1、 2016年，護(hù)理質(zhì)量管理工作在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部、科主任的支持和配合、以及全體護(hù)理人員的共同努力下，各項(xiàng)護(hù)理工作達(dá)到了衛(wèi)生部二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求及衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)的要求，各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量控制目標(biāo)均達(dá)標(biāo)。較好的為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、滿意”的服務(wù)，現(xiàn)將工作總結(jié)如下。一、2016年各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)完成情況 （一）一級(jí)質(zhì)控1.分級(jí)護(hù)理平均分98.1分，合格率100%2.基礎(chǔ)護(hù)理平均分38.7分，合格率100%。3.病區(qū)管理平均分99.1分。4.消毒隔離平均分98.4分,合格率100%；一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%5.急救物品平均分99.8分，合格率100%；急救

2、物品完好率100%。6.護(hù)理文書(shū)平均分98.3分，合格率100%7.危重患者護(hù)理平均分97.4分，合格率100%。8.護(hù)理安全管理平均分97.6分。合格率100%。9. 輸血管理平均分99.1分，合格率100%。10.防跌倒墜床質(zhì)量平均分99.4分，合格率100%。11.壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理平均分99.8分，合格率100%。12.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量平均分98.5分，合格率100%13. 護(hù)理工作制度落實(shí)質(zhì)量平均分98.4分，合格率100%。14.服務(wù)流程質(zhì)量平均分99.5分，合格率100%。15.圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量平均分97.7分，合格率100%。16.健康教育質(zhì)量99分，合格率100%。17.儀器設(shè)

3、備檢查質(zhì)量平均分99.3分，合格率100%。18.節(jié)假日檢查質(zhì)量平均分99分，合格率100%。19.病人對(duì)護(hù)理工作滿意度為99.6%。20.醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度99.3分，合格率100%。 （二）二級(jí)質(zhì)控1.分級(jí)護(hù)理平均分99分，合格率100%。2.基礎(chǔ)護(hù)理平均分39.7分，合格率100%。3.護(hù)理文書(shū)平均分99.4分，合格率100%。4.病區(qū)管理平均分99.3分，合格率100%。5.消毒隔離平均分98.8分，合格率100%；一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。6.急救物品平均分99.5分，合格率100%；急救物品完好率100%。7.危重患者護(hù)理平均分99.1分，合格率100%。8.護(hù)理安全

4、管理平均分99分。合格率100%。9.輸血管理平均分99.3分，合格率100%。10.防跌倒墜床質(zhì)量平均分99.9分，合格率100%。11.壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理平均分99.7分，合格率100%。12.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量平均分96分，合格率100%13.護(hù)理工作制度落實(shí)質(zhì)量平均分99.8分，合格率100%。14.服務(wù)流程質(zhì)量平均分99分，合格率100%。15.圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量平均分99.1分，合格率100%。16.健康教育質(zhì)量99.2分，合格率100%。17.儀器設(shè)備檢查質(zhì)量平均分99.5分，合格率100%。 二、2016年質(zhì)控方面工作完成情況1.科室成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，制訂護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控計(jì)劃，并組織

5、實(shí)施。2.制訂科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)，修訂并充實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。3.質(zhì)控組織定期開(kāi)展活動(dòng)，護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量反饋會(huì)議一次，并把質(zhì)控情況進(jìn)行反饋，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，每月做好質(zhì)控小結(jié)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。4.科室質(zhì)控組織每半月進(jìn)行一次自查自評(píng)，護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)隨機(jī)抽查，每月進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，達(dá)到質(zhì)量管理成效。5.加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)、危重病人管理，堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，檢查、指導(dǎo)、協(xié)助夜班護(hù)士工作，檢查督促危重病人護(hù)理措施的落實(shí)6.建立護(hù)理人員考核評(píng)價(jià)機(jī)制，護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)本科室護(hù)理人員考核評(píng)價(jià)一次，

