1、冠心病合理用藥熱點(張晶) 冠心病合理用藥冠心病合理用藥(yn yo)(yn yo)幾個熱點幾個熱點張晶張晶 內蒙古中醫醫院心病內蒙古中醫醫院心病(xnbng)(xnbng)科科 第一頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)1、如何、如何(rh)正確認識正確認識冠心病和冠脈病？冠心病和冠脈病？第二頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（1）冠心病的概念：）冠心病的概念： 冠狀動脈結構和冠狀動脈結構和/或功能異常，引起冠脈或功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和狹窄、痙攣和/或閉塞，造成或閉塞，造成(zo chn)心肌缺血心肌缺血和和/或梗死的臨床綜合征，或梗死的臨床綜合征， 稱為冠狀動脈性心臟病

2、，簡稱冠心病（稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病（CHD）。）。 第三頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（2）對于臨床上無心肌缺血和）對于臨床上無心肌缺血和/或梗死或梗死的主、客觀證據，冠脈狹窄的主、客觀證據，冠脈狹窄40歲，女歲，女55歲或絕經后）。歲或絕經后）。（2）典型心絞痛或合并危險因素的不典）典型心絞痛或合并危險因素的不典型胸痛，或型胸痛，或懷疑心血管病懷疑心血管病且緊張者。且緊張者。第十九頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（一）心血管病的早期篩查實施程序（一）心血管病的早期篩查實施程序(chngx)： （3）篩查項目）篩查項目：血壓、血脂四項（包括：血壓、血脂四項（包

3、括LDL-C）、空腹及餐后血糖）、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝、肝腎功能、血尿常規、胸片、心臟超聲、頸動腎功能、血尿常規、胸片、心臟超聲、頸動脈椎動脈超聲、脈椎動脈超聲、TCD、高速多排（、高速多排（64排）排）CTA、心電圖、心電圖/核素運動試驗核素運動試驗/藥物（腺苷）藥物（腺苷）激發心肌灌注顯像等。激發心肌灌注顯像等。必要時可選必要時可選12導聯導聯Holter及冠脈造影。及冠脈造影。第二十頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（一）心血管病的早期篩查實施程序：（一）心血管病的早期篩查實施程序： （4）避免測定無循證指標避免測定無循證指標：血液粘滯度、：血液粘滯度、常規血小板聚集

4、率、電腦微循環、心電向常規血小板聚集率、電腦微循環、心電向量圖、心室晚電位、心磁圖、抗心肌病毒量圖、心室晚電位、心磁圖、抗心肌病毒抗體、基因多態性、及少見危險因素測定抗體、基因多態性、及少見危險因素測定。沒必要作為臨床常規篩查項目，多花錢。沒必要作為臨床常規篩查項目，多花錢少辦事，甚至導致混亂。少辦事，甚至導致混亂。（5）主要冠脈）主要冠脈/腦血管腦血管50%的的AS斑塊斑塊，伴，伴多項危險因素，啟動多項危險因素，啟動“ABCDE” 方案方案(fng n)，控制達標進行一級預防。控制達標進行一級預防。第二十一頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（二）如何防控冠脈病（二）如何防控冠脈病（1

5、）高危并）高危并臨界性冠脈臨界性冠脈AS病人，因運動病人，因運動試驗陰性、且無癥，試驗陰性、且無癥，CTA50%節段性混合節段性混合斑塊，故未冠造，可初步診斷。采用斑塊，故未冠造，可初步診斷。采用 “ABCDE” 方案。停用無證據藥。方案。停用無證據藥。（2）為引起重視、控制病變發展，）為引起重視、控制病變發展，也可戴也可戴上冠心病（無癥狀型）的帽子上冠心病（無癥狀型）的帽子，因藥物一樣，因藥物一樣，甚至，甚至(shnzh)對軟斑塊更應強化控制。對軟斑塊更應強化控制。第二十二頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（二）如何防控冠脈病（二）如何防控冠脈病（3）假如）假如(jir)患者患者控制

6、不力控制不力、配合欠佳：繼、配合欠佳：繼續吸煙及不能控制飲食和體重，可續吸煙及不能控制飲食和體重，可加大阿托加大阿托伐他汀劑量伐他汀劑量至至40mg/日，降日，降LDL C接近接近50mg/dl，使斑塊更穩定、病變血管得到更，使斑塊更穩定、病變血管得到更大保護，但不低于底限（大保護，但不低于底限（40 mg/dl）。）。也可也可合用氯吡格雷合用氯吡格雷75mgQd幾個月。幾個月。“魔高一尺、道高一丈魔高一尺、道高一丈”第二十三頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（二）如何防控冠脈病（二）如何防控冠脈病（4）使）使血壓血壓（130/80mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖

