1、精品文檔盡可能搜集最大量的各種經驗事實, 并把這些事實加以比較, 然后以最簡單最全面的命題總結出來。換句話說, 我們必須采用歸納法。普朗克 ( 德國物理學家,1858 1947)第二十章循證醫學與Meta 分析隨機對照試驗是過去半個世紀中醫療衛生領域中的最重要發展，而未來20 年的最重要發展將是借助Cochrane 協作網傳遞隨機對照試驗的系統評價。目前的最重大挑戰之一是為一線工作的醫生提供有用的信息，幫助他們采納證據和實施循證醫學。第一節循證醫學簡介一、循證醫學的提出及涵義半個世紀前， 英國 Sackett教授首先開始了隨機對照臨床試驗，率先把嚴格的數理統計理論應用于臨床研究中，此后英國流行

2、病學專家Archie Cochrane教授于 1979 年提出各專業應將所有的隨機對照試驗（ RCT）資料收集起來進行系統評價（ systematicreview ，SR），并隨著新的試驗的出現隨時更新，為臨床醫療實踐提供可靠依據。這一觀點得到世界醫學界的強烈反響，于上世紀80 年代出現了跨國合作，對心血管、癌癥、消化道疾病等常見病的療法進行系統評價，這些評價報告對改進臨床實際工作和指導臨床研究課題的方向，產生重大影響，被認為是臨床學發展史上的一個重要里程碑，也由此導致了循證醫學的誕生。那么什么是循證醫學呢？循證醫學是以科學證明的最佳臨床研究為依據，謹慎、明確和確切地做出醫療決策。在大規模臨床

3、試驗結果基礎上，同時注重結合醫生個人專業知識和臨床經驗， 考慮病人的情況后做出的醫療決策，目的是更好地解決臨床實際問題，包括發病與危險因素、 疾病的早期診斷與提高診斷的準確性、疾病的正確合理治療與應用有療效的措施、疾病預后的判斷與改善預后以及提高病人生存質量等內容。循證醫學將試驗結果和結論應用到某個疾病的治療中，使治療方案更趨合理化。它的最大特點是評價治療方式的有效性及安全性時，以患者的“預后”為指標，進行大規模的隨機對照研究。循證醫學實踐由三部分內容組成：第一部分是病人，病人的知識、態度、行為及所處的社會背景對治療決策是有影響的，因此病人需要參與到治療決策中來；第二部分是醫生，醫生面臨著疾病

4、的診斷和治療，要正確診療疾病， 除了豐富的臨床經驗和已掌握的醫學理論知識之外， 還需要因地制宜地解決病人的疑難問題，不斷地更新知識以及掌握新技能；第三部分內容就是需要發掘和掌握當前研究的最佳證據。這三部分內容的有機結合可以取得對病人診治的最佳效果。二、循證醫學的一些特點循證醫學是在臨床實踐中醫生對病人的診治決策，建立在最新、 最佳的研究證據、臨床經驗和病人的選擇三方面恰當結合的基礎上。循證醫學強調研究證據，但其不是片面強調研究證據， 還需醫生的豐富實踐經驗和病人的主動參與。循證醫學中所要求的證據是“最佳研究證據”，包括關于診斷、治療、預后、預防和康復護理等方面的高質量臨床研究數據和結論。243

5、 歡迎下載精品文檔循證醫學的研究證據可擴展到多種研究方法所提供的研究結論，但人們最為關注的是由隨機對照試驗研究所供的研究證據。循證醫學對臨床試驗中隨機對照研究的研究證據評價的要求是：在明確研究對象的納入條件和排除條件的前提下，有足夠大的樣本，隨機化分組，并有研究條件齊同的對照， 實施中遵循盲法原則。循證醫學的研究方法往往是多中心大規模的、前瞻性的并隨機雙盲的研究，而非傳統的對藥物療效評價的方法，循證醫學的研究方法需對病人進行長時間的隨訪觀察，一般多為跨國、 數十甚至上百家醫療中心參加的研究，因此可以認為所得到的研究結論更可靠。臨床醫師的經驗證據與循證醫學的證據不完全相同, 循證醫學證據在取舍標

