更為多見。總之，IE的發生機理可歸納為四個連續事件和四個階段。四個連續事件是：（1）非細菌性血栓性贅生物的形成，內皮細胞的損害，纖維旦白和血小板沉積；（2）人體局部釋放出致病菌進入血循環；（3）致病菌附著于贅生物上，繼之有纖維旦白和血小

14、板聚集，將致病菌集落覆蓋，成為贅生物的基礎；（4）使細菌能夠在此滋長感染灶。此后，感染灶繼續演變為以下四個過程：（1）當贅生物局部破裂時，釋放病原菌進入血循環，產生一過性菌血癥，（2）含有細菌的贅生物局部侵入，導致心內傳導系統異常，瓣環膿腫和心包炎，主動脈竇瘤及瓣膜穿孔；（3）感染的贅生物碎片破裂，引起體循環外周栓塞；（4）血中已有的抗體與感染菌形成免疫復合物，這些可能均是導致IE的機理。臨床表現急性心內膜炎通常起病急驟，常伴有高熱等表現，而亞急性心內膜炎的發作則隱匿，臨床進展緩慢，主訴無特異性，可表現為全身不適、厭食、虛弱和疲乏，表現為“流感樣病”。1 .發熱幾乎每例IE病人都有發熱，熱型以

15、不規則者為多見，也可見弛張熱或間歇型，體溫一般低于39.5C,但急性患者常超過此值。下列情況可無發熱：（1）年老或極度虛弱者；（2）伴有嚴重充血性心力衰竭或腎功能衰竭；（3）已接受抗生素或激素治療者。2 .貧血貧血是較為常見的癥狀之一，尤其多見于SBE病人，主要由于感染抑制骨髓所致，多為輕中度貧血，但晚期病人可出現重度貧血。3 .栓塞與梗塞，各種組織和器官的栓塞或梗塞，是IE患者的常見而重要的臨床表現，一般發生在后期，但也有以栓塞或梗塞起病，可出現各種各樣的臨床癥狀。按照發生率的順序為腦、肺、心臟、脾和四肢動脈。約有2/3急性心內膜炎并發動脈栓塞，而SBE約占1/3。栓塞的臨床表現取決于栓塞的

16、器官和部位，要注意右心系統心內膜炎和靜脈注射吸毒者，常以肺梗塞，肺膿瘍的表現的心內膜炎。心力衰竭，常由瓣膜穿孔或腱索破裂，心肌膿腫和栓塞性心肌梗塞所致，可發生于IE的任何階段，多為充血性。因此在IE患者中必須仔細尋找充血性心力衰竭的癥狀，一旦發生，預后極差。體格檢查SBE患者可有亞急性全身性感染的非特異性癥狀如面色蒼白，肌肉無力和出汗。仔細檢查可發現各種具有診斷意義的周圍體征如瘀點（發生率為20-40%）、線狀出血、Roth點，osler節，Janewuy結和杵狀指。幾乎所有IE患者均可聞及心臟雜音，可由于基礎心臟病和（或）細菌性心內膜炎的瓣膜損害所致。與亞急性心內膜炎相比，急性心內膜炎患者更

17、易發生心臟雜音強度與性質的變化，或出現新的雜音，一般是由主動脈瓣關閉不全引起，強烈提示IE的診斷。脾腫大發生率高達20-60%,常為中等度腫大，在SBE尤為明顯。脾栓塞時可聞及脾區磨擦音。許多亞急性IE患者有尿沉淀異常，這主要是由腎小球腎炎或腎栓塞引起。在亞急性IE中，由免疫復合物介導的其他炎癥表現有關節炎、腱鞘炎、心包炎、osler結節和Roth點。表IE周圍體征的特點瘀點線狀出血Rorh點Osler結Janewoy點杵狀指外形細小紅色出血點在甲床卜可見線狀出血，發生時呈紅色，以后變成棕色或黑色小而光亮的紅斑，中央呈白色豌豆狀紅色或紫色結節紅色斑點指甲過度凸起，終未指趾增寬，變厚分布任何地方