6、護(hù)理部每月對(duì)護(hù)士長(zhǎng)考核評(píng)價(jià)一次。7.加強(qiáng)護(hù)理信息管理。每月初護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真做好各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作，掌握科室護(hù)理動(dòng)態(tài)，注重信息的收集、分析、研究、總結(jié)，注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，達(dá)到質(zhì)量管理成效。8.認(rèn)真落實(shí)“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，每季度組織討論分析。2016年共上報(bào)護(hù)理不良事件4例，無(wú)護(hù)理投訴記錄。10.組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生廳制定的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)細(xì)則”，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求，創(chuàng)優(yōu)考評(píng)小組成員每月檢查1次，結(jié)合分級(jí)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)每位責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)病人基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、病情觀察的落實(shí)情況。將檢查情況及時(shí)反饋、分析、討論工作缺陷及改進(jìn)措施，探索做好該項(xiàng)工作的方法，不斷提高工作成效。三、201

7、6年質(zhì)控存在問(wèn)題1.部分護(hù)理人員查對(duì)制度落實(shí)不到位，未根據(jù)工作流程開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作，不及時(shí)評(píng)估患者，健康宣教不到位等，導(dǎo)致護(hù)理不良事件時(shí)有發(fā)生，給患者的治療安全造成一定的影響，同時(shí)也影響了護(hù)理質(zhì)量的提高。 2.護(hù)理人員質(zhì)控意識(shí)差，護(hù)理質(zhì)控不到位，對(duì)工作中存在的問(wèn)題整改不重視、不及時(shí)。3.病房管理不到位，晨間護(hù)理時(shí)護(hù)士只是關(guān)注床鋪的整理，不注意病房大環(huán)境的管理，有的患者一人使用多床被褥及病房物品多護(hù)士不及時(shí)引導(dǎo)患者或家屬放入柜中，導(dǎo)致病房臟、亂、擁擠，妨礙治療護(hù)理操作；同時(shí)患者隨意在床頭的插座上插充電器，存在較大的安全隱患。4.健康教育不到位：患者或家屬不知責(zé)任護(hù)士；不知疾病知識(shí)、不知如何用藥、

8、不知留置管道及輸氧的目的和注意事項(xiàng)。護(hù)士未對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)；術(shù)后指導(dǎo)。 護(hù)士對(duì)病人專科方面健康教育康復(fù)指導(dǎo)欠缺有待加強(qiáng)。6.存藥的冰箱未按要求檢查記錄，溫度與記錄不符，藥品放在冰箱的柜門(mén)。7.二類精神藥品記錄本數(shù)量與實(shí)際數(shù)不一致。8.浸泡體溫針容器未蓋好，手消毒液過(guò)期，抽吸藥液的注射器放在治療車上，抽吸藥液的注射器未注明日期、時(shí)間，護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。9.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，護(hù)理記錄出現(xiàn)錯(cuò)、漏、涂改現(xiàn)象，未及時(shí)記錄，特殊治療護(hù)理無(wú)記錄，缺少專科記錄內(nèi)容等。10.個(gè)別護(hù)理人員輸血前未能做到雙人床邊查對(duì)；輸血護(hù)理記錄單記錄不規(guī)范（輸血開(kāi)始未按要求調(diào)滴速、輸血過(guò)程無(wú)觀察記錄、輸血完畢未按要求

9、記錄），醫(yī)囑輸血時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間不相符，輸血過(guò)程未及時(shí)觀察巡視，輸血時(shí)間超過(guò)4小時(shí)未在護(hù)理記錄上說(shuō)明原因。11.住院病人各種評(píng)估表，有些項(xiàng)目評(píng)估不全，評(píng)估結(jié)果與實(shí)際情況有出入。如壓瘡部位評(píng)估未評(píng)“度”。出院未填褥瘡轉(zhuǎn)歸情況。評(píng)估項(xiàng)目不全。評(píng)估表評(píng)分不符。部份評(píng)估表未按時(shí)評(píng)估。12.護(hù)士在工作中不嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)；部分護(hù)理人員處置病人時(shí)不查對(duì)，部分護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理時(shí)只查對(duì)姓名不查對(duì)床號(hào)或只查對(duì)床號(hào)未查對(duì)姓名；未采取反問(wèn)式查對(duì)。護(hù)士接液體后不進(jìn)行再次查對(duì)。護(hù)士配口服藥時(shí)未核對(duì)用法、用量及有效期。護(hù)士未根據(jù)輸液執(zhí)行單進(jìn)行正確配藥。13.出院病人隨訪率不及時(shí)，2016年隨訪率80.64%。14.部分

