1、 郭志偉郭志偉 ICU二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 抗生素的發(fā)展抗生素的發(fā)展 麻醉技術(shù)的進(jìn)步麻醉技術(shù)的進(jìn)步 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) 器官移植器官移植From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持內(nèi)容內(nèi)容營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí) 營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不良（ Malnutrition）營養(yǎng)過高營養(yǎng)過高 Overfeeding 每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.51.5倍倍 導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、高血

2、脂、導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、高血脂、CO2CO2升高、產(chǎn)升高、產(chǎn)熱增加等熱增加等 加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全 在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體還需要額外的胰島素與磷等在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)物質(zhì) 營養(yǎng)不良的診斷營養(yǎng)不良的診斷營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良消瘦型營養(yǎng)不良消瘦型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)分( NRS) NRS 2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì) (ESPEN) 2002年推年推薦的，適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查薦的，適用于住院

3、患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 包括包括4個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容：人體測量、近期體重變化、膳個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容：人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度 由由3 個(gè)部分構(gòu)成：營養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年個(gè)部分構(gòu)成：營養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分齡調(diào)整評(píng)分(如果患者的年齡如果患者的年齡70歲歲,加加1分分), 三部分評(píng)分之三部分評(píng)分之和為總評(píng)分和為總評(píng)分,總評(píng)分為總評(píng)分為07分分 如果如果NRS 2002的評(píng)分大于或等于的評(píng)分大于或等于3分分,可以確定患者存在可以確定患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果Prevalence o

4、f Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中國老年外科病人中國老年外科病人 41.6%中國大城市醫(yī)院調(diào)查中國大城市醫(yī)院調(diào)查 10-12% （2005

5、2007年年 15098例）例）McWhirter et al. Br Med J 1994于康，陳偉于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評(píng)定外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評(píng)定. 營養(yǎng)學(xué)報(bào)營養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率Nutritional State AssessmentNutritional State Assessment國家國家病人類型病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率營養(yǎng)不良的發(fā)生率英國英國普外科病人普外科病人24-4024-40美國美國普外科病人普外科病人4444荷蘭荷蘭癌癥病人癌癥病人4040荷蘭荷蘭普外科病人普外科病人50

6、50丹麥丹麥腹部外科病人腹部外科病人2828中國中國老年外科病人老年外科病人41.641.6梗黃病人梗黃病人40-6040-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評(píng)定外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評(píng)定. 營養(yǎng)學(xué)報(bào)營養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. .Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients 69% Adequa

7、te Nutritional State21% ModeratelyMalnourished10% Severely MalnourishedDetsky et al. JPEN 1987營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition重要生命器官功能受損：重要生命器官功能受損： 肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能道，免疫功能 營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使?fàn)I養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長病程延長營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition 呼吸功能呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄呼吸肌變薄營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良

8、的后果Effects of Malnutrition 心臟功能心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄心肌變薄營養(yǎng)不良及其后果（外科）營養(yǎng)不良及其后果（外科）體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時(shí)間延長治療費(fèi)用增加死亡率上升營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科) 營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍 足部截肢 無營養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合 營養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合Dickhaut SC et al. Surg Am 1984Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 198

9、2累積死亡率累積死亡率 住院月數(shù)住院月數(shù)Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995. % 死亡率死亡率術(shù)前營養(yǎng)不足的后果術(shù)前營養(yǎng)不足的后果Pikul J., et al. Transplantation.

10、1993; 57(3):469472營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)人數(shù)ICU機(jī)械通氣機(jī)械通氣住院住院死亡率死亡率氣管切開氣管切開(天天)(天天)(天天)(%)(%)正常正常143 22 231 2400輕微不良輕微不良139 108 1033 13815中等不良中等不良2329 4028 4071 361722嚴(yán)重不良嚴(yán)重不良1844 3641 3782 402867營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 住院費(fèi)用住院費(fèi)用 每個(gè)病人花費(fèi)每個(gè)病人花費(fèi) (美元美元) Pneumonia Intestinal Surgery ComplicationsReilly J et al. JPEN 1988 住院時(shí)間住院時(shí)間營養(yǎng)

11、不良增加住院時(shí)間和花費(fèi)營養(yǎng)不良增加住院時(shí)間和花費(fèi)重度重度輕度輕度正常正常 營養(yǎng)狀態(tài)天數(shù)Robinson et al. JPEN 1987 規(guī)規(guī) 范范 化化 的的 腸腸 外外 營營 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持持The ”Kabi family”O(jiān)n TPN since1986腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況 1952年法國的外科醫(yī)生年法國的外科醫(yī)生Robert Aubaniac首先報(bào)首先報(bào)告了經(jīng)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。 腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概