18、多見于鎖骨上口腔和結膜指甲遠端1/3視網膜手指和足趾，偶見手和足手掌和足底，偶見肋腹，前背，足和耳指或趾發生率常見于SBE和ABE常見于于SBE和ABE不常見，一般見于SBE不常見，一般見于SBE不常見，一般見于ABE罕見，見于SBE病理毛細血管滲透性增加和微血栓由于微血栓和毛細血管脆性增加造成甲床下血液位于無血管的鱗狀上皮內炎癥和出血內皮局部血管炎，極少有細菌，偶耳膿腫形成，可能與小血管栓塞后關機理不明，可能與栓塞或變態反應后關軟組織增生，偶爾骨膜新骨形成疼痛無無無明顯壓痛程度不一無一般不痛時而有壓痛持續時間數天數周數天數天幾小時至數天幾周致數月診斷意義非特異性，見于敗血癥，心臟手術和其他疾

19、病非特異性，10%見于正常人，40%見于MS強烈提示心內膜炎，但不是診斷幾乎是心內膜炎的特后病征通常有菌血癥，無心內膜炎非特異性見于心肺疾患，也可為先天性實驗室檢查1.常規檢查尿常規檢查約一半病人為異常，鏡檢顯示血尿和或輕度蛋白尿。肉眼血尿提出示可能有腎梗塞，出現紅細胞管型和非選擇性蛋白尿說明可能存在免疫復合體腎小球腎炎。血常規檢查僅證明非特異性異常。SBE一般有貧血，但ABE更為多見。60-70%病人的貧血為低增生性，血涂片呈正色正紅細胞性貧血。SBE血涂片WBC計數中度增加，ABE常顯示帶狀中性白細胞增多，出現空泡，白細胞包涵體和中毒顆粒。血沉多數增高，約占90%,與疾病控制與否有很大關系

20、。與疾病的轉歸密切相關。C-反應蛋白常陽性，也是預告疾病是否控制的指標之一。類風濕因子測定約有40-50%的病人為陽性，但在ABE中常為陰性，這無疑對血培養陰性者提供一種較有意義的診斷線索，r球蛋白的多態隆增加也具有特征性意義，尤其是免疫復合體在80%以上的ABE或SBE患者中顯示陽性，可作為與非IE敗血癥者的鑒別依據。血清中循環免疫復合物（CIC）,在IE病人中有90%以上陽性，可作為與非IE敗血癥鑒別點之一。此外，尚可直接測定特異性病原抗原以及抗體。血培養血培養陽性在IE診斷中具有重要意義，對所有發熱伴有心臟雜音者均應及時做血培養，除發熱和心臟雜音是由于其他疾病所致或發熱迅速消退已不再復發

21、外，如存在IE易患的心臟損害，以及與本病感染有關的其他癥狀和體征者也應做血培養。國內報道血培養陽性率為25-44%,較國外報道63-92%為低。治療結束前不宜丟棄培養基，作為抗生素選擇參考。IE的菌血癥一般呈持續性，亞急性者每毫升血液含1-100個細菌。因此，無需抽取較多的血液做血培養。住院首日采血可使90%以上的IE患者血培養為陰性，首24小時單獨靜脈取血做血培養不應超過3次。每次血培養應做需氧和厭氧各1瓶，三次血培養共6瓶，每次抽血16-20ml分在二個瓶內。如在第二日還未見細菌生長，可以第二、三批取血再培養。95%以上ABE患者血培養陽性，而SBE為85-95%。如患者已接受抗生素治療，

22、則要在該藥物作用消除后的第二周做血培養，這樣可提高血培養的陽性率。每次血培養需10-20ml。采血時清潔皮膚十分重要，因為常見的皮膚菌叢(如表皮葡萄球菌和類白喉菌)均可引起IE。如臨床懷疑IE時，孵化培養時間至少持續3周，甚至在無細菌生長時也應選擇做染色體檢查。由于IE的菌血癥為持續性的，所以血培養不必與體溫升高相一致，也不需要延長每次取血的間隔時間。經胸超聲心動圖(TransthoracicechocardiographyTTE)在50-70%的IE患者中可證實受感染的瓣膜上存在贅生物，但由于檢測贅生物的敏感性較低，約為40-70%,同時受聲窗和人工瓣膜過度反射等影響，圖像質量受到一定限制。

