1、護理業(yè)務(wù)學習主 講 人：李秋梅參加人員：全體護士時 間：2010年7月27日地 點：五樓會議室內(nèi) 容：靜脈留置針的護理近幾年來，隨著社會的進步，人民生活水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的不斷完善，靜脈留置針是發(fā)展起來的一項新的護理技術(shù)操作，它已逐步取代了傳統(tǒng)的鋼針。，臨床上靜脈留置針的應(yīng)用是一項新的護理技術(shù)操作，而且越來越廣泛。優(yōu)點是操作簡單，減輕患者由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦，保護血管，同時保證合理用藥時間，為輸血和輸液提供方便，保留了一條開放的靜脈通路，利于患者的搶救工作，而且很大程度了減輕了護士的工作量。適合于長期輸液患者、老年人患者及無自主意識的患者，特別是危重患者，可隨時打開靜脈通道及早用

2、藥，提高搶救成功率。同時艾滋病患者使用靜脈留置針，也可減少職業(yè)暴露的危險。一、 靜脈留置針輸液操作方法靜脈留置針又稱套管針，由先進的生物材料制成。根據(jù)患者病情、治療、年齡及血管情況的需要分別選擇18 G24 G等型號，選擇粗、直、血流量豐富、有彈性、無靜脈竇且遠離關(guān)節(jié)、活動方便、易于固定的血管，對能下床活動患者不宜選用下肢靜脈。協(xié)助患者采取舒適體位，在穿刺點上方1015 cm處扎止血帶，以進針點為中心，皮膚常規(guī)消毒，直徑為68 cm，穿刺前檢查好留置針，嚴格無菌操作，松動留置針外套管，操作者左手繃緊皮膚，右手拇指、示指持留置針柄與皮膚呈1530角進針，直刺靜脈，進針速度宜慢，見回血后退針芯12

3、 mm至外套管內(nèi)，再將外套管緩慢送入血管內(nèi)，松開止血帶，拔出針芯，穿刺成功后，連接肝素帽。將透明的無菌貼膜固定在穿刺部位，使留置針固定更牢固。操作過程中密切觀察患者，及時溝通轉(zhuǎn)移患者注意力。將輸液器一端與肝素帽連接，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)滴速，觀察局部無滲漏，輸液是否舒暢。二、封管方法 正確封管是留置成功的關(guān)鍵。封管的方法 封管通常應(yīng)用于靜脈輸液結(jié)束后，用生理鹽水或肝素溶液正壓封管。1、 用生理鹽水5 mL10 mL，需6 h8 h封管1次。 2 、稀釋肝素溶液：每毫升生理鹽水含肝素10 U100 U，即1支肝素（1.25 U），稀釋于125 mL1 250 mL生理鹽水中，每次用量2 mL5 mL

4、，抗凝作用可持續(xù)12 h以上。方法: 將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管溶液剩0.5 mL1.0 mL時， 一邊推封管液一邊拔針。推液速度大于拔針速度，帶液拔針，確保延長管內(nèi)全部都是封管液，而不是藥液或血液，拔除針頭后，同時用左手迅速卡住小夾子，夾閉延長管的近端。當夾閉延長管遠端時，因液體空間相對較大，延長管的彈性面積相對加大，使血管內(nèi)壓力大于延長管內(nèi)壓力，從而使回血率增加，相應(yīng)堵管率增加，導(dǎo)致留置時間降低。注意正壓封管，可以有效降低堵管率。 留置時間在使用留置針的護理中，其留置時間是一個十分重要的問題，留置時間過長，可使病人發(fā)生局部并發(fā)癥的危險性增加，留置時間過短，則增加病人的負擔及穿刺帶

5、來的痛苦。留置針留置時間一般為3 d5 d。并發(fā)癥及護理 使用靜脈留置針常見并發(fā)癥有皮下血腫、液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎及靜脈血栓形成。 1、皮下血腫 穿刺及置管操作不熟練，技巧掌握不好，操之過急，動作不穩(wěn)等，使留置針穿破血管壁而致皮下血腫。因此護士應(yīng)熟練掌握穿刺操作，穿刺時把握好進針角度，力求一次穿刺成功，這樣可減少和避免皮下血腫的發(fā)生。如病人局部皮下淤血時，24 h可在血腫處涂喜療妥按摩，也可用濕熱毛巾熱敷局部或乙醇濕敷， 以減少疼痛， 促使局部皮下瘀血消散 2、液體滲漏 血管選擇不當，進針角度過小，固定不牢，病人躁動不安，外套管末完全送入血管內(nèi)戓套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體

