1、脊髓損傷的康復護理湖北咸寧衛校 任莉萍概述n脊髓損傷(SCI)n是由于外傷,感染等原因造成脊髓結構,功能的損害.引起損傷平面以下不同程度的運動,感覺及排泄功能障礙.n是一種較常見的嚴重致殘的病變.原因以高空墜落最多占41.31%，車禍次之占21.81%，打擊傷、砸傷占16.7%，高坡跌下或滑倒占14.6%，運動損傷占2.78 .n脊髓損傷的部位分布:頸椎占28.6%，T1T10占18.2%，胸腰段占50.6%，腰骶段占2.6%。n后期死亡主要原因是并發癥,最主要是壓瘡并發敗血癥及尿路感染，其次為呼吸系及心臟并發癥. 康復目的nSCI康復的目的是防止并發癥，提高生存率，促進功能恢復及盡量利用殘存

2、功能以恢復生活自理、行動及工作能力。nSCI的康復是-個艱巨的過程，除改善急救及早期治療質量外，需要康復醫療人員與骨科、內科、泌尿科醫師的緊密配合，并需要心理治療、康復工程、康復護理的通力合作。康復問題n1.肌肉癱瘓 n可以來源于失神經支配的肌肉失能，也可以由于長期不活動導致廢用性萎縮。肌肉癱瘓是運動功能障礙的主要原因。患者可以通過功能訓練、矯形器應用、步行輔助器、功能性電刺激等得到不同程度的康復。n2.關節攣縮畸形 n長期缺乏活動后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導致關節攣縮，甚至骨關節畸形，從而影響患者的步行和活動。糾正攣縮畸形是應用矯形器的必要前提。牽張訓練、理療、手法治療等都是

3、糾正攣縮的有效方法。 n3.肌肉痙攣 n上運動神經元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導致肌肉張力過高、活動過度活躍或痙攣。n痙攣的缺點：n 導致較強的皮膚剪力，從而造成皮膚損傷或壓瘡。n 關節活動限制而影響日常生活活動。n 股內收肌痙攣影響大小便及會陰部衛生。n 誘發疼痛或不適。n痙攣的優點：n 股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走。n 膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿。n 下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓。n 預防深靜脈血栓形成。n4.壓瘡 n是最常見的合并癥，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙、血液循環障礙、營養障礙等關系密切。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源,也使患者比較難以保持必要的訓練

4、姿勢，甚至影響臥位。n5.膀胱和直腸障礙 n失神經支配性膀胱功能障礙嚴重影響患者日常生活護理，大小便失禁給患者沉重的心理壓力，影響社交和日常活動。膀胱訓練、清潔導尿、功能性電刺激是膀胱障礙的有效方法。而直腸功能障礙也可以通過飲食結構調整、各類通便藥物使用得到解決n6.疼痛 n脊髓損傷后的疼痛很常見，原因復雜，主要為中樞性和軀體性疼痛，影響患者生活質量。除了藥物外，理療、運動、作業治療、心理治療也十分常用。n7.自主神經調節障礙 自主神經調節障礙包括自主神經功能喪失和過度反射，導致突發性嚴重高血壓。控制自主神經障礙往往是進行康復治療的必要前提。脊髓損傷康復的設施及條件n病房內應寬敞,病床之間的間

5、隙應不少于1.5米,方便輪椅的出入和上下床.n地面應防滑,廁所應寬大均以坐式馬桶為主,兩側要有扶手.洗澡間應有軟管噴頭同樣應有扶手n所有走廊,床頭,廁所,洗澡間應安裝呼叫護士按鈕.n床應有護欄,可搖起,床墊應有適當彈性,必要時配備防壓瘡墊.n病區應配備體位墊.n病房內要有空調,患者體溫調節能力差,出汗少,防止高溫時體溫控制不良.早期護理(受傷開始至一個月內)n1.現場急救：n對脊髓損傷的急癥病人現傷急救時，要注意防止脊髓損傷加重。n搬動病人前首先檢查肢體活動及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動病人，平臥位拉于硬板上，頭頸部兩側加墊避免擺動，如檢查有神經癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸

