1、趙 秋 玲 創傷后營養代謝與營養支持燒傷病人的營養代謝及營養支持消化外科疾病的營養支持創傷后的營養代謝與營養支持創傷后的營養代謝與營養支持應激反應是機體在嚴重疾病時一種維持生命的全身性代謝反應。與神經內分泌反應性改變密切相關。導致體液、水電解質平衡失調。碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝也會發生改變。全身應激反應嚴重、持續不緩解或得不到處理將耗竭機體得能量貯備，破壞其蛋白質“機器”，預后不佳。應激時的代謝改變交感神經在應激反應中起主要作用，應激致交感神經興奮。交感神經興奮刺激腎上腺髓質，去甲腎上腺素和腎上腺素分泌明顯增加。交感神經興奮刺激代謝反應。兒茶酚胺是強有力的脂解激素，還抑制胰島素的分泌，以及

2、腎臟清除量的增加。其它促分解代謝激素分泌增多交感神經興奮 胰高血糖素水平升高 促進肝糖元分解，加速糖元異生 血糖升高。皮質激素、生長激素水平升高 抑制周圍組織對葡萄糖的利用 血糖升高。胰島素水平下降、腎上腺髓質激素水平升高 脂肪動員增加 游離脂肪酸水平升高。肝中酮體形成增加 血酮體增加。蛋白質分解加速 肌肉釋放氨基酸增加 糖元異生能力增加 尿素氮排泄增加 負氮平衡。蛋白質合成和分解速率的變化輕度創傷時，蛋白質的分解率變化不大，而合成率下降。中至重度創傷時體內蛋白質的合成和分解率都明顯加快，而分解率增加得更多。尿中3甲基組氨酸排出明顯增加，出現負氮平衡現象。血漿和肌肉氨基酸的變化血漿內支鏈氨基酸

3、升高可達原先水平的2倍。在嚴重應激狀態下，肝臟利用氨基酸的能力下降，其它氨基酸尤其是苯丙氨酸與丙氨酸的血清值增加，而谷氨酰胺則明顯下降。創傷和感染時芳香族氨基酸和含硫氨基酸升高。應激時由于分解激素的作用，肝糖元異生作用加強，糖的生成增加23倍，而不被胰島素抑制，所生成的糖為腦、血細胞、骨髓、心肌、組織修復供能。但在嚴重應激狀態下，特別在并發敗血癥等高代謝時，輸注大量高滲葡萄糖作為熱源，不僅不能節氮，而且會產生某些有害的結果。創傷后體內分泌環境的改變，脂肪動員加速，成為體內主要的能源，血漿游離脂肪酸和甘油的水平都增高，更新率加快。在激素的影響下，創傷后體內脂肪水解明顯增加。分解產物三酰甘油、游離

4、脂肪酸及酮體都是能量物質。游離脂肪酸的含量小，但轉化率極快，是主要的供能形式之一。與糖代謝不同，創傷后脂肪的氧化利用率不受抑制，輸入的脂肪乳劑也能被及時氧化利用。（一）能量 基礎熱能消耗（BEE,千卡）lBEE(男子)66.4713.75W5.0H6.76AlBEE(女子)665.19.56W1.85H4.6A 全日熱能消耗全日熱能消耗（千卡）BEE 活動系數應激系數。應激系數：外科小手術1.01.1，外科大手術1.11.2，感染或應激：輕度1.01.2；中度1.21.4；重度1.41.8。骨折1.21.35，多發性創傷1.6。顱腦損傷1.6，擠壓傷、鈍器傷1.151.35。癌癥1.101.4

5、5。（二）蛋白質：在分解代謝期，企圖增加體內蛋白質的含量是極為困難的，強化營養支持并不能阻止機體蛋白質的大量喪失。（三）脂肪和糖：脂肪與糖的供能比例應接近1：1。過多的糖的攝入可能導致肝功能損害。此外，糖在代謝過程中產生CO2較脂肪為多，并增加通氣量及肺的負荷。因此，糖的供給不宜過多，特別是在肺部疾患或肺功能損害時，應減少糖的供熱比例。（四）電解質創傷后，礦物質的丟失增加丟失量的多少及持續時間的長短隨創傷的嚴重程度而異。應特別注意鉀的補充，因為缺鉀常見于慢性消耗性疾病、營養不良，以及長期負氮平衡和胃腸液丟失者。應結合血生化測定結果進行補充。（五）維生素維生素與創傷及術后愈合有密切關系。術后脂溶