23、經食道超聲心動圖(Transesophagealechocardiography.TEE)發現的敏感性>90%,特異性與TTE相似，均為80-90%。但與TTE相比，TEE更容易發現贅生物以外的心內損害，如瓣葉穿孔、瓣環和人工瓣周圍形成的膿腫或痿管，其次為瓣葉憩室、腱索破裂，Valsava動脈瘤和轉移性贅生物等并發癥。據臨床大量資料證明，TEE檢測IE并發癥的心內損害遠遠優于TTE,且認為贅生物的大小與IE的嚴重并發癥有關。TEE是一種創傷性檢查，不應作為常規使用，只有在TTE難以明確診斷或懷疑合并贅生物以外的心內損害時才顯得十分有價值。TTE對診斷IE有價值的表現主要為贅生物，瓣膜穿孔

24、，瓣環或人工瓣膜周圍膿腫，新出現的返流等。但超聲診斷亦有其局限性：可能把瓣膜鈣化、增厚、瓣葉或腱索斷裂看成是贅生物；不易判別病灶是否為活動性感染，尤其復發者；與無菌性血栓性心內膜炎不易鑒別；超聲結果正常不能除外IE。同位素掃描：同位素67錢掃描可顯示感染灶。近來報道用99m得標記的抗NCA-95抗粒細胞抗體能在IE感染灶中濃聚，可作為超聲心動圖的輔助診斷手段，提高IE的診斷率。多聚酶鏈反應(polymerasechainreuctionPCR)目前PCR是鑒別血培養陰性心內膜炎的唯一方法。據報告，應用PCR技術能識別由Rochalimacahenselae所致的心內膜炎。診斷與鑒別診斷陽性血培

25、養對本病的診斷具有重要價值，因此，凡有IE的常見臨床表現如發熱、心臟雜音、貧血、血尿、脾腫大，白細胞增多和伴或不伴有栓塞現象的病人，出現血培養陽性，則可確診為本病。IE確定的診斷是非常困難的，在臨床實踐過程中，懷疑IE診斷的機會總是多于確診的機會。臨床表現的癥狀和體征可能是高度變化和與其他可能診斷的疾病所共有的表象。與風濕熱修改的Jones標準類似，但Duke標準強調特異性優于敏感性。表感染性心內膜炎確定診斷的標準主要標準陽性血培養從二個不同血培養出相同的感染性心內膜的典型微生物如常見溶血性鏈球菌，牛鏈球菌、HACEKa或溶血性葡萄球菌、或腸球菌。在缺乏原發灶或持續存在陽性血培養，確認發現一種

26、微生物存在，而該微生物血培養抽血時間超過12小時或三次培養中的全部，或四次培養中3次血培養陽性，或更多培養中的大部分陽性見第一次和最后一次最少相距1小時。心內受損證據陽性超聲發現1 .在瓣膜、瓣下結構、流出道、植入人工體上存在搖動的團塊。2 .膿腫3 .人工瓣膜新的部分裂開，或新的瓣膜返流(返流增加或以前沒有返流而出現新的返流者)次要標準1 .原有心臟病基礎，或有靜脈藥物注射史2 .發熱38°C(100.4°F)3 .血管現象：主要的動脈栓塞，無菌性的肺動脈梗塞，霉菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出血Janeway點4 .免疫現象：腎小球腎炎，osier's結節，Roth

27、點，類風濕因子。5 .微生物學證據：陽性培養但不適合前述的主要標準或有活動性感染的血清學證據。6 .超聲心動圖：有心內膜炎的存在但不適合前述主要標準。診斷心內膜炎的標準確診心內膜炎病理學標準微生物：培養顯示或在贅生物內組織學，或在栓塞的一個贅生物，或在心內膿腫內病理損害：贅生物或心內膿腫存在，或由組織學顯示有活動心內膜表現。臨床標準二個主要標準一個主要標準+三個次要標準5個次要標準可能心內膜炎有臨床表現不過少于確診標準，但不能排除排除對心內膜炎的表現被其他診斷確定用骯生素治療4天或更少時間解決IE的臨床表現外科治療沒有IE的病理證據或抗生素治療4天或更少者尸解無提示病理學證據本病主要與復發風濕

