1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第二季度會議記錄日 期： 2017 年 6 月 28 日主 持 人:胡九龍參加人員：董衛(wèi)華、李春玲、李衛(wèi)國、李和萍、王衛(wèi)華、尹春嬌 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（包括：感控制度落實情況分析、改進；口頭醫(yī)囑及時補記；臨床檢查適宜性分析、評價、改進；診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等。）一、本季度完成的主要工作第二季度科室質(zhì)量與安全管理小組共召開了3次質(zhì)控工作會議，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行了檢查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分

2、析原因，持續(xù)改進。（一）病歷質(zhì)量方面1、現(xiàn)狀終末歸檔病歷甲級率90%，無病級病歷，但按時歸檔率偏低，未達100%，運行病歷書寫或打印不及時，上級醫(yī)師簽字不及時，病情評估不及時，醫(yī)患溝通不及時等問題較為普遍，首頁填寫漏項，出院記錄中出院醫(yī)囑不具體；現(xiàn)病史缺乏有鑒別意義的陰性癥狀； 首次病程記錄病例特點不提煉；上級醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)教學(xué)意義；重要檢查結(jié)果不分析記錄；更改遺囑病程無體現(xiàn)等問題任然比較突出，各種同意書中與患者關(guān)系未填寫較普遍。2、原因分析1）書寫不認(rèn)真，責(zé)任心不強。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎懲制度執(zhí)行不到位。3、改進措施1）加強教育，認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強檢

3、查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3）落實獎懲，每份問題病歷罰款20元。4）質(zhì)控小組每月檢查一次，對每位大夫進行百分考核，考核結(jié)果與績效掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評優(yōu)的重要參考指標(biāo)。（二）抗菌藥物使用方面1、現(xiàn)狀 第二季度抗菌藥物使用率為22%，小于40%，符合控制指標(biāo)。經(jīng)驗性使用抗生素的選擇存在不足，未參考醫(yī)院信息簡報；聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴(yán)格；抗菌藥物使用時間和用法欠合理。2、原因分析1)認(rèn)識不足2)監(jiān)管力度不夠3)病人家屬不理解4)醫(yī)生對每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機理體內(nèi)代謝特點不熟悉5)醫(yī)生對常見感染部位首選抗菌藥物掌握不夠3、改進措施1）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方

4、法。2）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級用藥。3）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法4）、認(rèn)真與家屬溝通，取得家屬配合，提高標(biāo)本送檢率5）加強治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及意識的強化，從根本上管理好抗生素的使用。（三）、院感制度落實方面1、現(xiàn)狀 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未達95%，洗手正確率逐步提高但未達100%；洗手指征知曉率未達100%；部分醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時間不規(guī)范，陽性率低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。導(dǎo)管相關(guān)感染未做到檢測。2、原因分析：1）重視程

5、度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實獎懲措施。3、改進措施1）提高認(rèn)識，加大檢查力度2）認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進行處罰。5）進行導(dǎo)管相關(guān)感染檢測。 （四）危急值報告制度執(zhí)行方面1、現(xiàn)狀 醫(yī)生對危急值報告制度和流程的認(rèn)識逐漸提高，對檢驗科危急值考試合格率95%，等級項目填寫齊全。個別病歷中，病程記錄中未體現(xiàn)，處理后未復(fù)查。）個別危急值，檢驗科未報告。對影像科和心電圖及超聲科危急值不熟悉。2、原因分析：（1）對危急值報告制度落實不足，認(rèn)識不清（2）全院未達成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位3、改進措施：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報告制度與處置流程

6、，提高認(rèn)識（2）加強檢查監(jiān)督力度（3）落實獎懲（五）住院大于30天患者管理方面1、現(xiàn)狀 本季度住院大于30天的患者共 0 人，不存在過度治療。（六）不良事件管理方面 1、 4月至6月份共上報不良事件0件，不存在責(zé)任問題。2、改進措施1）加強教育，鼓勵不良事件上報2）加強病房管理，加強巡視，早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時診斷和處理。3）總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高操作水平，減少并發(fā)癥，保證患者安全。4）制定檢查和獎勵制度促進不良事件上報制度落實，保證患者安全（七）護理質(zhì)量管理方面 本季度每月均對護理質(zhì)量檢查考評，各項護理工作均能達到護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下： 1、病房管理：危重病人物品多而

7、亂，但較前有改變。病床及床頭柜不潔凈2、基礎(chǔ)護理：顏面不潔凈，未能達到質(zhì)量要求。仍需改進3、技術(shù)操作：技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。 病人身體暴露過多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人不夠。4、消毒隔離：對制度了解不夠，進行了專題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不及時，不充分；層流病床管理未責(zé)任化，個別護士對84消毒液配比濃度不熟知5、護理文書：存在問題：時間錯誤0：30寫成24：30，輸液卡漏簽字，體溫單病人體溫降低超過2度，無復(fù)試符號。6、整體護理：存在問題：癱瘓病人對臥位及肢體康復(fù)知識了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探視多、陪護多、物品多而亂，應(yīng)耐心做解

