1、精品文檔循證醫學的產生 1 疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷指標和實踐模式2 醫療模式轉變，供需矛盾突出，要求更加合理的決策與管理 3 臨床流行病學等方法學的發展和信息技術的實用化使循證醫學的產生成為可能循證醫學區別于傳統醫療實踐1 系統收集的證據優于非系統的臨床觀察2 以患者終點結局為判效指標的試驗優于僅根據生理學原理制定指標的試驗 3 解釋醫學文獻對醫生是一項重要技能，有必要正規學習一些證據的相關通則，以達到熟練解釋的程度4 醫生對于患者基于證據的個體化治療優于僅靠專家意見作出的決策循證醫學定義 慎重、準確而明智地應用所能獲得的最佳研究證據來確定患者的治療方法。循證醫學是最佳研究證據

2、與臨床醫生技能、經驗和病人的期望、價值觀三者之間完美的結合。循證醫學的基本原則 1 證據必需分級以指導臨床決策2 僅有證據不足以作出臨床決策循證醫學的特點 1“證據”及其質量是時間循證醫學的決策依據2 臨床醫生的專業技能與經驗是實踐循證醫學的基礎3充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫學的獨特優勢循證醫學實踐的基本步驟和方法1 提出明確的臨床問題2 系統檢索相關文獻，全面收集證據3 嚴格評價，找出最佳證據4 應用最佳證據，指導臨床實踐 5 后效評價循證實踐和結果二次研究證據 1 系統評價 /Meta 分析 2 臨床實踐指南 3臨床決策分析 4 臨床證據手冊 5 衛生技術評估 6 實踐參數GRAD

3、E標準特點（優勢） 1 由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定2 明確界定了證據質量和推薦強度3 清楚評價了不同質料反感的重要結局 4 對不同級別證據的升級與降級有明確、綜合的標準5 從證據到推薦全過程透明6 明確承認價值觀和意愿7 就推薦意見的強弱，分別從臨床醫生、患者、政策制定者角度作了明確使用的詮釋8 適用于制作系統評價、衛生技術評估及指南影響證據質量的因素 1 可能降低證據指南的因素研究的局限性研究結果不一致間接證據精確度不夠發表偏倚2 可能增加證據質量的因素效應值很大可能的混雜因素會降低療效劑量- 效應關系強推薦的含義 對患者在這種情況下，多數患者會采納推薦方案，只有少數不會；此

4、時若未予推薦，則應說明。對臨床醫生多數患者應該接受該推薦方案。對政策制定者該推薦方案在大多數情況下會被采納作為政策弱推薦的含義 對患者在這種情況下，絕大多數患者會采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。對臨床醫生應該認識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患者作出體現他（她）價值觀和意愿的決定。對政策制定者制定政策需要實質性討論，并需要眾多利益相關者的參與4S 模型：即原始研究、系統評價、證據摘要、證據整合系統選擇循證醫學數據庫的標準1 臨床醫生選擇標準循證方法的嚴謹性內容覆蓋面易用性可及性2 圖書館選擇標準證據檢索的思路分三個層面1（應用）大多數醫生將在層面1 解決問題2（橋梁）起承上啟下的作用

5、，既是對以往成果的檢閱，也是尋找新研究方向的契機3（研究）是少數有余力和條件的臨床醫師和科研工作者的專利證據檢索的步驟 1 明確臨床問題及問題類型2 選擇合適的數據庫3 根據選定的數據庫制定相應的檢索策略和關鍵詞4 判斷結果是否達到目的 5 證據應用和管理系統評價中的統計描述指標：計數資料主要有：相對危險度RR 比值比 OR率差 RD 計量資料：除均數和標準差外，還有均數差MD和標準化均數差 SMD基本指標 1 ERR、CER及置信區間 2 率差及置信區間3 RR 及置信區間4 OR 及置信區間Meta 分析的基本內容 1 合并統計量的選擇2 異質性檢驗與兩種模型 3 合并統計量的檢驗4 漏斗

6、圖 5 敏感性分析與亞組分析6 RevMan軟件簡介如何高效率閱讀醫學文獻1 明確閱讀文獻的目的 2 熟悉文獻的基本結構3 選擇性的閱讀文獻4 可保留對文獻的最后裁決權臨床研究證據的步驟 1 初篩臨床研究證據的真實性和相關性2 確定研究證據的類型 3 根據研究類型評價醫學文獻評價醫學文獻的一般原則1 文獻內部真實性 2 文獻的臨床重要性3 文獻的外部真實性患者參與決策的模式 1 家長模式 2 消費者模式 3 解釋模式4 共享模式病因或致病因素 是指外界客觀存在的生物、物理、化學和社會的有害因素，或者人體本身的不良心理狀態以及遺傳的缺陷，當其作用于人體后，在一定條件下，導致疾病發生危險因素 指與

