1、單純皰疹病毒性腦炎2012-06-12 09:24 來源：丁香園作者：羅 本燕 字體大小-1 +1 .概述單純皰疹病毒性腦炎(Herpes Simplex VirusEncephalitis , HSE是單純皰疹病毒 (HerpesSimplex Virus , HSV引起的一種急性中樞神經系統病毒感染性病變。HSV最常侵犯大腦顆葉、額葉及邊緣系統，導致腦組織出血性壞死及/或變態反應性腦損害，又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎。單純皰疹病毒腦炎是世界范圍最多見的致死性散發性腦炎。國外本病發病率為 0.41/10萬，占所有病毒性腦炎的 20%68%國內尚無流行病學資料。2 .病因及發病機制2.1

2、病原學HSV是一種嗜神經性的雙鏈DNA包膜病毒。根據其抗原性的不同單純皰疹病毒被分為兩型：HSV-1和HSV-2 o成人HSE多由HSV-1感染所引起；HSV-2感染可造成生殖系疾病和新生 兒腦炎。2.2 感染途徑原發性或隱匿性HSV- 1感染均可造成HSE,但以隱匿感染后再激活多見。即當隱匿感染后， 病毒在三叉神經節潛伏下來，當機體的免疫功能下降，非特殊性刺激觸發病毒使之活化，再活化的病毒沿三叉神經中樞支逆行向內到達鄰近的腦基底部的腦膜，造成的腦炎也多局限于顆葉和額葉的眶部。僅 25%病例是由原發感染所造成，病毒經嗅球和嗅束首先感染額葉眶 部，而后再播散累及顆葉。2.3 發病機制HSV-1的

3、病毒蛋白基因ICP34.5 在HSE中的作用日益受到重視，研究發現病毒基因 ICP34.5產物能使機體宿主抗病毒的內源性干擾素系統失效而發揮致病作用。此外，HSV-1誘導的神經細胞凋亡及其介導的氧化損傷也在發病中起重要作用。3 .病理HSE的病理改變大致分為兩期：第一期即發病初期， 主要是不對稱的額葉、顆葉腦實質的炎癥反應、水腫。病變部位表面的腦回增寬，腦溝變窄，腦膜可見充血和滲出， 甚至壞死軟化，此期一般發生在一周以內。第二期為壞死出血期，主要表現為額葉和顆葉腦實質的出血、壞死。在鏡下，可見腦膜和腦組織內的血管周圍由大量的淋巴細胞及漿細胞浸潤。病灶邊緣的部分細胞核內嗜酸性 CowdryA型包

4、涵體是本病最具特征的病理學改變。此包涵體為皰疹病 毒的顆粒和抗原。HSE急性期過后，可有神經膠質細胞增生和腦組織萎縮。4 .臨床表現4.1 發病無季節性，無明顯性別和年齡的差異，約50 %以上病例發生于 20歲以上的成人。病毒感染潛伏期為 221天，平均為6天。前驅期可有頭痛、頭暈、肌痛、惡心、嘔吐， 以及咽喉痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀。4.2 多急性起病，發病后體溫可高達 40 c41 C,持續1周左右，之后出現神經系統癥狀。4.3 神經系統主要表現有：約 50 %有頭痛、惡心、腦膜刺激征；約 75 %出現精神癥狀，如 緘默、呆滯、言語錯亂、幻覺、煩躁、偏執或行為異常；約 85 %有局灶

5、性神經損害癥狀， 如偏癱、失語、偏身感覺障礙、和共濟失調等；約 33 %可出現部分性或全身性癇性發作； 約32 %出現顱神經功能障礙，如眼球協同功能障礙、外展神經麻痹等。4.4 多數患者有意識障礙如意識模糊、嗜睡、澹妄及精神錯亂、甚至昏迷等。重癥患者可因廣泛腦實質壞死和腦水腫引起顱內高壓，甚至腦疝形成而死亡。5 .輔助檢查5.1 腦電圖檢查其表現為在彌漫性異常的背景上出現一側或兩側顆葉或額葉為主的局灶性。波和/或8波；或表現為高度彌漫的高幅。和8波，伴陣發性額發放，偶有同步節律或三相波的出現。5.2 神經影像學檢查頭顱CT發病1周內多正常，其后可見一側或兩側顆葉至島葉低密度影，有占位效應，伴