8、釋協(xié)助家屬把物品整理歸放好。基礎(chǔ)護理：個別病人眼角有分泌物，主管護士應(yīng)及時清洗；技術(shù)操作：操作過程中應(yīng)盡量減少病人身體暴露的時間、手法應(yīng)多練習(xí)多體會，關(guān)心體貼病人應(yīng)體現(xiàn)在整個操作過程中；消毒隔離：將加強培訓(xùn)，層流病床管理落實到人。護理文書：問題明顯減少，加強自查及下一班對上一般的檢查；整體護理：加強康復(fù)知識的學(xué)習(xí)及指導(dǎo)。尤其對腫瘤晚期的病人要加強心理護理和飲食指導(dǎo)。二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行情況 1、現(xiàn)狀 本季度進行了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程全員培訓(xùn)，參加人員18人，參培率90%，及格率100%，優(yōu)秀率80%。搶救記錄登記本無登記，無搶救口頭遺囑登記本。2、原因分析1）認(rèn)識不足，參培率低。2）搶救時僅

9、登記在一張紙上，搶救完畢后無保留。3、改進措施1）加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2）建立搶救記錄登記本，并加強檢查三、隨訪制度執(zhí)行情況1、檢查結(jié)果 四月份出院68人，隨訪率52%，五月份出院49人，隨訪率60%，六月份出院75人，隨訪率64%，隨訪率偏低，但逐月提高。如圖所示：2、原因分析1）對隨訪制度認(rèn)識不足2）大夫懶惰3）獎懲制度不健全。4）監(jiān)督力度不夠。3、改進措施1）加強教育，提高大家對隨訪制度的認(rèn)識。2）制定百分考核制度，落實獎懲措施。3）加強檢查為監(jiān)督力度。四、臨床檢查適宜性分析、評價、改進； 為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、等各種輔助檢查項目的適應(yīng)證，對臨床適宜性

10、檢查專項檢查。院質(zhì)量與安全管理小組隨機抽查第二季度出院病歷20份通過查看臨床診斷、輔助檢查醫(yī)囑、病程記錄、會診情況，確定除常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查是否有適應(yīng)證。一、存在問題：1共抽查20份病歷，絕大多數(shù)（90%）病歷醫(yī)囑中開具的輔助檢查符合適應(yīng)證。2. 有2份病歷中存在不適宜檢查（病歷記錄中未體現(xiàn)有明確適應(yīng)證），不適宜檢查所占比率為10%。3. 涉及DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備的不適宜檢查有1例，占5%。二、原因分析：1.醫(yī)師對診療指南掌握不透徹，特別對常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查的適應(yīng)證把握不到位，導(dǎo)致DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備檢查過度。2.有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文書中未能體現(xiàn)針對此項檢查的依據(jù)

11、，同時對某些重要檢查結(jié)果亦無分析記錄。三、整改建議：1在日常工作中應(yīng)注重把握輔助檢查尤其是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的適應(yīng)證。2強調(diào)臨床醫(yī)師注意在病歷文書中（病程記錄及會診記錄）體現(xiàn)重要特殊輔助檢查的依據(jù)，同時應(yīng)及時將檢查結(jié)果及分析意見記錄于病程記錄中。3. 加強監(jiān)管，定期對臨床檢查適宜性進行督導(dǎo)檢查，及時反饋給臨床醫(yī)生，督促其積極整改，避免無適應(yīng)證的過度檢查。四、效果評價： 1. 我院臨床檢查適宜性總體情況較好，過度檢查、濫用大型醫(yī)療設(shè)備進行檢查的現(xiàn)象占極少數(shù)；科主任及各級醫(yī)師對此項工作的重視程度有所增強。 2. 經(jīng)過針對臨床檢查適宜性的專項監(jiān)管，促進了科室在實際工作中注意嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證，進一步規(guī)

12、范了醫(yī)務(wù)人員診療行為。五、診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進； 為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為， 根據(jù)患者病情制定適宜的診療計劃，院質(zhì)量與安全管理小組隨機抽查第二季度出院病歷20份，通過查看總結(jié)如下：1、存在的問題：1）大部分病歷診療計劃符合病情需要。2）有2份病歷（心衰治療過程）未做療效評價3）有一份病歷（胃癌病人）未查便常規(guī)。2、原因分析：1）大夫?qū)χ委熤改喜皇煜ぃぷ鞑徽J(rèn)真。2）家屬和患者不配合，醫(yī)生溝通不到位。3、整改措施：1）認(rèn)真學(xué)習(xí)治療指南，規(guī)范腫瘤治療過程中相應(yīng)的輔助檢查。2）學(xué)習(xí)溝通技巧，提高溝通能力。六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析。1）門診人次365人次，出院人次182人次。2