6、，固定好移至硬板上，迅速轉送醫院。早期護理n2.盡早解除脊髓壓迫癥狀 n對于脊髓橫斷完全性損傷病人，在24小時內給予停止損傷病理變化的處理，如脊髓切開、局部冷凍、高壓氧、藥物應用等都可以改變脊髓損傷后繼發變化，利于截癱的部分恢復。n3.皮膚護理：必須經常保持皮膚清潔，避免身體局部長時間受壓，要定時為病人翻身尤其要注意預防褥瘡，要經常視皮膚有無變紅破壞。褥瘡一旦出現，必須及時處理，防止擴大，并促進早日愈合 早期護理n4.體位處理n為防止攣縮畸形，患者宜臥于有墊褥的硬板床上 .n要鼓勵病人多采取俯臥位，逐漸增加俯臥時間，直到能在俯臥位睡眠，還不僅能防止和矯治下肢屈屈攣縮，亦有助于預防褥瘡發生和促進

7、膀胱的排空。n對痙攣較明顯的患者，還要在臥床或長時間坐位時經常用枕頭、軟墊等將兩膝適當分開。n5.保持呼吸道通暢,防止肺部感染.n可以采用胸部輕叩擊和體位引流的方法促進排痰，提倡腹式呼吸。早期護理n6.二便處理.n急性期輸液較多,應留置導尿管,處于開放狀態,尿道口注意清潔護理,每周應更換尿管.n大便應定時排,可口服緩瀉劑.n7.心理護理n由于脊髓損傷為突發性事件，在急性期，病情重，容易產生恐懼、焦慮等不良反應，應及時為患者提供心理支持和生活護理。n8.配合PT師,鼓勵病人早期床上康復訓練.在生命體征穩定之后就應立即開始全身各關節的被動活動，12次d，每一關節在各軸向活動若干次即可，以避免關節攣

8、縮。要注意動作輕柔，緩慢，有節奏，活動范圍應達到最大生理范圍，但不可超過，以免拉傷肌肉或韌帶。n髖關節外展要限制在45以內，以免損傷內收肌群。n對膝關節的內側要加以保護，以免損傷內側副韌帶。n在下胸段或腰椎骨折時，進行屈髖屈膝運動時要注意控制在無痛范圍之內，不可造成腰椎活動。n禁止同時屈曲腕關節和指關節，以免拉傷伸肌肌腱n腰椎平面以上的患者髖關節屈曲及月國繩肌牽張運動需要特別強調，因為只有髖關節直腿屈曲達到或超過90時才有可能獨立坐在床上，這是各種轉移訓練和床上活動的基礎。n高位脊髓損傷患者為了防止肩關節半脫位，可以使用肩矯形器。同時可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。n肩胛骨和肩帶肌的被

9、動活動與訓練對于恢復上肢功能意義重大，不可忽視。n9.直立適應性訓練n 逐步從臥位轉向半臥位，或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加，以無頭暈等低血壓不適癥狀為度，循序漸進。n下肢可使用彈性繃帶，同時可使用腹帶，以減少靜脈血液淤滯。n從平臥位到直立位需一周的適應時間。適應時間長短與損傷平面相關。n頸胸髓損傷的患者應該進行起立床訓練。恢復期護理(傷后2到6個月內)n一旦患者生命體征穩定、骨折部位穩定、神經損害或壓迫癥狀穩定、呼吸平穩后即可進入恢復期治療。n1.肌力訓練 n重點是肌力3級的肌肉，可以采用漸進抗阻練習；n肌力2級時可以采用滑板運動或助力運動；n肌力1級時只有采用功能性電刺激的方式進行訓練。n

10、訓練的目標是使肌力達到3級以上,以恢復肌肉功能n脊髓損傷者為了應用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓練、肱三頭肌和肱二頭肌訓練和握力訓練。對于采用低靠背輪椅者，還需要進行腰背肌的訓練。步行訓練的基礎是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內收肌等訓練。臥位時可采用舉重、支撐，坐位時利用倒立架、支撐架等。n2.肌肉與關節牽張 n包括月國繩肌牽張、內收肌牽張和跟腱牽張n月國繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90以實現獨立坐。n內收肌牽張是為了避免患者因內收肌痙攣而造成會陰部清潔困難。n跟腱牽張是為了保證跟腱不發生攣縮，以進行步行訓練。牽張訓練是康復治療過程中必須始終進行

