1、新型農村合作醫療的現狀及其問題研究以寧村為例梁晏妮 韓 竹 胡文彬指導教師：鐘雪生摘 要：廣大農村“看病難、看病貴”的問題是當前乃至今后一段時間突出的社會矛盾。新型農村合作醫療的建立實施，將對我國農村醫療保障問題的解決產生重大的影響，對于中國社會，尤其是農村社會來說具有極為重要的意義。它有助于共享理念的具體化，有助于農村貧困的重要根源的消除，有助于緩解過大的城鄉差距，有助于社會對農民的有效反哺，有助于農村防疫體系的完善。本文旨在通過對河北省涿州市東城坊鎮寧村的農村合作醫療實施情況進行調查和研究，以反應當前農村合作醫療實施過程的現狀及其問題，并就當前的現狀提出建議和措施。關鍵詞：新型農村合作醫療

2、；現狀；問題；建議一、問題的提出我國自古以來，就是一個農業大國，有將近10億農民，約占世界的1/6。隨著我國經濟與社會的不斷發展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目標，也談不上現代化社會的完全建立。黨的十六大以來，通過加強社會保障制度建設，不斷加大投入力度，全國社會保障體系框架基本形成，農村醫療保障體系也在逐步的完善過程中。基本框架已形成，接下來就是做好完善和健全社會保障體系的工作了，在這個工作中，農民的醫療保障問題就成了一個大難點，這一問題不解決，即使城市社會保障制度搞得再好，也不能說我國已經建立了

3、比較完善的社會保障體系。根據我國的國情，農民的醫療費用或由國家承擔、或靠集體經濟組織報銷都是不現實的，完全由農民個人自理也是相當困難的。實踐證明，由廣大農民群眾創造的合作醫療制度是一種比較理想的農村醫療保障制度。隨著新型農村合作醫療制度在全國的實施，各個方面的問題也在不斷凸現，2009年1月，新醫改方案正式出臺實施，新醫改對以前的方案做了很多調整，解決了一些存在的問題，農民也對國家和政府有了更大的期待。在之前，很多的學者專家和各高校的學生們對新農合做了不同方面的調查研究，我們小組在這些基礎上，通過對河北省涿州市東城坊鎮寧村的實地調查研究，在了解寧村新農合具體實施情況的基礎之上，試圖分析新農合在

4、政策下達與實際實施情況的過程中，所遇到的困難，發現問題，解決問題，促進新農合在全國范圍內更好的實施。 二、農村合作醫療背景及其文獻回顧合作醫療作為解決農村居民基本醫療的一種初級保障制度，是我國農村衛生的一大創舉，在發展中國家的醫療保健制度中獨具特色。伴隨著我國經濟的迅猛發展，從70年代的“赤腳醫生”到如今的農村合作醫療，我國農村的醫療保障在逐步的發展和完善。農村合作醫療也逐漸成為學者們探索研究的焦點。對于新型農村合作醫療的發展現狀，學者們主要從農村合作醫療的現狀、問題、立法、制度等方面進行研究討論。就農村合作醫療的現狀而言，學者們主要從農民的參與程度、合作醫療的覆蓋率、報銷比例和報銷項目等方面

5、著手研究，并分析了當前農村鄉鎮醫院、衛生所的醫療狀況、衛生情況、服務狀況等。針對農村合作醫療的現狀，學者們的研究結果都有所不同。在學者們看來，現行的農村合作醫療存在的問題主要集中在農村合作醫療報銷比例、保障程度、籌資模式、合作形式、支付模式、運作模式、保障形式等方面。例如農民的報銷比例還很小、許多醫療項目不能報銷、合作醫療管理的不規范，缺少健全的監督管理機制。除了上述提及的問題，學者們還提到了農村合作醫療制度的立法問題。他們提到了：“新型合作醫療中廣泛的法律關系內容，決定了新型合作醫療立法不是單行法律能夠涵蓋得了的，它需要多層次、多類型的各種單行法律法規組成統一體系。” 1 關于農村合作醫療的