7、(6.1 mmol/L)及及血脂血脂達標達標的同時，的同時， 指導改善指導改善生活方式生活方式，使，使體重體重減輕（體重減輕（體重指數指數BMI 25.0 kg/(m)2，并與藥物，并與藥物(yow)配配合全面達標。合全面達標。第二十四頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（二）如何防控冠脈病（二）如何防控冠脈病（5）替米沙坦（）替米沙坦（ARB）與氨氯地平（長）與氨氯地平（長效效CCB）以及比索洛爾（長效）以及比索洛爾（長效Beta阻滯劑阻滯劑）聯用，）聯用，最佳配伍最佳配伍(piw)之一，既降血壓又降之一，既降血壓又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重構、心率，防治心肌缺血，改善左心室重

8、構、心功能，預防猝死，使心血管事件降低。心功能，預防猝死，使心血管事件降低。 合理配伍療效協同，副作用抵消，即一合理配伍療效協同，副作用抵消，即一藥多效，提高治療效率。藥多效，提高治療效率。 第二十五頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（二）如何防控冠脈病（二）如何防控冠脈病（6）若病變進展，心絞痛不穩定或突發心）若病變進展，心絞痛不穩定或突發心梗時，應在強化藥物治療同時，選擇急診梗時，應在強化藥物治療同時，選擇急診/擇期的冠脈血運重建：擇期的冠脈血運重建：PCI/CABG。PCI對對ACS獲益最大獲益最大。（7）有針對性地、靈活使用有肯定證據藥）有針對性地、靈活使用有肯定證據藥物，謹慎

9、地結合每一病人的物，謹慎地結合每一病人的個性化原則個性化原則，科，科學決策，合理學決策，合理(hl)用藥。用藥。 第二十六頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)5、冠心病的防治、冠心病的防治(fngzh)策略策略 及其合理用藥原則及其合理用藥原則 第二十七頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（1）科學選用大量）科學選用大量循證醫學循證醫學證實的有效療證實的有效療法及藥物，法及藥物，權威性指南權威性指南（如（如ACC/AHA，及，及中華心血管病學會等系列指南）所規定的冠中華心血管病學會等系列指南）所規定的冠心病肯定療法，堅持心病肯定療法，堅持正確正確(zhngqu)的防治策略的防治策略

10、。 第二十八頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（2）長期落實）長期落實A、B、C、D、E：A：阿司匹林和：阿司匹林和/或氯吡格雷；或氯吡格雷；ACEI/ ARB類類藥物藥物；（低分子）肝素（低分子）肝素抗凝（不穩定時）。抗凝（不穩定時）。B: Beta阻滯劑阻滯劑使心率達標，使心率達標，血壓血壓控制至理想控制至理想(lxing)水平。水平。C：他汀類調脂藥物：他汀類調脂藥物使使LDL-C降至較低水平，徹降至較低水平，徹底底戒煙戒煙。D：控制糖尿病：控制糖尿病，合理，合理膳食膳食。E：健康教育和繼續教育：健康教育和繼續教育，有氧性的適量體力，有氧性的適量體力運動運動。第二十九頁，共四十二

11、頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（3）ST抬高型抬高型AMI，盡快（，盡快（12小時內）小時內）行再灌注行再灌注(gunzh)（急診（急診PCI或溶栓）。或溶栓）。（4）非非ST抬高型抬高型AMI或或不穩定心絞痛不穩定心絞痛，強，強化的化的“四抗療法四抗療法”：抗凝抗凝（低分子肝素）（低分子肝素）、抗血小板抗血小板（阿司匹林和（阿司匹林和/或氯吡格雷）、或氯吡格雷）、抗缺血抗缺血（硝酸酯類、（硝酸酯類、Beta阻滯劑及鈣拮抗阻滯劑及鈣拮抗劑），及劑），及抗危險因素抗危險因素（調脂、降壓及血糖（調脂、降壓及血糖，戒煙限酒，減體重）。若強化治療效果，戒煙限酒，減體重）。若強化治療效果不好，可不好，可

12、急診或亞急診急診或亞急診行行PCI等再灌注療法等再灌注療法。第三十頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)（5）治療決策中要評估治療決策中要評估：效益效益/風險和效益風險和效益/價格，少擔風險多獲價格，少擔風險多獲益，少花錢多益，少花錢多“辦事辦事”。（6）科學）科學合理評價冠心病療效合理評價冠心病療效。（7）在循證指南指導下，）在循證指南指導下，特別注意特別注意(zh y)個性化原則，個性化原則，正確方向與具體用藥相結正確方向與具體用藥相結合。合。第三十一頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)總之，強調：總之，強調：（1）目標）目標(mbio)防治：防治：防治各種心血管事件，防治各種心

