1、急診危重癥病情評估與急診危重癥病情評估與p急診危重癥病情評估急診危重癥病情評估p急診病情評估與醫療風險防范p緊急病情評估p緊急臟器系統功能復蘇p緊急臟器系統功能支持p創傷、專科、系統疾病急性期和急性加重期救治p急性物理環境因素損傷性疾病p急性中毒疾病p兼顧各醫院特色p多臟器系統受累病人p專科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and inju

2、ry. 是急診科醫護人員必須具備的能力是急診科醫護人員必須具備的能力只有經過長期訓練才能達到！只有經過長期訓練才能達到！p急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人p急診病情評估體系p急診分診體系p急診常用監護體系p急診臨床檢驗評估體系p特殊檢查及影像學病情評估p循環系統功能評估p呼吸系統功能評估p神經系統功能評估p消化系統功能評估p血液系統評估pu急診就診病人主訴、一般狀態 u臨床征象：A、B、C、Du分診時測量BP、HR、SaO2u篩選檢查：血糖、ECG等急診金科玉律急診金科玉律ABCD p判斷ABC，支持ABCp確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCDABCD原則原則 p當

3、接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；p凡ABCD任何一項不穩定，是最為優先處理的對象。 假設重病原則假設重病原則p急診病人的診斷不明確，有多種可能;p時間緊、病人多：要假設病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。p即死的非即死的p下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面積AMI胸膜炎p器質性的功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序不要按概率排序! !p腹痛：血管內臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；

4、AMIp胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔p頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘種類種類定義定義分診分診p急診就診過程中必須在特定時間內必須完成對該疾病進行診斷及治療;p早期干預以改變患者的預后！p時間窗疾病的病人：早期的干預可以降低致死率、和致殘率！ 常見的有常見的有ACS、腦卒中、腦卒中p要求：要求：判讀ECG，簡單詢問相關病史；p處理：處理：一經診斷或高度懷疑為ACS立即 平車護送病人入搶救室平車護送病人入搶救室! !整個過程不能超過十分鐘！整個過程不能超過十分鐘！ 突發神經系統癥狀：時間突發神經系統

5、癥狀：時間3030分鐘！分鐘！p一側肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木p言語不清或理解困難p雙眼向一側凝視、突然視力障礙（單側或雙側）p突發反復嗆咳、視物旋轉、失平衡p既往少見的嚴重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識改變或抽搐處理辦法：處理辦法：立即送入搶救室立即送入搶救室第一時間通知專科醫師！第一時間通知專科醫師！pX線檢查p超聲pDSApCT、MRIp腹主動脈 p膽囊p超聲波心動圖p盆腔超聲p腎臟p外傷p超聲引導介入p靜脈血栓p可視聽診器p高層次“視、觸、叩、聽”p急診醫生延長的手臂p。p多參數生命體征監護pBissp呼吸末CO2p。Brain Function Monitoring 腦功能監

6、護意識障礙、昏迷、復蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?腦功能嚴重受損的病人，在一般神經系統檢查有陽性發現之前，大腦功能或結構已經發生了不可逆變化 。 p神經系統病史、癥狀p神經系統體征及特殊輔助檢查pGalsgow Coma Scale（GCS） 睜眼睜眼Eye Opening評分評分自動自動spontaneously4語言刺激語言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2無反應無反應never1GCS = 睜眼睜眼 + 最佳語言反應最佳語言反應 + 活動反應活動反應最佳語言反應最佳語言反應評分評分準確定向準確定向5定向混亂定向混亂4不正確不正確3無法理解的聲音無

7、法理解的聲音2無反應無反應1最佳活動反應最佳活動反應評分評分服從指令服從指令6疼痛定位疼痛定位5反射退縮反射退縮4不正常反射（去皮層強直）不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）過伸（去大腦強直）2無反應無反應1p神經電生理：自發腦電、誘發電位p腦電圖（EEG）p數量化腦電圖（qEEG）:利用計算機計算、顯示自發腦電和誘發電位p近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經顱多普勒（TCD）、有創及無創的顱內壓監測（ICP）、活體腦微透析技術p正電子發射斷層描記術（PET）p功能型核磁（MRI） pICP：通過顱內壓，變化間接反映腦功能pTCD：通過血速變化，反映腦供血情況，間接腦功