6、性維生素供給無需太多，水溶性維生素則以正常需要量的23倍較為合適。維生素C是合成膠原蛋白質原料，為傷口愈合所必需。B族維生素與碳水化合物有密切關系，對傷口愈合和失血耐受力都有影響。骨折患者應補充維生素D，以促進鈣磷代謝，有利于骨折愈合。l在應激狀態下，機體對能量物質特別是糖的利用能力下降，臨床上根據傳統的H-B公式和應激因子估計，往往高估能量消耗，造成營養過剩。l嚴重創傷時機體分解代謝較合成代謝明顯，進行不適當的營養支持，不但達不到降低分解代謝、增加合成代謝的目的，反而引起更多的代謝紊亂。l如沒有適量的代謝底物的供給，又將影響器官的代謝，損害其功能，導致器官衰竭。l臨床應根據其特有的代謝特點進

7、行合適的代謝支持。l支持底物由糖、脂肪和氨基酸組成。l減少葡萄糖負荷，3050的非蛋白熱量由脂肪乳供給。l每日蛋白質供給增加至23g/kg。l每日每公斤體重提供的非蛋白熱量應小于35kcal，氮熱比1g：100kcal。燒傷病人的營養代謝及營養支持燒傷病人的營養代謝及營養支持燒傷是一種常見的創傷，大面積燒傷是嚴重的創傷之一。小于體表面積20的淺度燒傷，傷后代謝反應輕，一般不存在營養問題。體表面積20以上的為重度燒傷，代謝反應激烈，營養處理是個極為重要支持措施。燒傷后分解代謝的特征為顯著的負氮平衡、體重下降及能源儲備的大量消耗。供給病人適量的氮及能量雖不可能使代謝恢復到正常水平，但卻可減輕負氮平

8、衡及體重下降的程度，改善營養狀況，從而有利于傷口愈合及病人恢復。一、能量代謝 燒傷后代謝率增加可達50100。代謝率與燒傷面積呈直線相關。燒傷面積102030405060代謝率285470859398二、燒傷后的蛋白質代謝 燒傷后與超高代謝有關的是負氮平衡和細胞內企圖物質，如鉀、磷、鋅、硫的丟失；這種分解反應與燒傷或創傷的程度大致平行，大面積燒傷后4060d時，仍然為負氮平衡。因體內糖原貯備有限，脂肪酸不能變為葡萄糖，故損傷之后蛋白質分解，從肌肉內釋放較多的氨基酸，供肝臟合成葡萄糖以維持主要器官的功能，或合成其它蛋白質。由于氨基酸不能貯存，所以如合成受阻，則未被利用的氨基酸將被氧化后排出，造成

9、負氮平衡。燒傷病人丟失氮，并非完全來自損傷部分，而是來自全身的貯備，主要是骨骼肌。燒傷病人另一特殊失氮途徑為經由創面滲出液的丟失。 燒傷早期由于水鈉潴留，病人體重可比傷前略增加，回吸收期后，體重明顯減輕，其主要是機體長期處于應激狀態和超高代謝，脂肪和骨骼肌的急驟消耗。組織分解代謝的結果是體重的丟失。出現低血漿蛋白癥、低白蛋白血癥及白蛋白/球蛋白的比例倒置，總蛋白量可低到40g/L，白蛋白低達20g/L。燒傷后的血漿氨基酸譜分析表現為氨基酸總量降低，大部分氨基酸濃度下降，尤其是支鏈氨基酸濃度下降最為明顯，這主要為功能不足，糖原異生增加而消耗所致。燒傷病人的超高代謝需要大量能量。燒傷后主要依靠糖原