11、的項目。牽張訓練還可以幫助降低肌肉張力，從而對痙攣有一定的治療作用。n3.坐位訓練 n正確的獨立坐是進行轉移、輪椅和步行訓練的前提。n床上坐位可分為長坐（膝關節伸直）和短坐（膝關節屈曲）。n實現長坐才能進行床上轉移訓練和穿褲、襪和鞋的訓練，其前提是月國繩肌必須牽張度良好，髖關節活動超過90度。n坐位訓練還應包括平衡訓練，及軀干向前、后、左、右側平衡以及旋轉活動時的平衡。這種平衡訓練與中風和腦外傷時平衡訓練相似。n4.轉移訓練 n包括獨立轉移和幫助轉移。n幫助轉移指患者在他人的幫助下轉移體位。可有兩人幫助和一人幫助。n獨立轉移指患者獨立完成轉移動作，包括從臥位到坐位轉移、床上或墊上橫向和縱向轉移

12、、床至輪椅和輪椅至床的轉移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉移以及輪椅到地和地到輪椅的轉移等。在轉移時可以借助一些輔助具，例如滑板。n5.步態訓練 n6.輪椅訓練n注意每坐30 min，必須用上肢撐起軀干，或側傾軀干，使臀部離開椅面減輕壓力，以免坐骨結節發生壓瘡。n7.消化系統護理n飲食要有足夠的營養和維生素,多吃富含纖維素的食物.有利于大便的排出.注意鈣的補充.n8.小便訓練n病情穩定后,將留置導尿管改為間歇導尿法.n制定飲水排尿導尿時間表，24小時飲水總攝入量不超過2000ml。具體方案為:n早中晚三餐飯飲水各400ml,在10am,4pm,8pm各飲水200ml,8pm到次日6am不再飲水.n常用

13、方法：恥骨上區輕叩法：患者用手輕叩下腹部，產生排尿；屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸34次，然后深吸一口氣，屏住呼吸，向下用力作排便動作，直至尿流停止；擠壓法：先用指尖對膀胱進行深部按摩，再把手指握成拳狀置于臍下3cm處，用力向下腹部加壓，直至尿流停止。n9.大便的護理：n脊髓損傷后可能會失去控制排大便的能力。經過適當的訓練和處理 ，多數患者的排便功能能夠改善。常用的排便訓練方法有：用手指刺激肛門；用藥物塞肛；人工排除。通常，排便訓練（每天或隔天一次）按病人的不同需要選擇上述其中一種方法。有些病人還需服用一些通便藥來協助排便。排便前半小時喝一杯飲品，以刺激腸蠕動。盡可能用坐廁或大便椅加上由右至左

14、的腹部按摩，以增加腹內壓，亦有助于排便。心理護理n脊髓損傷后，病人對突發情況一時茫然不知所措，對于病情的預后也是處于不了解或抱有不切實際的幻想。這一時期，醫學上稱之為“休克期”。n隨著時間的延長，病人感到經醫院治療效果不明顯，但又不想承認現實，醫學上稱之為“否認期”。n當數月過去，病人仍無好轉，而且殘疾帶來很多生活上的不便時，病人會變得痛苦，性情暴躁，向家人發泄情緒。醫學上稱之為“憤怒期”。n如果家人在此期間能忍病人的種種異常表現，鼓勵病人正確對待疾病的后果，讓病人和外界殘疾人交往，樹立戰勝殘疾的信心，力爭回到社會上成為一個有用的人，病人就會轉而正視現實，承認現實，頑強地生活下去，進入醫學上所

15、稱的“承受期”。 并發癥的處理n(一)心血管問題及康復n1.心血管功能障礙及相關因素n神經損傷平面胸髓平面以上的損傷可以導致心血管功能障礙。主要為交感神經調節失控和相應的副交感神經改變。T6 平面以上損傷導致交感神經完全失去高級控制，機體的應激能力和血管舒縮能力異常。T6 平面以下胸髓損傷導致部分交感神經失控，腰骶平面損傷不影響交感神經系統，但可以損害下肢血管控制能力。高位截癱或四肢癱的患者最常見的異常是低血壓和心動過緩，與心輸出量下降平行，一般認為與心臟的交感神經張力下降以及血管收縮機制障礙有關。血液淤積在腹部和下肢血管床。n時間因素在脊髓休克恢復后，節段性交感神經功能逐步恢復，心血管功能也