6、問題，學者們的研究涵蓋了許多重要的層次，而我們也對這些文獻做出了詳細的分析，站在前人的肩膀上，參照學者們的研究，做出了我們的研究。三、研究架構根據我們對整體調查研究的分析，將調查分成以下部分。在新農合之下，受益的是廣大農民，執行的是在農民之外的政府機構，農民所關心的是繳費的金額、報銷比例和異地就醫怎樣報銷（現在很多農民都外出打工），而實施新農合的機構指的是定點醫療機構（因為我們調查的是一個村子，所以定點醫療機構就是衛生所）、宣傳和監督部門、關于新農合實施情況的農民反饋部門。本文采用如圖1所示的研究架構：A新型農村合作醫療 B 農 民C 外部機構 繳費金額 報銷比例 異地就醫 衛生所 宣傳和監督

7、 反饋 a b c d e f 圖1 關于新型農村合作醫療的研究示意圖 在實施新農合的過程中，政府是決策者，農民是對象，外部機構是執行者。農民在其中占主體地位。根據圖1，我們可以稱作是一個可逆反應，A是政策，相對來說是不變量；B是自變量，隨時都有可能變；C是因變量，隨A的調整而變化；在B之下，a、b、c都是B最關心的問題，A影響了B中所包括的量，B也就成了A所要解決的主要問題；C在隨著A變化的過程中，對B所提出的問題進行解答，并與A息息相關。在C中，d是我們重點關注的機構，它與農民的日常生活緊密聯系，e和f是我們自己設想的，但據了解知道寧村還沒有建立實質上的這兩個機構。四、研究結果（一）寧村基

8、本情況 寧村是河北省涿州市下轄的15個鄉、鎮、辦事處、開發區中，東城坊鎮下屬的一個村。寧村總人口數為1600人，其中農業人口數為1500人，農業戶數為376戶。寧村從2006年1月開始實行新農合，其實施方案遵循涿州市的新型農村合作醫療制度。1籌資渠道及標準：中央財政對參合農民每人每年補助20元，省級財政補助14元，涿州市財政補助6元，個人籌資10元，必須以戶為單位參加新型農村合作醫療，參合農民每人每年籌資總額為50元。從2009年起，個人籌資費用上升到20元。2籌資方式：（1）個人繳費部分：由各鄉鎮政府、辦事處、開發區和村委會負責按戶籌集，有效期一年，中途不能補辦、不退還，財政所代收（使用財政

9、部門統一印制的憑證）。（2）爭取中央、省、涿州市各級財政補助資金按時到位。（3）市政府為開展新型農村合作醫療工作提供適當的啟動經費。（二）新型農村合作醫療現狀分析1農民對于新型農村合作醫療的認識和態度 調查中80%的人認為新型農村合作醫療重要，20%的人持一般態度，沒有人認為農村合作醫療對農民不重要。在農民看來農村合作醫療的利大于弊，農民在這一點上已經有了清醒的認識和強烈的共識。在農民對于農村合作醫療的滿意度的調查中，70%的人滿意，30%的人覺得一般，沒有人對其不滿意。從滿意度上可以看出，新型農村合作醫療在減輕農民經濟負擔、解決農民看病難等問題上起到實際作用。2農村合作醫療的參保和繳費情況從

10、2009年寧村參加合作醫療的情況來看：2009年寧村總人數參保人數總參保率 特殊人群參保率（五保戶不需繳費，由鎮上統一出錢繳納）1600144090%殘疾人五保戶低保戶貧困家庭90%100%100%70%從數據中看出，農村合作醫療的參保比例很高，根據涿州市新型農村合作醫療制度實施方案規定，新型農村合作醫療覆蓋面以村為單位達到100，參合人數不低于農業人口的90。可見，在農村合作醫療的具體實施過程中，參保人數均已達到最低標準。合作醫療的覆蓋面較廣，參保情況良好。另外針對經濟條件較困難的五保戶，參與合作醫療的費用也統一由鎮里代繳，大大減輕了五保戶的經濟困難，為困難人群“看病難”這一現實問題提供了保