10、異生作用來維持血糖濃度及提供給主要依靠葡萄糖獲得能量的組織，如紅細胞、骨髓、腎上腺髓質等所需的能量。肝臟糖原異生作用的增強是由兒茶酚胺及胰高糖素的介導。燒傷后血糖水平很快上升，早期糖的升高來自肝糖原的分解，肌糖原需先經無氧酵解生成乳酸，再經肝臟轉化為葡萄糖，故燒傷早期有乳酸血癥。脂肪組織是燒傷病人重要的能源。脂肪組織脂解作用減少糖原異生，保存蛋白質，對燒傷病人有利。燒傷病人在能量攝入減少時，脂肪組織氧化增加，病人早期蓄積的脂肪減少，平均可達600g/d，脂肪總量減少一半對人體無明顯危害，但過度脂解則有害。 燒傷后由于毛細血管通透性增加，大量的水分與鈉自創面丟失或潴留在組織間隙，致使血容量降低，

11、尿鈉及氯化物濃度均低，尿量少，故應及時補充鈉液體。此時經由尿和創面丟失的鉀也相當大。一、能量需要 由于高分解代謝，燒傷病人的能量消耗很大，需要量也很大，需要量也相應很大。公式來源計算公式Curreri成人能量（25W）（40TBSA）兒童能量（BW）+ （40TBSA）B：1歲為100，隨年齡增長而遞減，15歲為25燒傷能量需要公式燒傷能量需要公式 由于創面修復的需要及經由尿、創面大量失氮，燒傷病人的蛋白質需要量很大，約為正常的24倍。 燒傷病人主要的能源為碳水化物。它在總能量中所占的比例應為50。 脂肪乳劑輸入有提供能量及在靜脈營養中預防必須脂肪酸的缺乏的雙重作用，其所提供的能量占總能量的3

12、035。 燒傷病人需補充大量的水分，其中一個重要因素為創面蒸發水的丟失。在應用空氣懸浮床，熱風治療或用紅外線治療，或行氣管切開的病人，水分蒸發量將更大，往往需要補充60008000ml/d。 鉀離子存在于細胞內液中，燒傷后鉀從細胞內釋出，從尿液排出和創面滲出較多，導致低血鉀。治療中隨著蛋白質合成的增加，鉀的需要量也相應增加，氮和鉀必須同時補充，以促進氮的有效利用。比較適宜的鉀與氮的比值為195234mg鉀：1g氮。其它元素如鋅、鎂、磷、鐵、銅、鈣等均應充足補給。燒傷后胃腸道功能紊亂，維生素的吸收發生障礙，故應大量補充各種維生素。第三軍醫大學燒傷研究所提出幾種維生素的需要量，基本為正常量的10倍

13、以上，并隨著燒傷面積或程度的增加加大供給量。l口服營養是最主要的途徑，不僅經濟而且營養素完全。根據病情和飲食習慣制定食譜。l管飼營養主要用于病人消化功能存在但有口腔燒傷或其他原因而進食困難者。嚴重燒傷的早期可用要素膳，感染期及恢復期可用勻漿膳、整蛋白制劑等。l靜脈營養主要用于不能經口/經腸營養的病人。TPN的應用可明顯減少用血量，以維持正氮平衡。胃大部切除術后存在的問題：進食后排空快，消化吸收率低。攝入量減少，熱能不足，易引起負氮平衡導致體重減輕。胃酸、胰液、膽汁分泌降低，使鐵及維生素B12吸收障礙，引起貧血。l殘胃滯留l術后梗阻l傾倒綜合癥l餐后低血糖少量多餐 每天56餐。干稀分食 應在兩次

14、給固體食物中間給水或低溫飲料，忌用高溫飲料。限制簡單糖 應限制甜食。可用果膠10g分兩次食用。飲食清淡 限制刺激性食物臥位進食 減慢食物流速，最后餐后臥床休息。 短腸綜合癥(short bowel syndrome SBS)是指因小腸扭轉、壞死、腫瘤等所致廣泛的小腸被切除，或是某些小腸炎癥、小腸瘺、小腸多發性狹窄等原因，使其吸收面積減少所致的一種臨床綜合癥，也是吸收不良綜合癥的一個原因。l大部小腸被切除后，其剩余小腸的代償能力很強。切除50可發生短腸綜合癥。l小腸切除的部位、回盲瓣是否仍存在、剩余小腸的適應能力以及小腸原有疾病的狀況，與病人營養的維持密切相關。l消化液丟失l胃腸道動力變化l消化