13、) 病歷甲級率92.5%，按時歸檔率95%3）臨床主要診斷與病理診斷符合率95%4）核心制度落實率97% 5）三級醫(yī)師查房率100%6）上級醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率98%7）平均住院日7天 8）住院患者抗菌藥物使用率26.5%9）高危患者跌倒、墜床分析按評估率95%10）健康知識教育知曉率85%11)一人一針一管執(zhí)行率100%12）患者對護理人員滿意度90% 總之，在下一步工作中，我院將認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合存在的問題和不足，按照科室發(fā)展規(guī)劃，認(rèn)真持久地抓好醫(yī)療質(zhì)量管理，繼續(xù)深化“三好一滿意”活動和強化“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)

14、療衛(wèi)生服務(wù)。 記錄者簽名：胡九龍 四、一輩子孤單并不可怕，如果我們可以從中提煉出自由，那我們就是幸福的。許多長久的關(guān)系都以為忘記了當(dāng)初所堅持與擁有的，最后又開始羨慕起孤單的人。五、戀愛，在感情上，當(dāng)你想征服對方的時候，實際上已經(jīng)在一定程度上被對方征服了。首先是對方對你的吸引，然后才是你征服對方的欲望。六、沒有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔七、和你在一起只是我不想給任何人機會。八、一個人總要走陌生的路，看陌生的風(fēng)景，聽陌生的歌，然后在某個不經(jīng)意的瞬間，你會發(fā)現(xiàn)，原本是費盡心機想要忘記的事情真的就那么忘記了。九、無論我們愛過還是就這樣錯過，我都會感謝你。因為遇見你，我才知道思念一個人的滋味

15、；因為遇見你，我才知道感情真的不能勉強；因為遇見你，我才知道我的心不是真的死了；因為遇見你，我才知道我也能擁有美麗的記憶。所以，無論你怎么對待我，我都會用心去寬恕你的狠，用心去銘記你的好。十、愛情需要的是彼此互相的照顧，當(dāng)我們心愛的人累了，我們不是坐在一邊不理，而是多陪對方談?wù)勑模瑢Ψ叫枰裁吹臅r候，自己盡量的滿足對方的需求，至少可以讓對方知道，在自己身邊的感覺是如此的溫暖。十一、自從你出現(xiàn)後，我才知道原來有人愛是那麼的美好十二、有的人與人之間的相遇就像是流星，瞬間迸發(fā)出令人羨慕的火花，卻注定只是匆匆而過。十三、有一些人，這一輩子都不會在一起，但是有一種感覺卻可以藏在心里守一輩子。十四、不要輕

16、易說愛，許下的承諾就是欠下的債！十五、不管你是多么的愛對方，但千萬不可當(dāng)?shù)谌摺＜?xì)想，默然。因為知道，這樣的故事一開始便注定了結(jié)局，一開始就注定在這個故事里，很多人會受傷。離開的總是要離開，挽留不住，就像彼岸花，窮其一生，花葉仍是生生相錯。十六、什么叫快樂？就是掩飾自己的悲傷對每個人微笑。十七、愛情與視力無關(guān)，任你看得再怎么清楚，在愛里只有模糊。因為太聰明太理智就沒有辦法戀愛，愛情根本是盲目的。十八、戀愛就像剪頭發(fā)，這種事情不到最后是不知道結(jié)果的，結(jié)果能否令每個人皆大歡喜，無人保障，但是一切都是自己的選擇。十九、因為愛過，所以慈悲：因為懂得，所以寬容。二十、那些隨風(fēng)散落的微笑眼神，仿似落寞詩人

17、的愛情詩句，一段一段，錯落成行。孤獨的鐘鳴徹夜悲鳴，那些如花容顏，終不敵過時間切割的頹敗，我們憂傷的仰望陽光，看流年未亡，年華盡耗。二十一、一個人一生可以愛上很多的人，等你獲得真正屬于你的幸福之后，你就會明白一起的傷痛其實是一種財富，它讓你學(xué)會更好地去把握和珍惜你愛的人。二十二、愛一個人，由天由人卻由不得自己。不由自主只因刻骨銘心，不離不棄只因無法代替。總是心有期待，才有燈火闌珊處的望眼等待；總是情懷善待，才有心甘情愿地付出所有，習(xí)慣的依賴。也許你的世界一無所有，但在愛你人的心里，你就是全世界。珍惜一個深愛你的人，更要珍藏一顆為你融入生命的心。二十三、就在我以為一切都沒有改變只要我高興就可以重新扎入你的懷抱一輩子不出來的時候，其實一切都已經(jīng)滄海桑田了，我像是一躲在殼里長眠的鸚鵡螺，等我探出頭來打量這個世界的時候，我原先居住的大海已經(jīng)成為高不可攀的山脈，而我，是一塊僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是長生不老，不是大魚大肉，不是權(quán)傾朝野。幸福是每一個微小的生活愿望達成。當(dāng)你想吃的時候有得吃，想被愛的時候有人來愛你。二十五、有