6、準、 方法及證據的社會含義方面有較大的變化。隨機對照臨床試驗(RCT) 既是一種臨床研究最佳方法，也是評判一個臨床研究的金標準。最佳證據的來源， 包括收集高質量的臨床研究成果，對現代基礎醫學研究成就、專著和專輯等資料進行嚴格評價后獲得。同時，循證醫學的基礎學科-臨床流行病學強調以人群整體作為研究對象，而不是以單個的人， 更不是動物。 因此循證醫學認為從臨床試驗中獲取證據較動物實驗具有更重要的意義。 循證醫學十分重視治療措施對于患者的生活質量、功能狀態、 病死率和衛生經濟學指標的評價。它尤其強調證據的可靠性，即證據必然來源于設計嚴謹、方法科學、 結論可靠的臨床研究報告。從隨機對照臨床試驗（RCT

7、）中所獲取的證據，被認為真實性和可靠性是最強的。 而對多個隨機對照試驗進行系統評價和Meta- 分析的綜合結論比單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。三、循證醫學與Meta 分析開展循證醫學的一條途徑是對臨床研究資料進行二次分析評價，即撰寫系統評價，為循證醫學實踐者提供最佳研究證據。在分析評價中，一種稱做Meta 分析（也稱薈萃分析）的方法可將若干個單中心隨機對照試驗的數據結果進行綜合分析。在循證醫學中臨床研究證據的論證強度分級，按其質量和可靠程度可分為五級，其可靠性依次降低。一級：按照特定病種的特定療法，收集所有質量可靠的隨機對照試驗（RCT）后所作的系統評價 /Meta 分析。二級：單個樣本

8、量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。循證醫學中，提供最佳研究證據的方法是撰寫系統評價。什么是系統評價呢？系統評價是循證醫學的主要分析方法之一，它是用系統、 明確的方法針對某一特定的臨床問題的相關研究進行鑒定、選擇和嚴格評價，從符合納入的研究中提取并分析資料，得出綜合性的研究結論。在系統評價中如果采用統計學的方法對資料進行定量的綜合即為Meta 分析，當資料不適合作定量合并時，也可對資料進行定性的綜合，即不用Meta 分析的方法，稱為定性的系統評價。 因此系統評價有定量和定性之分，可見系統評價與Meta 分析不完全等同， Meta分析強

9、調對同一問題的研究結果進行定量的合并分析，但它可以是系統的，也可以是不系統。244 歡迎下載精品文檔的。在進行綜述時， 全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床科研結果與數據，篩選出符合質量標準者，進行Meta 分析 ( 一種定量合成的方法) ，以得出綜合可靠的結論稱之為定量的系統評價。那么什么是Cochrane 系統評價呢？ Cochrane 系統評價是系統地對醫療保健干預措施的獲益和危險的可靠證據進行更新的概括，Cochrane 系統評價旨在幫助人們在實際工作中進行決策。其制作是通過Cochrane 協作網提供的Review Manager(RevMan) 軟件進行的，在該軟件的手冊中有一

10、套固定的格式可供系統評價者使用。Cochrane系統評價完成后在Cochrane 圖書館上發表。醫學實踐中當某種療法的多個臨床試驗顯示療效不一致時，或當單個的樣本量都偏小不能顯示出統計學差異時，或當大規模的臨床試驗花費太大不可能開展及臨床中計劃開展新的臨床試驗時，可開展系統評價的研究。以往的實踐證明隨機對照試驗及Meta 分析的許多研究結果，對改進臨床實踐及指導臨床研究課題的方向，具有重要的臨床指導意義。目前循證醫學的系統評價發展迅速，已日趨廣泛地應用于各種臨床科研。系統評價的制作成功使人們更確切地了解各種臨床診療方法的應用場合及應用效果，幫助醫生決定在不同的病人群體、 不同的應用背景下如何選