12、況 1961年瑞典的年瑞典的Karolinska(卡洛斯林卡卡洛斯林卡)醫(yī)學(xué)院附醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的屬醫(yī)院內(nèi)科的Arvid wretlind首先制造及安全地首先制造及安全地應(yīng)用靜脈應(yīng)用靜脈脂肪乳劑脂肪乳劑于臨床于臨床。 19671968年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars與與Jonathan Roads等完成了從動(dòng)物到臨床的應(yīng)用等完成了從動(dòng)物到臨床的應(yīng)用研究，均證實(shí)了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全研究，均證實(shí)了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。世界的重視。 腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況

13、 70年代后期國內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)，隨著年代后期國內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。醫(yī)院。 80年代末到年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認(rèn)識(shí)到，已被認(rèn)識(shí)到，“高營養(yǎng)高營養(yǎng)”一詞一詞 不在被應(yīng)用，提出不在被應(yīng)用，提出了了營養(yǎng)支持到營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。等新的概念。著名的著名的Dudrick和和Wilmore犬犬營養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論營

14、養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（ 營養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）。The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. A

15、GA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.Indications: Parenteral Nutriti

16、onNon-functional gastrointestinal tract（非功能性胃腸道）（非功能性胃腸道）Inability to use the gastrointestinal tract（不能使用的胃腸道）（不能使用的胃腸道）intestinal obstruction（腸梗阻）（腸梗阻）peritonitis（腹膜炎）（腹膜炎）intractable vomiting（頑固性嘔吐）（頑固性嘔吐）severe diarrhea（嚴(yán)重腹瀉）（嚴(yán)重腹瀉）high-output enterocutaneous fistula（高輸出腸外樓）（高輸出腸外樓）short bowel syn

17、drome（短腸綜合征）（短腸綜合征）severe malabsorption. （嚴(yán)重營養(yǎng)不良）Palliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA圍手術(shù)期PN推薦意見（自CSPEN）1.圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療（A）；2.腸外營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）；推薦意見3. 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種圍

18、手術(shù)期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患天無法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（A）。）。4. 中、重度營養(yǎng)不良患者，中、重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前術(shù)前給予給予7-10天的營養(yǎng)支持；天的營養(yǎng)支持； （A）5. 術(shù)后術(shù)后PN支持支持：(1) 術(shù)前接受術(shù)前接受TPN支持者；（支持者；（2）顯著營養(yǎng)）顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；（不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；（3）任）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或周或1周以上不能正常進(jìn)食者周以上不能正常進(jìn)食者

19、(A）推薦意見6. 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（谷氨酰胺（A）；7. 圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，的患者， 尤其是危重患者，可添加富含尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂脂肪酸的脂肪乳（肪乳（A）；）；推薦意見8. 大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無須給予營養(yǎng)支持（輸液治療已經(jīng)足夠。無須給予營養(yǎng)

20、支持（A）；）；9. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡低氮低熱卡的腸外營養(yǎng)的腸外營養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（縮短術(shù)后住院日（B）。）。腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)指南而來）（根據(jù)指南而來）1. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 的患者給予腸外營養(yǎng)；的患者給予腸外營養(yǎng)；2. “全合一全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；是腸外營養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3. 采用雙能源方式供能；采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以

21、提供脂肪供熱以提供3050的熱量為宜；的熱量為宜；4. PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；1.胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。2.不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。3.嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者(早起復(fù)蘇階段、嚴(yán)重高血糖尚未控制、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和早起復(fù)蘇階段、嚴(yán)重高血糖尚未控制、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿失衡，嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病、急性腎衰合并氮質(zhì)酸堿失衡，嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病、急性

22、腎衰合并氮質(zhì)血癥時(shí)血癥時(shí))腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥Nutritional Requirements營養(yǎng)素營養(yǎng)素 碳水化合物碳水化合物 是非蛋白質(zhì)熱量是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分的主要部分，臨床常用的是葡萄臨床常用的是葡萄糖糖(4kcal/g) 葡萄糖能夠在所有組織中代謝葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每日需要量每日需要量100g 乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作