15、、吸收功能明顯減弱l胃酸分泌增加l膽囊結石l缺乏回盲瓣l小腸殘留長度l年齡l殘留的是空腸還是回腸l回盲瓣是否保留l結腸是否保留l術后是否進食l腸外營養l腸內營養l代謝調理l膳食治療lTPN開始的時間 術后2448h即開始l輸入的途徑 中心靜脈途徑為宜l治療配方l要補充足夠的水l熱量的補充要恰當 104kJ/d.kg體重l混合能源 糖:脂 1:1 2:1l氮的供給量 0.150.20g/d.kg體重l注意補充電解質 K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、P3+l常規補充微量元素、維生素 ml KJ(kcal) N(g)5%葡萄糖鹽水 1000 836(200)10%葡萄糖注射液 500 83

16、6(200)25%葡萄糖注射液 500 2090(500)20%脂肪乳劑 500 4180(1000)7%氨基酸注射液 1000 9.4 3500 7942(1900) 9.4常規常規TPN配方配方水溶性維生素1支、脂溶性維生素1支、復方微量元素1支，酌情添加各種電解質l營養制劑的選擇 應由短肽、單糖、脂肪酸為主要成分的制劑。如百普素Pepti-2000)、愛倫多(Elental)l攝取方式 口味差，限制了經口進食 可用細的鼻胃管，用輸液泵持續、緩慢輸入l短鏈脂肪酸l纖維素l谷氨酰胺l生長激素和胰島素樣生長因子l表皮生長因子第一期 術后數日至數周，主要TPN，然后氨基酸單體制劑或短肽制劑，一般

17、經23個月后，病人的腸管開始代償，此時給清流質。第二期 術后數周至一年，此期病情好轉，腹瀉減輕，可給低脂、低渣半流質。第三期 12年，此期小腸逐漸達到適應，體重增加?？山o高熱能、高碳水化物半流質，然后過渡到低渣、低脂軟食。 腸外營養與管飼結合 單純管飼 管飼與經口攝食結合 經口攝食 腸外瘺主要是手術后并發癥 會產生一系列與原有疾病無直接關系的 病理生理改變 使身體遭受的損害較原有疾病為重1、大量腸液丟失于體外，引起脫水、電解質和酸堿平衡紊亂，嚴重時可導致周圍循環和腎功能衰竭。2、腸外瘺時，蛋白質大量丟失且不能經胃腸道補充營養，加之病人感染而處于高分解代謝狀態，故可迅速出現營養不良，若無適當的營

18、養治療，最終可出現惡病質。3、含有消化酶的腸液外溢，引起瘺周圍皮膚和組織的腐爛，繼發感染出血，并可引起腹腔內感染、濃毒血癥和多器官功能障礙而危及生命?？刂聘腥炯m正水、電解質、酸堿失衡營養治療 腸外瘺時營養素缺乏所致的營養不良，不僅有肌肉蛋白質及內臟蛋白質的大量丟失，同時因蛋白質合成受到抑制而致激素、酶類的產生發生異常，免疫功能亦受到損害，使機體抵御外界侵害的能力下降，對在次應急的反應性減弱。 積極的合理的外源性營養治療可提供維持生命活動必需的底物，改善機體營養狀況，增強免疫能力。 但是，不適當的營養治療可因其超過機體的代謝能力，干擾機體現存的平衡狀態，損害器官功能，而給病人帶來再次應激，有時甚