28、活動、類風濕性關節炎和多發性關節炎相鑒別，因為上述疾病的肌肉和骨骼癥狀有時可以完全相同，給診斷造成一定困難。IE主要以栓塞現象為特點，同時伴有發熱、心臟雜音和血培養陽性等征象。而后者除均有各自的特殊表現和有關的實驗室依據外，通常經抗風濕和糖皮質激素治療后都可明顯好轉。治療一般治療，如存在心力衰竭需臥床休息，限制體力活動，選用適當的藥物控制心衰的發作。對高熱和頭痛也應作對癥處理。總的原則最適的治療目的是盡可能根除感染微生物，必要時手術治療和治療并發癥。因為感染性心內膜炎即使有良好的管理，仍然是很高的死亡率。重要的是治療要足夠長以確保不再復發。另一方面有些IE病人很易治愈，不必要在醫院接受長而昂貴

29、的治療，如果醫師基于一些過時的規則“心內膜必須治療6周”，事實上，許多病人可以在2-4周內治愈，而另一些病人則需6周或更長。抗生素選擇在抗生素治療以前，盡可能獲得病原菌的藥敏結果。IE患者最重要的實驗室依據，就是至少要在2次血培養中均發現致病菌。大多數IE患者已患病數周，甚至有些長達1年之久，通常并不急需應用抗生素。若未確定病原菌時，盲目或憑經驗治療，常可造成以下不良后果：發生與治療不當有關的醫源性并發癥；促發和（或）加重心力衰竭，使心瓣膜造成進行性損害；增加感染復發的可能性；延長住院時間，增加費用。相反，對確診或高度懷疑IE,和已確定病原菌的患者，就應及時選用合適的抗生素治療。最后選用殺菌劑

30、，而不是抑菌性抗生素。雖然這不是絕對規則，一些病人可用抑菌藥物如磺胺、四環素或氯霉素，但用這些藥物治療的結果不是很可靠。選用殺菌劑的理論基于宿主在贅生物內的防御機制不恰當，相對少見吞噬細胞存在，受到菌落周圍覆蓋的纖維素層的阻礙，抗生素治療是在沒有吞噬細胞幫助下須根除病原菌，而病原菌多處于靜止期。1.對青霉素敏感的鏈球菌：對大多數草綠色鏈球菌或牛鏈球菌IE患者，可選用青霉素和慶大霉素治療，而對草蘭氏陰性桿菌感染者不需要用同等劑量的慶大霉素。上述兩藥合用具有協同作用，能有效地殺滅鏈球菌和葡萄球菌，但合用時慶大霉素所需的濃度較低。可調整到血濃度w3ng/（L.h）并且有<1ng/L的谷濃度。使

31、用小劑量慶大霉素的理由；是將慶大霉素對腎臟與第8對顱神經的毒副作用降低到最低程度。對有心外感染灶、心肌膿腫、真菌性動脈瘤、原有腎臟損害或顱神經損害者，不應接受2周慶大霉素治療的方案；而應單獨適用青霉素G或菌必治治療。菌必治的優點是可以肌注，對血流動力學穩定的患者可以出院，作為門診病人來完成抗生素治療。對不能接授青霉素或菌必治治療的患者，可選用萬古霉素治療。感染性心內膜治療準則表1.病原體治療：劑量和路徑時限（周）評論青霉素高度敏感1.青霉素G400萬單位4適合住院病人，對門診的鏈球菌（MIC每6小時靜注一次病人小方便&0.1ug/ml)2.菌必治2giv或IM,4適合PG過敏，而對頭a