23、為能量的來源，其其代謝過程不需要胰島素的參與代謝過程不需要胰島素的參與，但代謝后產(chǎn)生乳酸、但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥輸注量過大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥 脂肪脂肪 1g1g脂肪相當(dāng)于脂肪相當(dāng)于9 9kcal能量能量 脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。含脂肪的全營養(yǎng)混合脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。含脂肪的全營養(yǎng)混合液（液（TNATNA）應(yīng)在應(yīng)在24h24h內(nèi)勻速輸注內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)輸注時(shí)間應(yīng)12h12h 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 45 mmol/L 停用停用 尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。

24、 脂肪乳劑脂肪乳劑長鏈脂肪酸（長鏈脂肪酸（LCT）：）：1620碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（中鏈脂肪酸（MCT）：）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積。快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積。快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨

25、床上LCT/MCT物理混合物理混合中中-長鏈脂肪乳劑。長鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、-3-3-脂肪乳、含脂肪乳、含vit-Evit-E 脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳 、SMOF。 氨基酸氨基酸機(jī)體的氨基酸可分為兩類：機(jī)體的氨基酸可分為兩類： 必須氨基酸必須氨基酸(EAA)：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸色氨酸 非必須氨基酸非必須氨基酸(NEAA)：精；組；甘；丙；天門冬；脯；：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等絲；鉻；胱；半胱氨基酸等* *臨床常用劑型中的臨床常用劑型中的平衡型氨基酸溶液平衡型氨基酸溶液，不

26、但含有各種不但含有各種EAA，也含有各種也含有各種NEAA，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng) 谷氨酰胺谷氨酰胺 是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。和腸毒素入血。 正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。是一種必須氨基酸。魚油魚油(-3PUFA) 下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)

27、胞的吞噬功能，改善免下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫功能疫功能 影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電解質(zhì)電解質(zhì) 鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷維生素和微量元素 在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補(bǔ)充，在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補(bǔ)充，23周周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。對維生素的需要量可能顯著增加。 生物體內(nèi)的元素含量占

28、體重生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成，的合成，抗體的生成腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)1個(gè)月個(gè)月以上的必以上的必須給予補(bǔ)充須給予補(bǔ)充 營養(yǎng)液配方的確定營養(yǎng)液配方的確定 營養(yǎng)支持治療的原則營養(yǎng)支持治療的原則 營養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成營養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成 應(yīng)采用雙能源供給熱量，應(yīng)采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給供給 熱熱/氮比應(yīng)在氮比應(yīng)在100150kcal/1g范圍內(nèi)范圍

29、內(nèi) 應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)底物的變化（個(gè)體化）應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)底物的變化（個(gè)體化） 根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等等 全合一營養(yǎng)液全合一營養(yǎng)液(AIO)(AIO) 卡文卡文 結(jié)構(gòu)圖結(jié)構(gòu)圖 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 損傷并發(fā)癥損傷并發(fā)癥-血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。并發(fā)癥。 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。酸堿平衡紊亂；臟器損

30、害等。 胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑 根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中中心靜脈心靜脈和和外周靜脈輸入外周靜脈輸入。 中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（外周至中心靜脈插管（PICC）。）。 外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓輸入的營養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）與中心靜脈導(dǎo)管 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition

31、, PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段； PN的治療時(shí)間一般在的治療時(shí)間一般在7天以上，或長期；天以上，或長期； 許多藥物的血管有刺激。許多藥物的血管有刺激。中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn) 高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注； 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適； 保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓； 可非手術(shù)置管；可非手術(shù)置管； 長時(shí)間留置；長時(shí)間留置； 部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測； 減少護(hù)理工作；減少護(hù)理工作；中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥插管并發(fā)癥：插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸；血胸和氣胸； 血腫：動(dòng)脈和靜脈損傷；血腫：動(dòng)脈和靜脈損傷； 神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)； 胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見；胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見； 縱隔損傷：積液，血腫；縱隔損傷：積液，血腫； 空氣栓塞；空氣栓塞； 位置異常：頸內(nèi)、對側(cè)；位置異常：頸內(nèi)、對側(cè)； 心率失常。心率失常。中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥2. 導(dǎo)管感染并發(fā)癥：13 穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血； 營養(yǎng)液污染； 細(xì)菌易位。3. 導(dǎo)管置留期并發(fā)癥； 靜脈血栓（材料相關(guān)）； 空氣栓塞。導(dǎo)管感染并發(fā)癥導(dǎo)管感染并發(fā)癥電鏡