16、逐步得到恢復，最終達到穩定平衡狀態。n年齡因素老年性心臟功能減退在脊髓損傷后將進一步加劇。容易發生冠心病、高血壓病以及心衰。n2.常見心血管合并癥的處理n心律失常：常見心動過緩、室上性心律失常、原發性心臟驟停n主要防治措施為：n維持適當的呼吸，保證血氧含量，避免低氧血癥。n減輕心臟負荷，包括心理治療，止痛，減少應激；應用能量保存技術，注意排便和排尿時的用力程度；n保持足夠的血容量，維持水電介質平衡，定時測定液體出入量，保證重要器官灌注和心臟功能；n避免刺激迷走神經，吸痰或處理氣管插管時動作輕柔，可先吸氧，然后吸痰；隨時備用阿托品，以防心動過緩；翻身小心，避免過分刺激；發現心律失常或原先有心臟病

17、病史者應該進行連續心電監護；針對心律失常選擇適當的藥物治療。n水腫：多發生于下肢。n可以采取適當的體位，下肢適當抬高（包括臥位和坐位）。頸以下水平損傷者可將床腳抬高1015。使用序貫收縮氣囊促進靜脈回流。使用下肢彈力襪或彈力繃帶。患肢按摩，促進肌肉內血液流動和淋巴回流。傷后盡可能早期被動活動活主動（不完全癱瘓者）癱瘓肢體。n體位性低血壓：常見于損傷后剛開始恢復活動時。n可以逐步抬高床頭，并逐步延長坐的時間；腹部可以采用彈力腹帶，減少腹腔血液淤滯；采用起立床逐步訓練直立體位；避免焦慮情緒；在輪椅坐位時，腰前傾有助于緩解體位性低血壓；必要時采用藥物保持心臟收縮力和血管張力，如多巴胺等，防止低血壓。

18、n自主神經反射異常：多見于T6 水平以上損傷，脊髓休克期過后即可發生n主要病理生理為損傷平面以下交感神經興奮失控，主要誘因為膀胱充盈、直腸刺激、便秘、感染、痙攣、結石、器械操作等，引起脊髓交感神經節過度興奮，導致高血壓（可達300/160 mmHg）、頭痛、出汗、面紅、惡心、皮膚充血和心動過緩等。n處理主要在于及時檢查發現并去除誘因，將患者移至床上取坐位。輕癥者可以口服鈣拮抗劑，較嚴重時可靜脈注射交感神經阻滯劑或硝酸甘油類藥物，以直接擴張血管，但要注意血壓反跳現象。如果血壓超過200/130mmHg，而藥物效果不佳時，可以考慮采用硬膜外麻醉的方法阻斷交感神經節，控制血壓。n血栓性疾病：主要為深

19、部靜脈血栓.n主要防治措施為：改善肢體血液循環狀態，鼓勵早期活動；應用彈力襪或彈力繃帶幫助靜脈回流；保證水分攝入充分，防止脫水現象；肢體被動活動或按摩。n一旦有血栓形成的跡象，應該及時進行檢查（超聲多普勒、血管造影），如果確診，應該進行肝素或其它藥物抗凝治療。在此期間避免使用熱療。注意避免血栓脫落，引起梗塞性合并癥。n理療有一定幫助，包括：感應電療法：刺激小腿腓腸肌，每日一次，每次1015分鐘，1520次一療程；n調制低頻電刺激：將波寬15ms，頻率20Hz，調制頻率為每分鐘1030Hz的電流直接刺激腓腸肌，以能引起肌肉強烈收縮為度n功能性電刺激(FES):方法為交流電30Hz,波寬0.25m

20、s，電極放在腓腸肌的內外側頭，肌肉強烈收縮60分鐘。n(二)體溫調節障礙與康復n脊髓損傷后體溫調節中樞對于體溫的調節作用失去控制，因而可以出現變溫血癥，即體溫受環境溫度的影響而變化。n老年患者的體溫較低。35的體溫并非罕見。對于這類患者體溫達到37.5便可能為明顯高熱。損傷后早期的低體溫也相當常見，并可以導致機體功能的明顯下降。n因此要注意定期測定體溫。在炎熱季節，由于汗腺功能障礙，脊髓損傷患者可以出現高熱。n預防及治療措施為：n1. 注意在氣溫變化時患者采取適當的衣著。四肢癱患者當氣溫在21時，如果沒有保暖衣物，體溫有可能在35左右。患者外出時尤其要注意保暖。n2. 保持皮膚干燥，防止受涼。