6、滲漏。輕者岀現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可導(dǎo)致組織壞死。為了避免液體滲漏，護士除掌握穿刺操作外，應(yīng)固定好導(dǎo)管，囑病人避免留置針肢體過度活動，必要時可適當約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣物勿過緊，并加強對穿刺部位的觀察及護理。 3、導(dǎo)管堵塞 造成導(dǎo)管堵塞的原因很復(fù)雜，通常與靜脈營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底、封管液種類、用量以及推注速度選擇不當、病人凝血機制異常等有關(guān)。因此，在靜脈營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗導(dǎo)管，每次輸液完畢后應(yīng)正確封管，要根據(jù)病人的情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。4、靜脈炎 靜脈炎是靜脈留置針常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因與留置針留置時間過長、病人個體差異、輸入藥物的酸堿

7、性、滲透壓和細菌感染等有關(guān)；主要表現(xiàn)為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴重者局部針眼處可擠岀膿性分泌物，伴有發(fā)熱等全身癥狀。炎癥以近心端和穿刺點部位發(fā)生率高且程度也較遠心端為重。護士應(yīng)注意各操作環(huán)節(jié)的嚴格無菌，選擇靜脈盡量從血管遠心端開始，力爭一次穿刺成功，輸入對血管刺激性較強的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。穿刺處毎天碘酒、乙醇消毒穿刺部位，蓋上無菌敷料。 5、靜脈血栓形成 靜脈血栓形成見于血流緩慢的靜脈內(nèi)。據(jù)報道，久病臥床病人發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈的血栓多3倍，另外，反復(fù)多次在同一部位使用留置針進行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是血栓形成

8、的主要因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護好血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺，對長期臥床的病人，應(yīng)極盡量避免在下肢遠端使用靜脈留置針，且留置時間不宜太長。 靜脈留置針的注意事項 （1）在行留置針前應(yīng)對患者和家屬說明置管的目的、重要性及必要性，做好解釋工作，取得患者合作。（2）操作技術(shù)要熟練，使用套管針進行輸液時，穿刺前檢查好套管針，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（3）留置套管針應(yīng)選擇合適的注射部位。穿刺時應(yīng)選擇較粗的血管，避免選擇靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈。（4）套管針在血管內(nèi)留置時間我國尚沒有統(tǒng)一標準，一般以34天為宜，有的報道認為只要沒有發(fā)生堵管和滲漏，留

9、置7天是完全可行的，太長可導(dǎo)致套管針機械損傷血管壁而形成血栓等不良反應(yīng)。對于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物時，應(yīng)充分稀釋，同時有計劃地更換注射部位，保護血管。（5）使用靜脈留置針連接輸液器或輸血器務(wù)必壓住針前端，以防止靜脈因吸氣產(chǎn)生負壓引起氣栓，也可避免將管帶出靜脈。（6）凡留置套管針的患者應(yīng)加強巡視，進行床頭交接班，每日2次用碘伏棉球消毒穿刺部位的皮膚，更換無菌貼膜，注意觀察局部有無紅腫、觸痛等現(xiàn)象，注意沿靜脈走向有無靜脈炎的發(fā)生。注意觀察患者體溫有無變化，詢問患者有無不適，如有異常疼痛及時拔管。（7）留置針再啟用時必須先抽回血，見到回血后才可接上液體，不宜用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)