11、障。但是仍然有些農民對合作醫療的互助互濟的性質認識不清，生怕自己因不生病而吃虧，生怕干部生病吃好藥、自己生病只吃藥，所以也不積極參加合作醫療。3農村合作醫療的宣傳和重視情況 針對農村合作醫療，村里通常采取廣播、告示、發放宣傳冊等途徑進行宣傳。而村民認為本村的衛生機構和干部對于合作醫療的重視程度，選擇情況可見下表：很重視不重視一般不清楚50%30%10%10%從數據可以看出，農村的衛生機構及其干部對于合作醫療的宣傳力度及其重視程度還不夠，宣傳方法較為單一。由于欠缺宣傳，許多農民對于合作醫療的認識不夠，基本動機都是由于對自己有好處，可以報銷部分醫療費用，因此才參加合作醫療。但對于農村合作醫療的所繳

12、費用的用途、具體報銷比例、甚至對合作合作醫療本上的注意事項都不清楚，也從來沒有看過。（三）農村合作醫療的問題1管理體制不完整首先，市合作醫療機構編制尚未明確，僅是應急從財政、衛生部門抽調部分人員從事合作醫療工作，被抽掉的工作人員兩頭兼顧，工作時間、精力無保證，各鄉鎮經辦的機構人員身兼數職，異動頻繁，業務交接上有斷鏈現象。據調查，寧村負責管理農村合作醫療的人員只有一名本村的會計，從參保費用的征收、登記數據、上報市鎮情況到管理資料，都全權由一個人管理，并且沒有專門設定的管理機構。可見，對于新型農村合作醫療的管理機制尚未設置健全，還缺乏特定的工作人員及其機構進行管理。二是鄉鎮經辦機構管理還不夠規范。

13、對于管理人員而言，不僅自身缺乏對于農村合作醫療的認識，而且管理模式老套、不規范，嚴重阻礙了農村合作醫療的正規化運行。2農村合作醫療實施過程中的道德問題在實行農村合作醫療以后，主要涉及的兩個道德問題就是：一是農民的誠信問題，二是醫療機構的誠信問題，如何對這兩個主體進行監督是合作醫療管理的兩個主要問題。對農民的監督是嚴格報銷手續，但是如果手續太復雜，報銷的數額又太小，那么無論對于患者來說，還是對于整個醫療體系來說，運作的成本就太大，而且報銷手續太復雜，也會影響村民參與的積極性，此外，報銷手續太復雜也可能滋生官僚主義。在有些實行合作醫療的村，村民和村醫一致抱怨手續繁瑣，而且有村民反映，合作醫療買的藥

14、貴，雖然可以報銷一部分，但是自己承擔的部分并沒有減少，與在別處買藥沒有什么差別。這樣，通過合作醫療來減輕農民醫療負擔的目標就很難實現。合作醫療實施后，對醫療機構的監管是一個大問題，因為醫療機構的收益與藥費直接相關，醫療機構追求利益的動機可能會造成醫療資源的浪費。實際上，上述問題在城鎮職工醫療保險中已經存在，由于醫生、醫院和患者以及醫療保險管理機構存在信息不對稱問題，一些醫療保險定點醫院為了增加收入，對于參加醫療保險或者公費醫療的干部職工，會增加檢查費用和藥費，致使本來就稀缺的醫療資源被浪費了。3農村衛生醫療條件差農民看病在很大程度上與居住地的醫療設施有關，據調查，寧村一共有兩個衛生所，并且在一