7、疾病的發生及其消長具有一定因果關系的因素，但尚無充分依據能闡明其名曲的致病效應診斷試驗概念： 是用于診斷疾病的試驗和方法，包括從病史、體格檢查獲得的臨床資料實驗室檢查影像診斷技術各種診斷指標治療性研究概念： 治療疾病和預防疾病的發生是臨床醫學的基本目標。考察防治性措施療效和安全性的研究稱為治療性研究。治療性研究是臨床研究中最活躍的領域，也是問題較多的領域隨機對照試驗 RCT（屬治療性研究方案）是國際公認的治療研究性研究的最佳設計方案。因為RCT有明確的納入和排除標準；有測試客觀效應的指標和方法；有具體的執行條件和考核標準，允許研究者主動控制各類偏倚對研究結果的干擾。RCT 是采用隨機分配方法將

8、符合要求的研究對象分配到實驗組或對照組，分別接受相應的試驗和對照措施，在一致條件或環境里同步進行研究并觀察試驗效應，再用客觀效應指標測量試驗結果。RCT最重要的特點是隨機分配選擇研究設計方案需要遵循兩條基本原則1 設計方案的科學性2 設計方案的可行性影響治療性研究結果真實性的因素和對策1 機遇和偏倚2 樣本大小 3 依從性 4 向均數回歸現象 5 沾染和干擾6 霍桑效應影響預后的常見因素 1 疾病本身特征 2 患者的機體狀況3 干預措施的有效性4 醫療條件5 患者的依從性 6 社會及家庭因素1。歡迎下載精品文檔常用的預后指標1 治愈率 2 病死率 3 緩解率 4 復發率 5 致殘率 6 其他結

9、局生存分析 是將研究對象的隨訪結果和隨訪時間兩個因素結合在一起的一種統計分析方法，能充分利用所獲信息，更準確評價和比較隨訪資料，是疾病預后的主要評定方法生存時間 狹義指患某種疾病的患者從發病到死亡所經歷的時間跨度，廣義指從某種起始事件到終點事件所經歷的時間跨度截尾值 指在隨訪過程中，由于某種原因未能觀察到患者的明確結局（即終點事件），不知道該患者的確切生存時間，所獲的生存時間信息不完全預后研究設計1 縱向研究2 病例對照研究3 隊列研究4 隨機對照試驗臨床實踐指南CPGs是針對特定臨床問題，經系統研究后制定發布，用于幫助醫生和患者作出恰當決策的指導性文件臨床實踐指南的評價 1 結構形式上的評價

10、指南制定小組的人員組成制定指南的方法學是否嚴謹指南在正式發布前是否咨詢和征求專家意見指南發布形式是否語言簡單、易懂，使用方便，可操作性強指南應用前后的效果評價，是否真正改變了臨床實踐，從而降低了患者的不良后果，改善了疾病的預后2 內容上的評價 評價的主要是指南的真實性、可靠性、適用性臨床指南的應用原則 ：考慮 1 相似性 2 可行性 3 畫著或其家屬的價值觀和意愿4 臨床決策分析應用方法： 1 了解指南的制定和評價方法2 充分認識指南的作用 3 臨床醫學既是科學也是藝術臨床經濟學 是臨床醫學與經濟學及其他學科（如流行病學、統計學）交叉融合的一門新興交叉學科，是應用經濟學理論，概念和方法去闡明和

11、解決臨床醫療服務中出現的現象及問題臨床經濟學評價目的：是在衛生資源有限前提下識別那些診療措施更“價有所值”，產出最大化臨床經濟學評價基本思路：是通過比較臨床使用一定量資源后的健康產出，來評價臨床診療措施的相對經濟效果，即對不同診療方案、干預措施的成本和結果進行識別、測量、賦值并比較的過程漏斗圖 ：一般在推薦作Meta 分析的研究個數在 10 個及以上時才需要做漏斗圖；主要用于觀察結果是否存在偏倚，若資料存在偏倚，會出現不對襯的漏斗圖，不對稱越明顯偏倚程度越大。成本 - 效益分析： 將不同的結果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較。效用： 即用社會效益和個人主觀滿意度來測量和