10、，以免發(fā)生堵塞。（8）告知患者不輸液時盡量避免肢體下垂姿勢，以免重力作用造成回血堵塞血管。護理業(yè)務(wù)學習主 講 人：李秋梅參加人員：全體護士時 間：2010年10月19日地 點：五樓會議室內(nèi) 容：外科常用管道的護理各種引流管的護理的核心基本一致：要求固定、通暢、記錄各引流管的引流量。顏色等。 臨床上應(yīng)用的外科引流管種類很多，有的用于導(dǎo)尿，有的用于傷口，胸腔、腦腔、胃腸道、膽道等都有應(yīng)用。外科引流為的是將人體組織間或體腔中積聚的膿、血、液體導(dǎo)引至體外，防止術(shù)后感染與影響傷口愈合。在病人應(yīng)用引流管時，要注意護理。保持引流管管道通暢，隨時注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉(zhuǎn)成角，以免影響引流。還要注意引流管

11、的固定，避免移位、脫出。應(yīng)用引流管時，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動病人時，應(yīng)先夾住引流管；引流液超過瓶體一半時，即應(yīng)傾倒，以防因液面這高所致的逆流污染。注意保持各種引流管與傷口或粘膜接觸部位的潔凈，以防感染。做好引流顏色、性狀及量的記錄，并及時報告醫(yī)生。常見外科術(shù)后引流管的護理【腹部常規(guī)引流管及胃腸減壓的護理】腹部引流管和胃腸減壓管是外科術(shù)后成功的必要保證。引流管可將人體積血、積氣、膿血、及胃內(nèi)容物等引出體外，對引流物量、顏色及性質(zhì)的觀察，可判定術(shù)后又有無大出血及病人恢復(fù)情況。因此，對外科術(shù)后留置引流管或胃腸減壓管的患者，應(yīng)做好以下護理。1、術(shù)后病人返回病房后，護士應(yīng)首先將

12、腹部引流袋及胃腸減壓管裝置妥善固定 ，以防受壓。引流袋不能高于腹部引流切口水平，以防引流物倒流，引起逆行感染。引流管不宜過長，防止扭曲、打折引起引流不暢，但要留出足夠長度以供病人活動 ，同時注意防止病人活動、翻身時牽拉至引流管脫出。2、引流袋應(yīng)1次/日更換，如果引流液多應(yīng)及時更換。胃腸減壓器一定要保持密閉性。3、注意觀察引流物的量、顏色及性質(zhì)的變化并做好記錄。引流物為血性，量大于200ml/h,應(yīng)高度警惕活動性出血的可能，持續(xù)2h仍無減少即可以確定為活動出血。若因流量不多，但經(jīng)大量補液、補血后，CVP及血壓仍不回升或呈下降，也應(yīng)考慮有內(nèi)出血及時通知醫(yī)生。4、引流管或胃管被引流物堵塞時，可用注射

13、器將堵塞物抽出，或使用溫開水沖管。5、手術(shù)切口換藥、更換無菌引流袋時，要嚴格無菌操作，預(yù)防感染。6、胃腸減壓管拔管前應(yīng)先行拔管實驗，如病人無明顯腹脹或惡心、嘔吐等不適時可拔管。【胸腔閉式引流管的護理】1、應(yīng)采取半臥位，床長頭抬高30度，以利胸腔引流。2、維持引流裝置的密閉性因注意以下幾點：（1） 水封瓶應(yīng)在病人胸部引流切口處以下60-100cm妥善放置。（2） 水封瓶中的長管應(yīng)在液面下3-4cm ,在液面處做一標志，以準確記錄術(shù)后引流量。（3） 觀察水封瓶與引流管連接的玻璃管中的水柱波動情況，正常情況下此水柱應(yīng)隨病人呼吸上下波動，如水柱不動應(yīng)及時處理。3、保持引流通暢，術(shù)后每30-60min擠

14、壓一次，擠壓時一手捏住折疊的下段，另一手用力擠壓引流管上端，由上而下依次擠壓，以保持通常，由其應(yīng)用纖維蛋白原、立止血等藥物后，更應(yīng)注意此操作，防止引流不暢。4、防止感染：嚴格無菌操作。搬運病人，需用兩把止血鉗夾閉胸腔閉式引流管防止引流管倒流，引起逆行感染。向病人解釋術(shù)后咳嗽的重要性，鼓勵病人適當咳嗽，并指導(dǎo)咳嗽時應(yīng)如何用力以減少疼痛的方法。5、拔管時注意事項：(1) 胸腔內(nèi)已無積氣積液，胸部透視肺完全復(fù)張，才可拔管。（2)拔管時：應(yīng)取半臥位或半坐位，鼓勵患者咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑患者深吸一口氣屏住，在病人屏氣時拔管，拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。(3) 拔管后，注意觀察引流口有無滲出，病