32、-溶血性鏈球菌每天一次抱不過敏的患者或需要牛鏈球；肺炎球在門診治療者菌化膿性鏈球菌3.萬古霉素15mg/kg4適合于對PG和頭抱均A、C組等，無乳iv,每12h一次過敏者鏈球菌相對PG耐藥的1.PG400萬uiv每4(2)對門診病人可選擇菌必鏈球菌MIC>0.14小時一次，加上治2g/日一次，適合菌必<1.0ug/ml一些慶大霉素1.0mg/kg治MIC&4g/ml,加上慶a-溶血鏈球菌，每12小時一次IV大霉素2.0mg/kg一次/一些肺炎鏈球菌或IM僅用于頭二周日等2.萬古霉素15mg/kgiv4適于對PG過敏者q12h對PG高度敏感的鏈球菌4周的治療可以獲得細菌殺滅達

33、到98%以上。考慮到應用PG+氨基式類短程治療（2周）可發揮協同殺菌效果，其經驗已逐漸積累，2周協同治療在有選擇的病例細菌治愈高達98%。近來在歐洲和南美經驗已證實2周的治療，結合菌必治1次/日和奈替米星一次/日可以獲得相同于青霉素和氨基糖4類分次治療的效果。2周治療適合于對PG高度敏感的溶血性鏈球菌或牛鏈球菌感染，且無并發癥和慶大霉素的毒副作用處于低度危險的病人。2周短程治療不推薦有并發癥諸如心外感染灶和心肌膿腫。對于營養性變異性鏈球菌感染，大部分權威建議參照腸球菌的治療方法。對于人工瓣膜和其他人工材料感染者，6周PG+至少2周慶大霉素治療是必需的。2.腸球菌單用PG或萬古霉素能抑制腸球菌，

34、但不能殺滅。腸球菌性心內膜炎的有效治療，需選用青霉素。氨茉青霉素或萬古霉素加氨基此類抗生素，一般選用慶大霉素。腸球菌性心內膜炎結局的一個重要因素，就是在有效抗生素治療之前感染的癥狀持續不退，如感染病狀持續超過3個月以上，其復發率和病死率要比小于3個月的病人明顯增高。癥狀持續小于3個月的病人可用青霉素或氨芳青霉素加慶大霉素治療，其療效與草綠色鏈球菌IE的治療一樣，治療應持續4周。但對癥狀持續超過3個月的病人應接受6周治療。為了確保1h濃度w3ng/L和谷濃度w1ng/L,應嚴密監測慶大霉素的血濃度。使用較大劑量的慶大霉素并不會提高療效，也不會增強與PG的協同作用；相反，會明顯增加腎臟中毒的危險性

35、。對PG耐藥的病人，應選用萬古霉素與慶大霉素的聯合治療。對極少數有慶大霉素耐藥的病人，目前尚無有效的抗生素可供治療，只有心瓣膜置換術可提供生存的希望。表腸球菌IE的標準治療抗生素劑量和途徑時限（周）評價水溶性晶18-30白力單位/24h4W治療適用于癥狀3PG鈉鹽iv連續或均等分成6次4-6個月加上硫酸1mg/kg1M或iv6W治療推薦于癥狀3慶大霉素q8h4-6個月時間如i事霉素12g/24hiv連續或均等分成6次4-6加上硫酸1mg/kgIM或IV4-6慶大霉素q8h鹽酸萬占霉素30mg/kg每24小時，萬占霉素治療推薦于對均等分成2次，不超4-63-內酰胺過敏者，頭抱2g/24h,除非血

36、藥濃度監測替代不能接受者加上慶大霉素1mg/kgIM或IVq8h4-6腸球菌是主要的胃腸道菌叢，屬蘭菲氏分組D組鏈球菌，現已不認為是鏈球菌，歸類于腸球菌屬，大約最少有12個種，鑒別腸球菌與牛鏈球菌和變異鏈球菌是很重要的，因后二者通常容易被PG殺滅。如果引起IE的腸球菌對慶大霉素和鏈霉素高度耐藥的話，加用其他氨基莉類藥物也不能獲益，相反，延長治療（8-12周）用高劑量PG或氨茉可以治愈大約一半左右的病人，對于治療失敗，可以考慮外科治療。延長氨基此類治療可能并發耳毒性和腎毒性，兒童發生的頻率低于成人。鏈霉素主要表現耳毒性，慶大霉素主要表現腎毒性，而腎毒性潛在可逆轉。而耳毒性常常不能逆轉。因而要注意