12、評價健康效果。藥物不良反應： 在預防、診斷、治療疾病或調節生理機能過程中，人接受正常劑量的藥物時出現的任何有害的和用藥目的無關的反應。證據： 主要是指經過試驗所得出的結論。ROC曲線： 又稱受試者工作曲線，以實驗的敏感度（真陽性率）為縱坐標，而以1- 特異度（假陽性率）為橫坐標，依照連續分組測定的數據，分別計算SEN及 SPN，按照平面幾何的方法將給出的各點連成曲線。醫療保密： 通常是指醫生在醫療活動中不向他人泄露有關患者的病情或其他隱私情況，患者的所有個人資料均屬保密內容，對患者隱私的保護并不是無限制的，絕對的。臨床依從性： 是指患者執行醫療措施的程度。產生不依從性的原因：病人方面、醫療方面

13、（藥物、療法等）、其他原因。正確指數： 也稱約登指數，是靈敏度和特異度之和減去1。正確指數（靈敏度十特異度） 1l （假陽性率十假陰性率） 。1. 評價診斷真實性的指標有哪些？（1）靈敏度與特異度（2）預測值（ 3）似然比（ 4）符合率與約登指數（5） ROC曲線下的面積2. 循證醫學實踐遵循的原則四原則：（ 1） 基于問題的研究（2） 遵循最好的證據決策（ 3）關注實踐的效果（ 4）后效評價，止于至善3. 簡述循證醫學的概念及實施循證醫學的基本步驟（ 1）確定臨床實踐中的問題（2）檢索有關醫學文獻（3） 嚴格評價文獻（4）應用最佳證據，指導臨床決策4. 簡述傳統綜述的含義及特點特點：綜合性評

14、述性先進性5. 簡述評價臨床證據的重要性及如何高效閱讀醫學文獻重要性（1）證據來源復雜（ 2）證據質量良莠不齊（ 3）臨床研究證據必須結合患者具體情況高效閱讀醫學文獻（1）. 明確閱讀文獻的目的（2）熟悉文獻的基本結構（3）選擇性地閱讀文獻6. 何謂循證診斷？簡述提高診斷性研究證據質量的方法（1）樣本量的估計要足夠（ 2）統計學推斷要合理（ 3）控制診斷試驗研究中常見的偏倚（4）正常參考值的確立要合理7. 如何評價防治性研究證據的科學性（一）證據是否來源于隨機對照臨床試驗（二）證據是否來源于系統評價的研究結果（三）證據是否來源于經濟學分析的結果（四）證據是否來源于臨床決策分析結果8. 簡述循證

15、醫學臨床實踐的倫理原則尊重原則 自主原則 不傷害原則 公正原則 知情同意原則9. 如何正確引導病人價值觀及意愿清楚治療方案的利弊，并加以權衡。2 歡迎下載精品文檔提供有效、實用、與病人疾病相關的信息幫助病人理解信息的方法醫患雙方共同參與治療決策10. 簡述評價臨床決策分析研究證據的基本原則（1）結果的真實性（ 2）結果的重要性（3）結果的適用性11、 Meta- 分析的統計分析過程？一、效應量的統計描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、異質性檢驗：Q檢驗，異質性來源與處理。三、合并效應量估計與統計推斷。四、敏感性分析12、請簡述影響預后研究質量的因素一集中性偏倚又稱就（診偏倚

16、），控制措施有：隨機化，限制，配對，分層，多因素分析。二、遷移性偏倚（又稱撤離偏倚）。病人退出研究或移動到別的隊列，都與預后有關。三，測量性偏倚，如果概念模糊，沒有明確的判斷標準，就容易出錯，影響研究結果。13、循證醫學實踐的意義有哪些？（ 1）有利于我國衛生決策的科學化（ 2）提高醫藥行業的市場競爭力（ 3）提高醫療服務的水平和質量（ 4）有利于普及醫學知識（ 5）促進醫生自律維權14、循證醫學實踐應注意的問題（ 1）實踐循證醫學須避免絕對化（ 2）循證醫學證據并不都是可靠的（ 3）循證醫學不能脫離臨床實際診斷性試驗評價的相關指標4.1敏感度（ SEN）- 真陽性率敏感度 (SEN)% =

17、TP/(TP+FN) ×100 = a/(a+c)×100理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。4.2特異度（ SPE）- 真陰性率特異度 (SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優劣的基礎指標。4.3陽性預測值（ positive predicative value， +PV） 陽性預測值 (+PV)% = TP/(TP+FP)×100 = a/(a+b)×100是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為 100%，指所有陽性結果中真陽性的百分比。4.4陰性預告值（ negative predicative value， -PV） 陰性預測值 (-PV)% = TN/(TN+FN)×100 = d/(c+d)×10理想的 -PV 100%, 指所有陰性結果中真陰性的百分比。4.5診斷效率診斷效率 (ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c)×1004.6似然比陽性似然比 (LR+) = 敏感度 /(1- 特異度 ) = a/(a+c)/b/(b+d)真陽性率與假陽性率的比值即為陽