15、人有無呼吸困、氣胸等，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。【管引流的護理】1.保持管引流通暢，用別針固定，防止牽拉脫出。引流管不能扭曲、受壓，引流袋低于切口30cm以上，下床活動時引流袋應(yīng)置于膽囊水平以下。2.觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常膽汁顏色呈深黃色澄明液體，24小時引流液500-1000ml，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。3.嚴格無菌操作，每日更換引流袋，更換時常規(guī)消毒接口。4.注意觀察及保護造瘺口周圍皮膚，如有膽汁侵蝕可用氧化鋅軟膏保護。5.注意觀察病人有無腹脹、黃疽、食欲情況及大便顏色以了解膽管通暢情況，及時與醫(yī)師聯(lián)系。6.注意觀察病人生命體征及腹部體征的變化，如有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、反射性腹肌

16、緊張，提示有感染或膽汁滲漏可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師。7.管引流時間約7-14天，拔管前應(yīng)先試行夾管實驗，開始每日夾閉2-3小時，無不適逐漸延長時間至全日夾管。如無腹痛、黃疽、腹脹，遵醫(yī)囑行管造影，造影顯示膽道通暢，開放管一天后撥管。拔管后可能有少量膽汁漏出，2-3天可自愈。繼續(xù)觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸、食欲及大便顏色變化。【泌尿外科引流管（支架管）的護理】1.長期留置尿管的男病人，每日應(yīng)用0、5%的碘伏溶液擦洗尿?qū)Э诜置谖铩Ｅ∪诉M行會陰沖洗。2.保留泌尿系造瘺管的病人，應(yīng)每日更換造瘺口的敷料，保持造瘺口處皮膚的清潔與干燥。3.帶管臥床的病人，引流管的長度應(yīng)合適(一米以上)，避免因翻身等活動造成引流管

17、的脫出。4.尿液及傷口引流袋每日更換，嚴格無菌操作。5.移動病人時應(yīng)注意引流管、引流袋的位置（引流袋應(yīng)低于插引流管的位置），防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。6.護士應(yīng)定時（每半小時）對保留引流管的病人進行巡視，觀察量、尿液、引流液的顏色及性質(zhì)，注意有無結(jié)石、組織、膿血塊等沉淀物。保持引流通暢，勿打折。引流不暢時可適當擠壓，在允許范圍內(nèi)可對管腔進行沖洗。7.氣囊導(dǎo)尿管起到固定、壓迫止血的目的。插管后按氣囊注入量要求注入氣體或液體，拔管時將囊內(nèi)氣體或液體抽出后在拔出導(dǎo)管。不拔管時不能隨意抽出囊內(nèi)氣體或液體。如氣囊破裂及時換管。8.泌尿系某些成型手術(shù)，一般備有支架管，為了促進組織的愈合，保留時

18、間相對長些，應(yīng)做好支架管的護理，防止受壓及脫出，必要時用支被架保護，并做好病人的健康指導(dǎo)。9.保留引流管的病人應(yīng)鼓勵其多飲水，以保證足夠的尿量及減少尿液對創(chuàng)面的刺激，24小時尿量應(yīng)在2000ml以上。 五、主要預(yù)防措施（1）嚴格無菌操作、掌握穿刺技術(shù)、選擇好穿刺血管的部位。（2）根據(jù)患者血管情況或液體滴速要求，適當選擇留置針。（3）及時更換無菌貼膜，若滲血不止給予拔管，局部按壓。（4）控制輸液速度、合理正確封管；發(fā)生堵管的時候，謹記不能用注射器推注，正確方法是回抽，以免將凝固的血栓推進血管內(nèi)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管，正確使用封管液濃度及掌握封管液的維持時間。（5）加強