8、能pCT/MRI：準確反映腦部結構變化，間接腦功能pCTA/MRA：重點了解腦血管情況pEEG：直接、敏感地反映損傷的結果，治療效果評估p誘發電位：意識障礙預后，腦干聽誘發電位和體感誘發電位。p腦功能：定位反映腦功能趨勢和任意點的腦功能情況p活體腦微透析技術：內環境監測p心肺復蘇后腦功能復蘇情況p癲癇及癲癇持續狀態的判定及治療p腦損傷治療及腦保護的評估p腦外傷后的恢復情況、預后評估p各種原因導致的腦缺血、腦出血p心臟手術腦功能監測及術后評估p各種原因所致昏迷p真實地監測危重階段腦的電生理變化p了解實時的大腦功能狀態信息p發現臨床下癲癇發作現 （沒有臨床表現的癲癇持續）p早期發現腦功能的變化和變

9、化趨勢等p在可逆腦功能狀況下及時救治病人p指導治療、預測預后p對腦死亡進行預測和評定p多通道(16-32通道)同時監測腦的多個部位 如：額葉、顳葉、頂葉、枕葉等p原始EEG數據 （由EEG專業人員解讀，滿足臨床診斷的準確性）p經過處理的各種趨勢圖 （經培訓的非EEG專業人員可解讀，使臨床應用成為可能）中央監護單元p無創血流動力血監測無創血流動力血監測p 無創心電/血壓監護，患者臨床癥狀和體征p 超聲心動圖p 阻抗法心功能監測p 超聲多普勒心輸出量監測p有創血流動力學監測有創血流動力學監測p有創動脈血壓監測pCVP監測：水柱法和換能器p肺動脈漂浮導管（PAC）p PiCCO技術POCT含義含義?

10、 Point-of-Care testing - 床邊即時檢驗Point of care in vitro diagnostic TestingPOCT 的的細節細節?p人物：醫護人員p地點：在患者床旁p時間：隨時p急診快速評估病情的需要急診快速評估病情的需要p早期識別危重病p早期干預，最大限度減輕患者的致死率、致殘率p“時間窗疾病”患者的福音p優化流程急診管理的需要優化流程急診管理的需要p減少患者急診等候時間p明顯降低急診病人擁擠度p提高急診醫療質量和服務質量p急診危重癥病情評估急診危重癥病情評估p急診病情評估與醫療風險防范急診病情評估與醫療風險防范患者病情是輕、是重？患者病情是輕、是重？患

11、者最終預后是死、是活？患者最終預后是死、是活？用什么做標準？用什么做標準？如何面對家屬、同行、輿論、媒體如何面對家屬、同行、輿論、媒體! !臨床評估：臨床評估：臨床表現、體格檢查及輔助檢查；個體因素：個體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應激；病情評分：病情評分：危重癥評分(APACHE )、肺炎嚴重程度評分(PSI)、心功能分級（Forrester）。動態評估：動態評估：快速進展、治療反應差綜合考慮：綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！患者屬于死亡率極高的危重病人！臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標準評估采用適合的評分標準評估！對臨床治療措施的反應評估！綜合全面地

12、判斷、評估病情，做出正確判斷！是患者、家屬或相關人員與醫療服務提供者之間因是患者、家屬或相關人員與醫療服務提供者之間因醫療服務合同的訂立、履行和合同終結后的權利醫療服務合同的訂立、履行和合同終結后的權利義務發生的以損害賠償為主要訴求的行為義務發生的以損害賠償為主要訴求的行為p診療護理過程所致的醫療糾紛診療護理過程所致的醫療糾紛p無醫療過失的糾紛無醫療過失的糾紛p醫院內感染糾紛醫院內感染糾紛p輸血（或血液制品）導致異常反應與感染糾紛輸血（或血液制品）導致異常反應與感染糾紛p醫用產品質量缺陷損害糾紛醫用產品質量缺陷損害糾紛p發生率逐年增多發生率逐年增多p處理和協調難度加大處理和協調難度加大p賠償要

13、求越來越高賠償要求越來越高p媒體影響加大媒體影響加大p法律介入多法律介入多p不發達地區不發達地區“醫鬧醫鬧”增加增加p醫院方面因素醫院方面因素p患者方面因素患者方面因素p社會方面因素社會方面因素p解釋不清和解釋不清和服務態度。p病情復雜、重危，未能充分說明病情復雜、重危，未能充分說明p可以預料的危險未預先講解明白可以預料的危險未預先講解明白p難以預料的意外發生后，未能合理作出解釋難以預料的意外發生后，未能合理作出解釋p對于可能出現的正常情況和反應未事先介紹或解釋不當對于可能出現的正常情況和反應未事先介紹或解釋不當p對于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托對于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托