37、監測血藥濃度，以大約注射1h血藥濃度w3ug/ml和谷濃度1ug/ml為宜。標準治療腸球菌IE應該持續最少4周，對于癥狀存在超過3個月的病人和置入人工瓣膜者應接受最少6周的聯合抗生素治療。Efaecalis和Efaecium目前對萬古霉素耐藥逐漸多見，如果MIC是中介（MICS=16-32ug/ml）,可考慮選用teicoplanin。（usmanufacture,MarionMerrellDow;Kansas.CityKan）3.葡萄球菌IE可以由凝固酶陽性的葡萄球菌（如金黃色葡萄球菌）或凝固酶陰性葡萄菌（如表皮葡萄球菌和其他種類葡萄球菌）引致。一般來說，大部分凝固酶陽性的葡萄球菌出現在人工

38、瓣膜上的機會多，出現在正常瓣膜較為少見。金黃色葡萄球菌主要出現在左心系統瓣膜，死亡率在25-40%,出現在靜脈濫用藥物者中主要累及三尖瓣，治愈率至少在85%以上。表在無人工瓣膜植入患者葡萄球菌IE的治療抗生素劑量和途徑時限（周）評價甲氧西林敏感的葡萄球菌3-內酰胺小過敏患者乙氧奈青霉素鈉或苯甲異惡嚏青霉素加硫酸慶大霉素2givq4h1mg/kgIM或ivq8h4-63-5（天）氨基狀類治療的益處尚未倚知3-內酰胺過敏患者頭抱口坐林（或其他第,2givq8h4-6對PG速發過敏者代頭胞類以均等劑）加上慶大霉素1mg/kgIM或ivq8h3-5（天）應避免使用萬占霉素30mg/kg24hIV均分為

39、二次；除非有血藥濃度，否則不超過2g/天耐甲氧四林葡萄球國均分為二次；除非有血藥濃度監測，否則不超過2g/天4-64-6推薦于青霉素過敏的病人甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌治療，頭二周加上慶大霉素在多中心協作研究中發現，并不能增加治愈率或任何有臨床意義的預后，反而增加腎功能不全的副作用。但是結合慶大霉素治療能更快地清除菌血癥，因而推薦頭3-5天的治療，希望能減少心臟瓣膜和心外膿腫損害，而又能避免毒性反應。3-內酰胺過敏患者感染甲氧西林敏感的葡萄球菌應選用第一代頭抱類或萬古霉素。近來臨床經驗和實際研究中已提示萬古霉素比乙氧奈青霉素和新青II對葡萄球菌的作用更弱。對不能耐受萬古霉素治療或對萬古霉素過

40、敏患者可選用Teicoplanin。許多耐甲氧西林的葡萄球菌對慶大霉素也耐藥，因此，加用慶大霉素必需嚴格限定于對氨基糖4類敏感的菌株，而且施用的期限應限于3-5天。人工瓣膜置換術后的葡萄球菌心內膜炎凝固酶陰性葡萄球菌引起人工瓣膜炎癥的凝固酶陰性葡萄球菌通常是耐甲氧西林的，尤其是術后1年內的病人。除非有充分的證據顯示，引起人工瓣膜炎凝固酶陰性的葡萄球菌對甲氧西林是敏感的，否則應視為是耐甲氧西林的細菌。從動物實驗模型和臨床經驗，治療耐甲氧西林IE最適的抗生素治療是萬古霉素結合利福平和慶大霉素。表人工瓣膜或其他人工植入物葡萄球菌IE治療抗生素劑量和途徑時限（周）評價耐甲氧四林的葡萄球菌萬占霉素30m