10、護(hù)理工作仍然存在功能制護(hù)理。與護(hù)理人員少，護(hù)理工作模式不能及時(shí)轉(zhuǎn)變有關(guān)。15.個(gè)別護(hù)士對(duì)患者的病情評(píng)估不正確，各種危險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)未按要求使用，患者對(duì)種標(biāo)識(shí)的使用注意事項(xiàng)知曉不全。16.對(duì)患者“腕帶”身份識(shí)別制度執(zhí)行不到位，部分須佩戴手腕帶的患者未使用手腕帶，或患者配戴有手腕帶但護(hù)士未查對(duì)手腕帶核對(duì)患者身份。17.應(yīng)急演練活動(dòng)開(kāi)展效果比較差，只做資料應(yīng)付，未真正開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案演練。18.護(hù)理不良事件4例。其中：護(hù)理事故0例，嚴(yán)重差錯(cuò)1例，一般差錯(cuò)1例，護(hù)理缺點(diǎn)1例。發(fā)生意外事件1例。四、對(duì)質(zhì)控存在問(wèn)題的原因分析1. 護(hù)理人力不足配備不足，未能達(dá)到衛(wèi)生部的床護(hù)比要求。2. 績(jī)效考核不夠細(xì)化，考核操作性

11、不強(qiáng)。3. 護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正護(hù)理工作缺陷，使一些存在問(wèn)題得不到及時(shí)改進(jìn)。 4. 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)藥品管理不重視，對(duì)藥品使用無(wú)計(jì)劃，存在問(wèn)題未能及時(shí)與藥劑科協(xié)調(diào)解決。5. 護(hù)理人員對(duì)病區(qū)管理參與意識(shí)不強(qiáng)，認(rèn)為管理是護(hù)士長(zhǎng)的事情。6. 護(hù)理人員專科知識(shí)缺乏，導(dǎo)致健康宣教不夠深入。7. 護(hù)理人員安全防范意識(shí)差，法律意識(shí)差，對(duì)護(hù)理人員警示教育不夠。8. 對(duì)各類表格的填寫(xiě)培訓(xùn)不足，護(hù)理人員不掌握填寫(xiě)要求。9. 護(hù)士長(zhǎng)缺乏監(jiān)管，不及時(shí)追蹤存在的問(wèn)題。五、整改措施1.認(rèn)真按照護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)做好科內(nèi)每月的自查，不要流于形式，要查嚴(yán)查細(xì)，查出差距，著力整改，重在提高。2.各科進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任包干制，改變排班模式，實(shí)施扁平化管理，為病人提供從入院到出院全程、精細(xì)服務(wù)。重點(diǎn)抓責(zé)任包干的落實(shí)、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的病情了解等工作。3.加強(qiáng)病區(qū)管理并將責(zé)任落實(shí)到責(zé)任護(hù)士，進(jìn)行一步完善績(jī)效考核，與績(jī)效考核掛鉤。4.健康教育不到位仍是目前我科護(hù)理工作較薄弱的環(huán)節(jié)，護(hù)士長(zhǎng)要指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士掌握宣教技巧，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)宣教，加強(qiáng)與患者及家屬的宣教溝通，特別是經(jīng)常更換陪人的，更要多次宣教、評(píng)估，使之了解、掌握，并配合我們的工作。 5.護(hù)士長(zhǎng)每月抽查護(hù)士電話隨訪情況，從中查出問(wèn)題，及時(shí)整