19、患者營養(yǎng)，增強機體抵抗力，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥抗炎能力。（6）應(yīng)加強宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負重或過度活動；神志不清者，應(yīng)加約束帶約束另一側(cè)上肢，以免把針頭拔出。 靜脈留置針又稱套管針，目前已成為頭皮針的換代產(chǎn)品，30年前在歐美國家普及使用，10年前亞洲一些較發(fā)達國家和地區(qū)也用靜脈留置針取代頭皮針。目前我國許多醫(yī)院都將靜脈留置針作為臨床輸液治療的主要工具。靜脈留置針的使用可減少病人由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦，對血管刺激性小，并且可隨血管形狀彎曲，便于肢體活動，有利于臨床用藥和緊急搶救，而且減輕了護士的工作量。近幾年來，國內(nèi)對靜脈留置針的臨床應(yīng)用的研究有較大發(fā)展。 1 靜脈

20、的選擇 根據(jù)病人年齡、病情及血管情況選擇血管，一般選擇與肢體縱軸平行長度在2.5 cm以上，彈性好、無靜脈瓣的可視血管為最佳穿刺血管3。成人選擇血管的順序一般為前臂中段、手背、手腕、手肘，盡量避免下肢靜脈，因為下肢血液循環(huán)較差，易發(fā)生血栓、靜脈炎。 2 留置針選擇 原則是在滿足病人輸液要求前提下，選擇最小最細的導(dǎo)管4。3 穿刺方法 選擇血管及穿刺點后用碘伏消毒穿刺部位，消毒范圍為直徑8 cm以上，按留置針針芯比外套管長0.1 cm，退岀0.2 cm使針，常規(guī)靜脈穿刺法成功后顯出0.2 cm，再沿血管走向?qū)⑼馓坠苋克腿胙軆?nèi)（因芯針完全在留置針外套管內(nèi)，避免送入血管時刺破血管），松開止血帶，左

21、手拇指及食指固定留置針針栓，中指及無名指按壓在留置針外套管口頂端（力度以能阻止血液外溢為宜），右手將針芯完全退岀。針芯一旦撤出，切勿再次插入。用保護膜固定留置針。 4 沖管和封管 4.1 封管液的選擇 目前認為肝素封管明顯優(yōu)于生理鹽水，其原因是肝素溶液有抗凝作用，而生理鹽水無抗凝作用5。肝素鹽水封管有可能引起岀血疾病病人岀血和肝素過敏，從而限制了留置針的使用。而生理鹽水能維持細胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)鈉水平衡、血液循環(huán)密切相關(guān)，將生理鹽水充于留置針內(nèi)可防止血栓形成，且具有范圍廣、不需要配液、免受污染等優(yōu)點6。 6 并發(fā)癥及護理 使用靜脈留置針常見并發(fā)癥有皮下血腫、液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎及

22、靜脈血栓形成。 6.1 皮下血腫 穿刺及置管操作不熟練，技巧掌握不好，操之過急，動作不穩(wěn)等，使留置針穿破血管壁而致皮下血腫。因此護士應(yīng)熟練掌握穿刺操作，穿刺時把握好進針角度，力求一次穿刺成功，這樣可減少和避免皮下血腫的發(fā)生。如病人局部皮下淤血時，24 h可在血腫處涂喜療妥按摩，也可用濕熱毛巾熱敷局部或乙醇濕敷， 以減少疼痛， 促使局部皮下瘀血消散13。 6.2 液體滲漏 血管選擇不當，進針角度過小，固定不牢，病人躁動不安，外套管末完全送入血管內(nèi)戓套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏14。輕者岀現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可導(dǎo)致組織壞死。為了避免液體滲漏，護士除掌握穿刺操作外，應(yīng)固定好導(dǎo)管，囑病人避免留置針肢體過度活動，必要時可適當約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣物勿過緊，并加強對穿刺部位的觀察及護理。 6.3 導(dǎo)管堵塞 造成導(dǎo)管堵塞的原因很復(fù)雜，通常與靜脈營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底、封管液種類、用量以及推注速度選擇不當、病人凝血機制異常等有關(guān)。因此，在靜脈營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗導(dǎo)管，每次輸液完畢后應(yīng)正確封管，要根據(jù)病人的情況，選擇合適的封管液及用量，并注意