41、g/kg24hIV,>62-4等份均分，除非有血藥濃度監測，否則一大不超過2g加上利福平300mg口服q8h>6利福平應用后須增加加上慶大霉素1.0mg/kgIM或IVq8h2warfarin劑量甲氧西林敏感的葡萄球菌3-內酰胺過敏病人應選乙氧奈青霉素鈉2gIVq4h>6用第一代頭抱或萬古霉或新青II鈉鹽素。頭抱類不應附于對利福平300mg口服q8h>6PG快速過敏的病人，加上慶大霉素1.0mg/kg24h不用于耐甲氧西林的葡IM或IVq8h2伺球菌感染萬古霉素和利福平應該使用最少6周，慶大霉素限制在頭二周應用，如果凝固酶陰性的葡萄球菌對慶大霉素耐藥，可選用其他敏感的氨

42、基糖4類藥物替代，如果對所有氨基4類藥物均耐藥，可不用該類藥物。如果對唾喏酮類藥物敏感的話，可用該類藥物代替氨基式藥物。4.HACEK細菌這些需要復雜營養，生長緩慢的革蘭氏陽陰性細菌約占IE病原菌的5-10%,靜脈應用氨茉青霉素治療，可獲得較好的治療效果。對HACEK細菌所致的心內膜炎，最有效的治療是菌必治，每日一次，每次2g,持續4周。表HACEK細菌的治療抗生素劑量和途徑時限（周）評價菌必治2g每天一次IV或IM4Cefotaxime或其他第二如"霉素12g/24h,連續或均等份q6h4代頭抱可替代加上慶大霉素1mg/kgIM或IVq8h45.血培養陰性真性血培養陰性的心內膜炎極

43、為罕見，常見于新近已接受過抗生素治療的病人，除非急需用抗生素來治療，最好在獲得陽性血培養結果時再接受治療。對急性暴發性IE或反復血培養仍為陰性的病人，最初的治療應選用萬古霉素加小劑量慶大霉素。血培養陰性的心內膜炎應除處Q熱衣原體病和真菌性心內膜炎。經驗性治療當病原菌不明時，經驗性治療應取決于病人是急性或亞急性疾病。ABE需要更廣譜的抗生素治療，包括黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌，SBE治療主要包括大部分鏈球菌和部分類鏈球菌，推薦的治療如下：ABE:乙氧奈青霉素2givq4h+氨卡2.0ivq4h+慶大霉素1.5mg/kgivqsh。假如考慮是耐甲氧西林的金葡萄感染（如在醫院獲行的感染），

44、萬右古霉素1.0ivq12h替代乙氧奈青霉素，直到藥效結果出現才止。SBE:氨芳2givq4h+慶大霉素1.5mg/kgivq8h。真菌感染治療真菌所致的心內膜炎與細菌性心內膜炎的癥狀和體征十分相似，早期診斷較為困難。陽性血培養出現較晚，常易延誤診斷與治療，病死率極高。對直菌性心內膜炎常需接受綜合治療，有些患者經過置換感染的瓣膜，清除贅生物與栓子，加上抗真菌藥物可獲成功。可選甲二性霉素B與氟康陛（fluconazole）聯合治療念珠菌心內膜炎的成功報道。氟康陛其有口服吸收持久，作用迅速，可靜脈注射和副作用小的優點。因此，它是目前治療直菌性心內膜炎最理想的藥物。手術治療IE的治療經歷了兩次大的進

45、展，一是抗生素的應用。抗生素應用之前，97%的病人還未出現嚴重的心力衰竭時，病人就已死亡，抗生互對感染的有效控制，使IE的病程進入以心力衰竭為特點的階段。二是IE的手術治療。凡進行性不易糾正的心力衰竭、持續的膿毒血癥、贅生物栓塞都是明確的手術指征。手術的原則是仔細、徹底清除贅生物和炎性破環性病變，矯治伴隨畸形及炎癥引起的瓣膜破環所致的血流動力學紊亂。術后根據血及贅生物細菌培養的藥效試驗，聯合應用大劑量的廣譜休菌抗生素4-6周，防止炎癥復發，可明顯降低病人的死亡率，改善病人的預后，但有11-15%的死亡率，需要指出的是，如手術能在明顯心衰發生前進行，療效可顯著提高。手術治療的指征是：（1）進行性