11、擇最佳治療方案。循征醫學的內容十分豐富，目前研究的領域涵蓋著病因學、診斷試驗、治療性臨床試驗、藥物不良反應、疾病預后、臨床經濟學、衛生技術評估、臨床決策分析等方方面面的研究評價。第二節Meta 分析一、 Meta 分析的含義Meta 分析方法是近年來發展起來的一種分析方法，1976 年由 Glass 命名，最初主要用于心理治療的評價。上世紀80 年代后不斷完善，現已廣泛用于臨床研究。Meta 分析的定義為對具有相同目的相互獨立的多個研究結果進行定量綜合分析，被稱之為“ 分析的分析 ”。它是一種對研究結果進行齊性檢驗并對其合并的一種統計方法。1991 年， Fleiss和 Gross 對其的定義

12、如下： “ Meta 分析是一類統計方法，用來比較和綜合針對同一科學問題所取得的研究結果。 比較和綜合的結論是否有意義， 取決于這些研究是否滿足特定的條件。 ”這一定義不僅明確了 Meta 分析的目的是比較和綜合多個同類研究結果，而且明確指出 Meta 分析與其它統計方法一樣，對資料也有一定要求，而不是不論什么研究的結果均能進行 Meta 分析。二、發展概況19世紀 30 年代，人們研究開發了一些統計學技術來用于不同研究資料的合并，如 Tippett于 1931 年、 Fisher 于 1932 年及 Cochran 于 1937 年等均提出合并資料的方法，然而過了相當長的時間后， Meta

13、分析才被引用于醫學領域研究對干預效果的評價，其中有些例子見于1966 年和 1977 年。 Meta 分析由 Glass1976 年首次提出， Thomas C Chalmers在 1982 年對該方法產生了疑慮，而正是Thomas C Chalmers 和他的小組提出累積性Meta 分析的概念。累積性 Meta 分析只需將每一項新的隨機試驗結果累加到已知的針對某病某干預的隨機臨床試驗 Meta 分析結果中。 這也是 Cochrane 協作網蘊藏的基本理念之一。 以此， 用戶和醫療衛生提供者能夠以最新的干預效果對評價不斷地進行更新。245 歡迎下載精品文檔三、應用Meta 分析的基本步驟Met

14、a 分析本質上是一種觀察性研究，包括提出問題，收集文獻、評價研究過程和提取分析數據，撰寫綜述報告等基本研究過程。完整的Meta 分析研究，應包括下面幾個步驟：（一） 提出問題，并制定研究的計劃。在醫學科研中，開展一項研究前均需要做出詳實的研究計劃，這樣才能保證科研的質量和研究的順利完成。Meta 分析同樣需要先做出一份研究設計方案。研究方案的首要內容是明確研究目的，提出研究問題，此過程即文獻復習過程。Meta分析課題一般來自臨床研究或流行病學研究中的不確定或有爭議的問題，比如一些臨床治療方案的研究結論不一致，一些預防干預措施的收益難以確定，眾說不一； 人群研究中對疾病病因的研究結論不明確等等，

15、在這種情況下， 需對多個研究結果進行綜合和評價。在研究目的中應明確提出研究因素、研究對象和試驗效應，利于研究的順利進行，也為人們應用研究結果時提供必要的參考。（二）收集文獻收集的文獻主要是原始研究文獻。全面系統和完整地收集與研究目的相關的文獻是Meta 分析有別于傳統綜述的重要一點。制定研究計劃時就應初步確定檢索策略，遺漏文獻可能會對結果的評價產生重要影響。收集文獻的方法形式很多，如人工檢索、光盤檢索或互聯網檢索等。下面是部分常用的醫學數據庫：1.Medline數據庫：此數據庫是檢索國外醫學文獻的首選檢索工具。Medline 數據庫提供了多種檢索入口，特別是可以用規范化的主題詞進行檢索，有著較

16、好的查全率和查準率。在網上檢索Medline數據庫， 其數據每周更新，且免費使用。 還可利用美國國立圖書館提供的網絡檢索系統PubMed網址為： /PubMed。2. 中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）：是檢索中國國內文獻的首選檢索工具。它的檢索方式與Medline數據庫相似。此數據庫存收錄了1980 年以來中國的100 多萬條醫學文獻記錄，但其缺點是更新較慢。3.Cochrane 圖書館（ Cochrane Library）：是由 Cochrane 協作網出版的電子出版物，用于臨床醫生、 臨床科研和教學工作者、醫療衛生行政部門有關人員