6、有出血時可見有高密度影；增強CT掃描可見顆葉、島葉表面線狀強化。 MRI檢查可較早的顯示病變部位，可作為HSE首選的檢查方法。 顱腦MRI檢查顯示顆葉、 額葉眶面、島葉及 角回等處T1加權像輕度低信號、T2加權像高信號；出血時 T1及T2均可見高低混合信 號、并有腦水腫及占位效應。增強掃描后可有腦膜和腦回的強化。但也有部分患者顱腦 MRI檢查無異常表現。5.3 腦脊液（CSF）檢查腰穿腦脊液檢查是 HSE重要的診斷方法，建議在頭顱CT或MRI檢查后再行腰穿。因影像 學檢查可發現嚴重的腦水腫及中線移位，此時應在應用脫水藥后再行腰穿以避免腰穿誘發腦疝形成。5.3.1 CSF 常規腰穿CSF初壓正常

7、或稍增高。CSF白細胞增多，一般在 50500X 106/L （其范圍多為01000 X106/L）,早期以多形核細胞占優勢，但可迅速轉變為淋巴細胞居多數。因HSE有出現性壞死，CSF可有紅細胞（501 000x 106/L ），標本顏色也可黃變。 蛋白多增高，通常v 100 mg/dl。 糖及氯化物正常。有約 5 %15%病例早期CSF檢查可完全正常。CSF變化在恢復期可持 續數周。5.3.2 CSF 免疫學檢查對診斷頗有意義，包括：（1） ELISA法檢測HSV抗原；（2）檢測HSV特異性IgM、IgG抗 體，病程中有2次或2次以上抗體滴度呈 4倍以上增加有確診意義， 神經癥狀出現后30

8、天內該抗體可持續存在。5.3.3 病原學檢查聚合酶鏈反應（PCR檢測腦脊液HSV核酸具有診斷價值。5.4 腦組織活檢HSE早期診斷的唯一可靠的方法就是通過腦活檢分離出HSV。光鏡下可見特征性出血性壞死病變。電鏡下可見壞死區及鄰近神經元及少突膠質細胞核內的多數Cowdry A型嗜酸性包涵體及細胞內病毒顆粒。應注意將腦活檢結果與腦電圖和影像學檢查結果一并評價。6 .診斷與鑒別診斷6.1 臨床診斷標準可參考以下幾項：（1）臨床征象符合腦炎表現；（2）腦電圖異常，尤其額、顆葉有局灶性 變化；（3）頭顱CT或MRI掃描可顯示額、顆葉異常病灶；（4）腦脊液中查不到細菌、真菌，常規及生化檢查符合病毒性感染特

9、點。如有大量紅細胞則支持本病（需注意排除穿刺損傷）；（5）雙份血清、腦脊液標本特異性抗體（lgG）檢測，恢復期標本 HSV-1抗體有 4倍或4倍以上升高或降低者，以及腦脊液標本中 HSV-1的lgM 抗體陽性者；（6）腦組織活檢標本發現病毒或細胞內、核內包涵體。6.2 鑒別診斷6.2.1 流行性乙型腦炎簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質炎癥為主要病變的急性傳染病。由蚊蟲傳播，主要發生在夏秋季，多限于 10歲以下兒童，流行于亞洲東部的熱帶、亞熱帶、溫帶國家。 臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者伴呼吸衰竭，病死 率高。血清和腦脊液中可檢出乙腦抗體陽性。目前尚無特