19、至是致命的打擊。 因此，我們必須對機體的改變，對營養治療的反應、營養與機體防御機制的關系及臨床營養知識有深入的了解，并掌握整套的操作技術，才能為腸瘺病人提供合理的需要，維護器官、組織和細胞功能，提高機體的免疫力，最少地干擾機體內穩態的目的。1、腸外瘺發生的早期以維持生命體征及酸堿平衡、電解質等內穩態穩定為主。在糾正內穩態失衡的同時，進行外科引流及抗感染治療。營養的補充僅是提供機體所需要的基礎底物，過多反易招致代謝紊亂。2、內穩態穩定后 控制感染，調節代謝紊亂，進行代謝支持是重點，其目的是保護和支持器官的結構及功能，防止底物限制性代謝，不因不當的營養供給而加重機體器官功能的損害，同時進行代謝調理

20、。如環氧化酶抑制劑、生長激素、谷氨酰胺、支鏈氨基酸、精氨酸等。3、腹腔感染控制后病人仍處于營養不足的狀態，這時營養液的組成應以平衡型為主，亦即糖、脂與氮的比，氨基酸液的組成均宜按正常營養的需要配制。4、腸瘺控制后，應根據腸瘺的類型、部位、腸道通暢的情況，合理營養治療方法。1)對于多發性瘺、安全性瘺，有下段梗阻的瘺及由炎性腸道疾病所致的腸瘺等，可繼續應用TPN，在能應用EN時應及早恢復。2)對于胃、十二指腸瘺、低位腸瘺、管狀瘺、唇狀瘺經內堵或外堵恢復腸道的連續性后可行EN，營養制劑的選擇應根據腸道功能而定。當腸道飲食供給量不足時，尚可輔助以PN.5、部分病人因早期的高分解代謝、大量消化液丟失沒有

21、得到及時、合理的補充，出現混合型營養不良導致臟器實質萎縮、功能受損、腸粘膜萎縮，酶和激素受抑，病人的代謝功能處于自我保護的低下狀態。此時，給予過多或正常量的營養，均將加重臟器功能損害，導致再喂養綜合癥的發生。重則使多器官功能衰竭而危及生命。6、當病人需進行確定性腸瘺治療手術時，在術前即開始給予PN，如有低蛋白血癥，術前可輸入一些清蛋白、血漿等血液制品、術后仍需PN，直至恢復口服飲食。 營養治療聯合生長抑素和生長激素促進腸外瘺自行愈合 腸外瘺發生后，雖經合理治療，多需812周始能自行愈合，若不能自愈仍需等待3個月以上，方能接受確定性手術。 在腸外瘺早期腹腔感染得到控制后，使用生長抑素以達到最大程

22、度減少腸液外溢，隨后改用生長激素以改善營養狀態與組織愈合能力，促進瘺道閉合。依據： 病情是否允許胃腸道進食 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需 要 病人的胃腸道功能是否紊亂 病人有無PN禁忌，如心衰、腎衰等 營養治療時間的長短 能否經周圍靜脈輸注營養物質1、CPN腔靜脈置管已成為腸外瘺病人治療中的常規操作。2、PPN如果血栓性靜脈炎能被克服，最合理的輸液途徑是周圍靜脈。3、EN(硅膠片內堵瘺口）應用最多的是鼻胃插管和空腸造口兩種途徑。對高位腸瘺，還可直接經瘺口插入喂養管。 急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）為臨床常見危重癥，起病兇險，病情復雜，并發癥和

23、死亡率高。患者代謝紊亂，消化吸收功能嚴重障礙，營養素攝入和吸收不足，高代謝狀態使患者營養需求增加，因此，有效的營養治療是SAP綜合治療的重要組成部分。1、熱能代謝 SAP常伴有全身性炎性反應綜合癥，多呈高代謝狀態，表現為靜息能量消耗增加，但是約有38的胰腺炎患者代謝正常，10甚至為低代謝。同一病人發病不同階段REE也不一樣。因此，必要時可用間接熱量儀測量熱能消耗。2、蛋白質代謝 機體依賴分解骨骼肌蛋白功能，表現為血中支鏈氨基酸濃度下降，芳香族氨基酸濃度升高，尿氮明顯升高，可達40g/d,機體呈負氮平衡，同時因炎性滲出及引流也使蛋白大量丟失，出現低蛋白血癥。3、糖代謝 糖異生增加，清除和氧化減少，葡萄糖利用障礙，出現高糖血癥、胰島素抵抗。4、脂肪代謝 脂肪分解和氧