15、定程度上已經轉為承包制，由私人管理。據村民反應，從2006實施農村合作醫療以來，該村2個衛生所的醫療設施從未改過，醫療設施差，而且藥品質量差，醫生醫術低，因此村民很少會去衛生所看病。另外，衛生所所賣藥品的價格一律由衛生所自己規定，因此藥價在一定程度上很高。對于衛生所藥價的規定，也沒有專門的機構進行監督管理。據了解，醫院級別越高，則報銷比例越少。但由于村里的衛生條件太差，因此大多數村民都會選擇在市醫院看病，而不會在衛生所看病。4保障范圍小調查中，有些農民認為，合作醫療可以不報銷小病門診，但應該報銷不用住院的大病門診，因為合作醫療資金必須用于最需要的地方。感冒等小病費用農民可以支付，但一些病，危害

16、不輕，花費不少，但無需住院，這種情況更多，而且也會給家庭經濟造成很重的負擔，所以應該把門診報銷納入農村合作醫療報銷范圍。另外，有不少村民認為假如能進行門診報銷，會有更多的農民參加，而且愿意多繳納參保費用，這樣合作醫療的資金總量會更大，抗御風險的能力就更強。針對意外傷害也不給予報銷，許多慢性病如糖尿病、高血壓等以及檢查費、保養品的費用、跌打損傷等項目也不給予報銷。根據涿州新型農村合作醫療制度啟動新的補償方案中規定：“增加三種慢性病門診補償：對腎病門診血液透析和癌癥、白血病門診放化療三種慢性病實行門診補償，按照所住醫院的住院補償起付線、補償比進行補償，封頂線均為1萬元。”雖然增加了一些慢性病的報銷

17、，但是針對這些慢性病，治療時間長、花費大，因此及時給予了報銷，但是報銷金額有封頂，因此報銷的費用遠遠不及自身花費的費用，自身看病的經濟負擔還是很多。5缺乏農民參與和自主監督，未來可能難以持續目前的新型農村合作醫療制度是政府主導型。政府不僅管規劃、管融資、還要直接管操作，同時做監督。這在試點的初期可能難于避免，但是，如果現在不重視這個問題，不扶植農民組織起來，把參與決策和監督作為重要的試點方向，那么，未來的新型合作醫療制度即便設計管理得再好也難持續，因為衛生服務領域的三個主體政府、衛生機構、農民之間只要出現利益失衡，其機制的內在作用就會誘導制度操作偏離預定目標，而長期偏離目標的操作就會顛覆制度本

18、身。而且在調查中也了解到，干部與群眾之間缺乏溝通和反饋機制，農民-干部-衛生機構-政府之間是脫節的，沒有相互的聯系。農民即使對農作合作醫療存在不滿也沒有和衛生所及其干部進行溝通和反饋。因此，農民參與度的缺乏可能會導致管理機制的失衡。2五、建議及其對策（一 ）提高思想認識新型農村合作醫療工作能否走上正軌乃至順利走下去，首先取決于各級領導干部和農民群眾的認識是否提高 ，所以必須進一步提高各級領導干部和農民群眾對開展新型農村合作醫療工作重要性的認識。新型合作醫療制度建設是實現全面小康社會目標的必然要求，也是構建和諧社會的重要內容 ，還是社會主義新農村建設的題中之意。另外，應加強農村干部對合作醫療的認

19、識度，提高自身素質和思想認識，以便更積極有效的管理。（二）加強農村醫療衛生隊伍的建設 制定相關傾向性政策，鼓勵、引導醫科類大學畢業生到鄉鎮衛生院工作，改善現有鄉鎮級、醫療隊伍結構。建立省市級醫院支援農村醫院的長效機制，選派省市級醫院優秀醫生以輪換制度定期到鄉鎮衛生院坐診。實行省市醫院對縣鄉醫療機構定點幫扶制度，并確定具體考核目標和達標指標。開展經常性的送技術下鄉活動，對現有鄉鎮衛生院醫護人員進行定期培訓，提高其醫療技術水平。3此外，對于村衛生所的醫療設施以及醫療水平也應當給予改善，不僅應當重視衛生院的改善，也應當加強對衛生所的改善。因為農民大多數是在衛生所看病，因此今后應當加強這方面的改善，從而局部解決農民看病條件差的問題。（三）建立