10、效抗病毒藥， 主要為對癥支持治療。6.2.2 其他病毒性腦炎如帶狀皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎、巨細胞病毒性腦炎等，也可有發熱、意識障礙、癲癇發作、局灶性腦損害的癥狀與體征。其確診有賴于病原學檢查。6.2.3 急性播散性腦脊髓炎多在感染或接種疫苗后急性起病，可表現為腦實質、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部的癥狀和體征，重癥病人也有意識障礙和精神癥狀，頭顱 CT或（和）MRI正常或散在腦白質脫髓鞘 病變。6.2.4 腦梗死 一側大腦中動脈或前動脈閉塞可產生顆、額、頂交界區的病變，臨床表現為對側肢體癱瘓、癲癇、頭痛，影像學上可見該區域的軟化。其與HSE的鑒別在于：腦梗死沒有全身中毒的癥狀及腦脊液的炎性

11、改變，且發病短期內達到高峰。6.2.5 惡性膠質瘤 額或顆葉的惡性膠質瘤可出現局部壞死和出血性改變。應該注意于單純皰疹病毒腦炎相鑒別。重點在于腦惡性膠質瘤患者發病相對緩慢，沒有發熱，腦脊液檢查沒有明顯的炎癥改變表現，影像學檢查提示局部占位效應非常明顯。7 .治療與預后早期診斷及早期治療是降低病死率的關鍵，臨床主要采取對癥和支持治療，以及抗病毒藥物治療等。7.1 對癥及支持療法對高熱病人行物理降溫，抽搐、精神錯亂、躁動不安及顱內壓增高等，可分別給予抗驚厥、 鎮靜、安定及脫水降顱壓等對癥處理。重癥及昏迷患者，應加強護理，注意口腔衛生，保持 呼吸道通暢，防治褥瘡、肺炎及泌尿系感染等并發癥，注意維持營

12、養及水、電解質平衡。7.2 抗病毒治療7.2.1 無環鳥昔（阿昔洛韋）具有強力的抗HSV作用，血腦屏障透過率約為 50%,對正在復制的病毒有抑制其 DNA作用, 是目前治療HSE有效的首選藥物。常用劑量是10 mg - kg-1 d-1 ,分3次靜脈滴注，連續用14天；對有免疫抑制的患者應連續用21天以防其復發。阿昔洛韋應用后 HSE復發可能不是由于病毒再激活、復制所引起，其具體機制尚不清楚。此外，對于阿昔洛韋靜脈用藥后是否繼以阿昔洛韋口服還有不同的觀點。阿昔洛韋副作用有澹妄、震顫、皮疹、血尿及血清轉氨酶暫時升高等，出現腎功能損害者須減量。7.2.2 剛昔洛韋 抗HSV療效是阿昔洛韋的數倍，有

13、更廣譜更強的抗皰疹病毒作用，對阿昔洛韋耐藥和發生 DNA聚合酶變異的 HSV突變株仍敏感。用量是 510 mg kJ d-1),療程1014天，靜脈滴注。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制，為劑量相關性，停藥后可恢復。7.2.3 阿糖腺昔易通過血腦屏障，主要抑制DNA聚合酶進而抑制病毒復制。 用量15 mg-kg-1 d-1 ,療程為10 天，靜脈滴注。副作用有上消化道出血、胃腸道反應及皮疹。7.3 免疫治療7.3.1 糖皮質激素在本病治療中的應用尚有爭議。激素具有非特異性抗炎作用，能降低毛細血管的通透性，保護血腦屏障，解毒和消除腦水腫； 還能穩定溶酶體系統， 防止顱內病毒抗原與抗體反應時釋 放的有害物質。但也有人認為此類藥物能破壞或減少淋巴細胞，對抗B細胞和T細胞的功能，抑制干擾素和抗體的形成，可能增加病毒復制，導致感染擴散。用法：地塞米松10