13、血管事件，延長生存及提高生活質量。延長生存及提高生活質量。（2）危險分層：）危險分層：診療中分層評估，對于診療中分層評估，對于越危險的患者，越應強化治療，并且越應越危險的患者，越應強化治療，并且越應嚴格達標。嚴格達標。（3）綜合防治：）綜合防治：探討預防、治療、保健、探討預防、治療、保健、康復一條龍的模式，將科學指南轉化為合康復一條龍的模式，將科學指南轉化為合理醫療實踐！理醫療實踐！第三十二頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)冠心病全面冠心病全面(qunmin)(qunmin)治療理念：治療理念：病因治療：治本：病因治療：治本：循證醫學，控制危險因素循證醫學，控制危險因素，改善預后（硬終

14、點），改善預后（硬終點）對癥治療：治標對癥治療：治標(zhbio)(zhbio)：功能癥狀學，緩減癥狀功能癥狀學，緩減癥狀，改善生活質量（軟終點），改善生活質量（軟終點）病理生理治療：標本皆治：病理生理治療：標本皆治：緩減動脈硬化的緩減動脈硬化的進程，穩定斑塊（中間終點）進程，穩定斑塊（中間終點）第三十三頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)冠心病全面治療理念冠心病全面治療理念(l nin)(l nin)：-功能性心臟癥狀學治功能性心臟癥狀學治療療 慢性穩定性心絞痛藥物治療目的：慢性穩定性心絞痛藥物治療目的：預防心肌梗死和猝死，改善生存預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發作減輕癥狀

15、和缺血發作(fzu)(fzu)，改善生活質量，改善生活質量積極處理危險因素、去除誘因積極處理危險因素、去除誘因第三十四頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)冠心病全面治療理念冠心病全面治療理念(l nin)(l nin)-功能性心臟癥狀功能性心臟癥狀學治療學治療胸痹胸痹= =胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/31/3左右左右某些中藥某些中藥緩減胸痹療效肯定緩減胸痹療效肯定(kndng)(kndng)！但預后尚待！但預后尚待RCTRCT證據！證據！第三十五頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(

16、張晶)高效高效(o xio)防治冠心病的根本重防治冠心病的根本重在轉變觀念、模式創新在轉變觀念、模式創新 第三十六頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)大預防：大預防：重視重視(zhngsh)慢性大病的防治慢性大病的防治，不斷，不斷探索疾病控制新模式，預防為主、防治結合。探索疾病控制新模式，預防為主、防治結合。大健康：大健康：一、疾病人群的康復；一、疾病人群的康復； 二、二、最重要的是最重要的是 “三高三高”人群的健康；人群的健康； 三、提高全民族健康水平。三、提高全民族健康水平。 大血管：大血管：心、腦、腎、周圍等，動脈粥樣硬心、腦、腎、周圍等，動脈粥樣硬化：系統性、全身性、聯動性化：系

17、統性、全身性、聯動性第三十七頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)藥物藥物(yow)治療治療PCICABGCHD防治防治(fngzh)層次層次CHD一級預防CHD二級預防二級預防(yfng)第三十八頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（AS）病程的）病程的三個階段三個階段：三次機會：三次機會：三種花費三種花費1）危險因素）危險因素(yn s)階段：階段：三高、吸煙、肥胖、不活動：三高、吸煙、肥胖、不活動：一級預防：藥物一級預防：藥物+改善生活方式改善生活方式花費：花費：12）疾病階段：冠心病、腦卒中、周圍）疾病階段：冠心病、腦卒中、周圍AS早診斷、早治療、二

18、級預防、早期康復早診斷、早治療、二級預防、早期康復花費：花費：103）并發癥階段：偏癱、心衰、腎衰、截肢、猝死）并發癥階段：偏癱、心衰、腎衰、截肢、猝死二、三級預防、晚期康復二、三級預防、晚期康復花費：花費：100第三十九頁，共四十二頁。冠心病合理用藥熱點(張晶)臨床臨床(ln chun)大預防與大康復學：大預防與大康復學： 控制動脈硬化病控制動脈硬化病“333333”工程：工程： 3 3高：高血壓、高血脂、高：高血壓、高血脂、DMDM 3 3病：心血管病、腦血管病、慢性腎病病：心血管病、腦血管病、慢性腎病CKDCKD 3 3衰：心力衰竭衰：心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)、偏癱、腎功