17、等，其主要包括以下內容：(1)Cochrane系統評價資料庫(Cochrane database of systematic review, CDSR)：該庫收集了各Cochrane 系統評價組在統一工作手冊指導下對各種健康干預措施作出的系統評價，包括全文 (complete review)和研究方案 (protocol)。(2) 療效評價文摘庫(database abstracts of reviews of effectiveness, DARE)：該庫包括非Cochrane 協作網成員發表的系統評價的摘要和目錄。(3)Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫和Cochrane 臨床對照試驗

18、資料庫(CCTR)：資料。246 歡迎下載精品文檔來源于專業臨床試驗資料庫和在MEDLINE上被檢索出來的臨床試驗報告，還包括協作網成員從有關醫學雜志、會議論文集和其他來源中收集到的臨床試驗報告等。CENTROL資料庫主要為各 Cochrane 系統評價組提供所有可能與系統評價相關的研究信息，幫助系統評價組檢索有關研究報告。除了這些常用的數據庫外，一些醫學期刊也提供部分免費的全文服務，如BMJ、 JAMA等。手工檢索也常作為數據庫檢索的重要補充。此外，還有很多文獻如專著、會議論文、學位論文、政府出版物等，為保證查全，應盡可能地收集這些文獻。如果是臨床試驗的課題，還應考慮向國內外各種臨床試驗資料

19、庫索取資料，特別是這些資料庫中可能有一些是未發表的陰性結果， 如果未能檢出， 可能導致發表偏倚，對 Meta 分析的結論會產生比較大的影響。（三）選擇符合納入研究的文獻首先需確定文獻的納入標準和排除標準。在制定文獻納入和剔除標準時，應盡可能減少選擇偏倚，使分析結果有較好的可重復性。這些標準的制定需從研究對象、研究設計類型、暴露和干預措施、研究結局、研究開展的時間、發表的語種及樣本大小、 隨訪的年限等方面加以考慮和限定。之后需列出所有檢索的文獻，根據制定的納入和排除標準進行選擇和判斷，對于排除的文獻要說明排除理由及對總的結果有無影響。（四）提取納入文獻的數據信息，制定綜合分析方案。從納入文獻中提

20、取的信息必須是可靠、有效和無偏的，提取的信息應包括基本信息、研究特征、結果測量等內容。為保證數據收集的質量，最好由兩人以上獨立進行文獻選擇和資料提取工作。在提取信息時， 應考慮效應指標的選取，在進行Meta 分析時，應明確對哪些效應指標進行合并。（五）納入研究的質量評價。納入研究的質量評價是對Meta 分析結果進行敏感性分析時判斷文獻權重的依據，可用于考察和解釋研究間的異質性及研究結果的差異。臨床流行病學的文獻質量評價方法包括內在的真實性、外在真實性和影響結果解釋的因素等三個方面。研究的內在真實性是最重要的，主要是考察各個研究是否存在偏倚及其影響程度，納入文獻的質量高低可以用權重表示，也可以用

21、量表或評分系統進行系統評分。但目前文獻質量的評價尚缺乏一個“金標準”，各種評分系統有待在實踐中進一步驗證和完善。（六）資料的統計分析統計學處理是Meta 分析最重要的步驟之一，這種定量合并的方式是 Meta 分析有別于一般意義上的文獻復習。統計分析內容主要包括：1. 對收集到的各項研究結果進行同質性檢驗。2. 使用目前得到公認的隨機效應模型或固定效應模型計算各項研究結果合并后的指。247 歡迎下載精品文檔標和統計量等， 如事件發生率、 相對危險度 / 特異危險度 (RR/OR)等，并檢驗其結果是否一致。3. 計算各種效應指標的可信區間。這些內容將在下一節中詳細述及。（七）結果分析與討論 Meta 分析的結果常包括各種效應指標，如標準化的均數差值、相對危險度、相關系數、生存率等等。對 Meta 分析的結果，不僅要看其數值的大小，還需要做更多的分析討論。這些分析討論主要在下面幾個方面：1. 當納入的研究存在異質性時，應討論異質性的來源及其對效應合并值的影響。異質性的主要來源有研究納入和剔除標準不一致， 各個研究的基線水平、 干預措施和結局變量不同等