46、或玩固性心力衰退竭；（2）經內科積極治療4周后仍有持續發熱；感染難以控制，（3）瓣膜嚴重毀損尤其是急性主動脈瓣關閉不全，導致頑固性心衰者；（4）真菌感染（5）心瓣膜置換術后再感染，如瓣周膿腫或痿管形成出現瓣膜裂口或瓣架活動嚴重受限；（6）新近發生多部位的體循環栓塞，或UCG發現贅生物1cm。隨時有可能脫落而導致栓塞者；（7）進行性腎功能衰竭者。預后本病的預后取決于病原菌類型、對抗生素治療的反應。有無并發癥及嚴重程度，基礎心臟病和病人的年齡等因素。下列情況一般預后較好：對青霉素治療有效的致病菌感染，年輕患者，既往無嚴重疾病，早期診斷和及時有效的治療。尤其是年輕藥物成癮者，常由金黃色葡萄球菌所致的

47、右側心內膜炎，其恢復率>95%。但出現下列情況則預后較差，延誤診斷，抗生素治療較晚或對抗生素治療不敏感和發生嚴重并發癥，如進行性或頑固性心力衰竭，重要血管栓塞和腎功能衰竭。其他不良因素還包括主動脈瓣受累。革蘭氏陰性菌或真菌感染、血培養陰性心內膜炎，心瓣膜置換術后再感染和瓣環或心肌膿腫形成。表各種心內膜炎估計彳生物治愈率（）正常瓣膜IE單純抗生素治療抗生素治療+手術溶血性鏈球菌，A組9898鏈球菌，牛鏈球菌，肺炎球菌，淋球菌糞球菌90>90金葡菌.（在年輕靜注射藥品者）90>90革蘭氏陰性需氧桿菌4065<550人工瓣膜IE早期PVE晚期PVE早期PVE晚期PVE溶血性鏈

48、球菌，A組不確定80不確定90鏈球菌，牛鏈球菌肺炎球菌，淋球菌糞球菌不確定60不確定75金萄菌25405060表皮葡萄球菌20406070革蘭氏陰性需氧桿菌<10204050<1<13040細菌性心內膜炎的預防不同患者心骨膜炎的嚴重程度及隨后并發癥不同，對心內膜炎危險性較高的患者應預防性使用抗生素，而對輕度危險類的心臟病人不需要常規使用抗生素預防，因其危險性不比普通人群大。牙齒和口腔操作，口腔衛生不良，牙周或根尖感染，既使無口腔操場作也能產生菌血癥。口腔源性菌血癥的發生頻度和程度與口腔炎癥和感染的程度相關。對有危險的患者在進行牙齒和口腔等有可能引起菌血癥的操作時，建議預防性使

49、用抗生素。表牙齒操作與心內膜的預防性治療建議預防性治療心內膜炎不建議預防治療心內膜炎拔牙牙周操作，包括手術，喬牙和根管治療探查，以及反復操作植牙和脫落牙再植牙內（根管）操作或牙根手術齦下抗生素條植入初始植入正牙帶而不是正牙托韌帶內局麻注射牙齒矯形術（手術或假區牙修復） 局麻注射（非韌帶內注射） 牙管內治療，置換和重建后置入橡皮障術后縫線拆除置入或去除牙齒矯正器口服抑制劑氟化物治療咬牙印模調整牙齒矯正器牙齒脫落呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道操作涉及呼吸道粘膜的外科手術可導致菌血癥，因此建議預防性使用抗生素表其化操作與心內膜炎的預防性治療建議預防性治療心內膜炎呼吸道扁桃體切除和/或增殖線切除涉及呼吸道粘膜的外科手術硬支氣管鏡檢查胃腸道食管曲張靜脈的硬化治療食管狹窄擴張膽道梗阻的內窺鏡逆行膽囊造影膽道手術涉及小腸粘膜的外科手術泌尿生殖系前列腺手術膀胱鏡檢查尿道擴張不建議預防性治療心內膜炎 氣管插管軟支氣管鏡檢查，活檢或不活檢鼓膜穿刺術插管經食管超聲心動圖內窺鏡檢查有或無胃腸活檢經陰道子宮切除經陰道分娩剖腹產在未感染組織留置尿管尿道擴張和刮除術治療性流產消毒操作其他手術包括心導管