21、麻痹肢體由于散熱障礙，所以會出現麻痹平面以上出汗，而平面以下受寒的情況。n3. 過度出汗有可能是交感神經神經系統過度興奮的表現，要注意是否發生植物神經過反射，最常見的誘因是膀胱或直腸充盈。n4. 天氣炎熱時要注意散熱。高熱的藥物治療效果不佳，一般以物理降溫為主。n5. 原因不明的發熱首先要考慮是否發生感染。患者由于感覺障礙，所以發熱常常是感染最早或唯一的表現。此時應該針對感染進行治療。脊髓損傷水平與功能預后損傷水平 最低位有功能肌肉 活動能力 生活活動能力 C45 膈肌,斜方肌,三角肌,肱二頭肌 電動、特制輪椅驅動 完全依賴 C6 胸大肌輪椅驅動 中度依賴 C7T1 肱三頭肌 輪椅實用 大部自

22、理T6 上部肋間肌、上部背肌 用連腰帶的支架、扶拐步行 大部自理 T12 腹、胸、背肌 帶短腿支架、扶手杖 基本自理 L4 股四頭肌 步行，不用輪椅 基本自理 鍛煉方法 n截癱患者由于長期臥床，脊髓損傷平面以下的肌肉癱瘓，肌力下降，肌肉萎縮，為了進行整體鍛煉達到離床練站、走或者在能走之后使進一步提高，都需要在早期進行床上的肢體、腰、背、腹等肌肉的鍛煉。患者功能鍛煉過程中有關的幾組肌群中，起止于骨盆諸肌肉的鍛煉是康復的主要方面。應當積極加強鍛煉。n一. 床上鍛煉n（一）整體鍛煉1、上肢鍛煉：上肢做伸、屈等動作，或借助啞鈴、拉力器以增強上肢的臂力，或練習俯臥撐。為練坐、站、走打基礎。2、下肢鍛煉：

23、仰臥時可將雙下肢懸空吊起，借助滑輪的滾動，練習屈膝、屈髖動作；俯臥時練習屈、伸膝動作。n3、腹部肌肉鍛煉：n床頭拉繩或利用帶鉤的手杖鉤在床頭上練習起坐。進而練習自由仰臥起坐仰臥抬骨盆。n4、練習左右翻身；5、練習俯臥背屈 n（二）鍛煉“坐”1、鍛煉程序：臥床- 靠坐-扶坐-自坐-床邊垂足坐。2、保護方法：（1）開始練坐時，后背靠的物品最好第一層軟，第二層硬。例如用棉被和木椅作靠背架較適宜，靠坐時病人身體的角度逐漸升高到70-90度。（2）病人長期臥床，為了防止褥瘡，開始練坐時，最好墊以氣圈或海綿墊，膝與踝及腿的兩側均用小棉墊墊平，以防止下肢各關節的畸形。若為高位截癱病人，練坐時應特別注意左右平

24、衡，防止摔倒和體位性休克的發生。（3）練習翻身時，要注意側身上方的腿，應用小棉墊墊起，膝部要懸空，以防壓迫肢體發生褥瘡。 n二、離床鍛煉由于患者長期臥床，已不適應坐、站、走等突然的體位改變，因而必須做好床上鍛煉的準備工作，為練站、走等離床鍛煉打好基礎。在癱瘓肢體隨意運動沒有恢復以前，患者要依靠輔助工具進行鍛煉，開始往往是以上帶下，以健帶患（多為提骨盆步態）。n因此在鍛煉時不僅要注意脊髓損傷平面以下癱瘓肢體運動的改善，而且更要重視帶動癱瘓肢體健康部位肌力的加強。如腰部、膝部肌肉，特別是起止于骨盆等肌群肌力的加強，對保持身體平衡、帶動患肢，對練站、練走都是很重要的。n（一）鍛煉“站”1、鍛煉程序： n保護：保護：n（1）開始練習扶物靠站時，足跟距離墻壁約8-10厘米，兩足的間距與肩寬相等，肩、髖、踝三點成一條與地面垂直線，以防膝后弓。n（2）練靠站時應特別注意膝部的保護，否則由于膝軟打彎而摔倒。保護的方法用手推雙膝或擋木板拴橫帶皆可。n（3）為選用橫帶護膝法時，橫帶可以逐漸升高，以增強膝部力量的鍛煉。n