14、p實施的醫療護理措施、醫囑、簽字未予記錄實施的醫療護理措施、醫囑、簽字未予記錄p溝通過程不耐心，解釋問題不客觀、不準確溝通過程不耐心，解釋問題不客觀、不準確p不重視病員心理、不遵守醫療保護制度造成糾紛不重視病員心理、不遵守醫療保護制度造成糾紛p對晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。對晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。p在查房中，當病員和家屬在場時做出不恰當討論！在查房中，當病員和家屬在場時做出不恰當討論！p做好事過度、未考慮患者的感受和條件做好事過度、未考慮患者的感受和條件p不重視心理護理，不掌握病員思想！不重視心理護理，不掌握病員思想！p各級醫護人員或醫院之間職業保護不當各級醫護人

15、員或醫院之間職業保護不當p舉止行為、穿著打扮舉止行為、穿著打扮p職業水平及素質職業水平及素質p工作期間做不相關事情工作期間做不相關事情p自身涵養欠缺自身涵養欠缺p缺少及時有效溝通程序和技巧缺少及時有效溝通程序和技巧p未考慮醫療成本花費了巨額的醫療費用未考慮醫療成本花費了巨額的醫療費用p不應該出現的外支出不應該出現的外支出p不恰當承諾不恰當承諾p對于病情估計不足，經濟投入過多對于病情估計不足，經濟投入過多p無法撤離經濟支持無法撤離經濟支持p擔心擔心p自省自省p求助求助p自減壓力自減壓力p自圓其說自圓其說p面對現實面對現實p醫學專業知識的不對等性醫學專業知識的不對等性p難以理性地認識和理解疾病轉歸

16、難以理性地認識和理解疾病轉歸p不合理的要求遭拒絕不合理的要求遭拒絕p素質參差不齊素質參差不齊p經濟因素與現實沖突經濟因素與現實沖突p復雜心理：仇視、輕視、依賴。復雜心理：仇視、輕視、依賴。p疑惑疑惑p憤怒憤怒p責問責問p咨詢咨詢p忍耐忍耐p投訴投訴p各種事故借機各種事故借機“轉嫁轉嫁”責任，減輕其自身的負擔。責任，減輕其自身的負擔。p別有用心挑撥引起的糾紛別有用心挑撥引起的糾紛p經濟利益驅動經濟利益驅動p新聞媒體錯誤導向新聞媒體錯誤導向p社會問題具體到醫院成為發泄口社會問題具體到醫院成為發泄口p社保、醫療體制問題具體體現社保、醫療體制問題具體體現p服務態度問題服務態度問題p醫療服務不到位，嚴重

17、影響醫療質量醫療服務不到位，嚴重影響醫療質量p責任心不強責任心不強p醫療過程不銜接醫療過程不銜接p患方對疾病的愈后期望值過高患方對疾病的愈后期望值過高p自身的言行給自己帶來不必要的麻煩自身的言行給自己帶來不必要的麻煩p觀念、作風指導你的實踐觀念、作風指導你的實踐p真正做到以病人為中心真正做到以病人為中心p注重自身修養及職業道德修養注重自身修養及職業道德修養p豐富社會知識豐富社會知識p增強法律意識增強法律意識p學習法律知識學習法律知識p學習溝通技巧學習溝通技巧p嚴格規范病歷書寫制度嚴格規范病歷書寫制度p加強醫學資料的保管加強醫學資料的保管p患者的患者的“知情權知情權”問題問題p處理好處理好“知情權知情權”和和“保護性策略保護性策略”實施實施p不能因為學術上的爭議誤導患方不能因為學術上的爭議誤導患方p各個部門積極配合各個部門積極配合p溝通的核心：設定溝通的目標、溝通的核心：設定溝通的目標、p為達到以上目標將信息、思想、情感個體或群體為達到以上目標將信息、思想、情感個體或群體之間傳遞，以期達成共同協議的過程。之間傳遞，以期達成共同協議的過程。p真誠待人真誠待人 p尊重對方尊重對方 p換位思考換位思考 p沉著