1、放射性肺炎放射性肺炎(fiyn)的診治的診治 第一頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析目錄目錄(ml)關于腫瘤的放射治療1放射性肺炎的病理生理2放射性肺炎的診斷3放射性肺炎的治療4第二頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于(guny)腫瘤的放射治療v腫瘤的放射治療是通過放射線（高能腫瘤的放射治療是通過放射線（高能X射線、射線、r射線、電子線）的電離輻射治療良惡性腫瘤的射線、電子線）的電離輻射治療良惡性腫瘤的治療方法治療方法v1895年倫琴發現年倫琴發現X線后人們開始用線后人們開始用X線治療腫線治療腫瘤瘤v正常組織

2、和腫瘤組織對射線有著不同的敏感性正常組織和腫瘤組織對射線有著不同的敏感性和修復能力，正常組織修復能力明顯強于腫瘤和修復能力，正常組織修復能力明顯強于腫瘤組織組織第三頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于(guny)腫瘤的放射治療分類放射治療分類現代放現代放射治療射治療 常規放常規放射治療射治療 第四頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于(guny)腫瘤的放射治療分類：v常規放射治療技術是指在常規放射治療技術是指在X線模擬定位下確線模擬定位下確定病灶的治療范圍（靶區），通過鈷定病灶的治療范圍（靶區），通過鈷60治

3、治療機或直線加速器實施照射的放療技術療機或直線加速器實施照射的放療技術v 吸收劑量吸收劑量是指單位質量的組織或器官吸收的是指單位質量的組織或器官吸收的輻射能量輻射能量大小，大小，吸收劑量吸收劑量的單位為的單位為戈瑞戈瑞(Gy)，1Gy相當于輻射授予每千克質量組織或器官的能量為相當于輻射授予每千克質量組織或器官的能量為1焦耳焦耳第五頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于(guny)腫瘤的放射治療分類：v照射方法是每天照射一次，每次照射方法是每天照射一次，每次1.82.0Gy,每周每周5次，次，67周內照射周內照射6070Gyv在在4050天內照射天內照射

4、6070Gy是一個對多數是一個對多數正常組織正常組織(zzh)造成不同程度損傷，而難以徹底造成不同程度損傷，而難以徹底根除多數腫瘤的方法根除多數腫瘤的方法 第六頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于腫瘤(zhngli)的放射治療分類v三維適形放療三維適形放療3D-CRT：近年來，影像診：近年來，影像診斷圖像的計算機處理使得人體內的放療靶區和斷圖像的計算機處理使得人體內的放療靶區和鄰近的重要組織器官可以三維重建，因而實現鄰近的重要組織器官可以三維重建，因而實現了臨床上以三維放療計劃指導下的三維適形放了臨床上以三維放療計劃指導下的三維適形放療療v廣義上講，

5、在三維影像重建的基礎上、在三維廣義上講，在三維影像重建的基礎上、在三維治療計劃指導下實施的射線劑量體積與靶體積治療計劃指導下實施的射線劑量體積與靶體積形狀相一致的放療都應稱為三維適形放療形狀相一致的放療都應稱為三維適形放療 第七頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于腫瘤(zhngli)的放射治療分類v許多文獻報告中一般將用立體定向放射系統許多文獻報告中一般將用立體定向放射系統( SRS)進行頭部腫瘤三維適形放療稱為立體定進行頭部腫瘤三維適形放療稱為立體定向放療向放療(SRT),而稱軀干腫瘤的放療為三維適形而稱軀干腫瘤的放療為三維適形放療放療3D-CRT

6、v實際上實際上SRT、3D-CRT以及立體定向近距離放以及立體定向近距離放療療STB等都應屬于立體定向放療的范疇等都應屬于立體定向放療的范疇第八頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于(guny)腫瘤的放射治療分類vr刀：凡以產生刀：凡以產生r線的鈷線的鈷-60為能源來實施的為能源來實施的立體定向放療就稱為立體定向放療就稱為r-刀刀vX刀：以產生刀：以產生X射線的醫用直線加速器為放射射線的醫用直線加速器為放射源，將定位、定向和加速器等多系統置于同一源，將定位、定向和加速器等多系統置于同一中心為工作基點的等中心直線加速器所實施的中心為工作基點的等中心直線加

7、速器所實施的立體定向放療簡稱為立體定向放療簡稱為X刀刀第九頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于(guny)腫瘤的放射治療分類v調強放療調強放療IMRT是三維適形調強放療的簡是三維適形調強放療的簡稱稱v它與常規放療相比其優勢在于：它與常規放療相比其優勢在于：IMRT可以滿可以滿足放療科醫生的足放療科醫生的“四個最四個最”的愿望：即靶區的的愿望：即靶區的照射劑量最大、靶區外周圍正常組織受照射劑照射劑量最大、靶區外周圍正常組織受照射劑量最小、靶區的定位和照射最準、靶區的劑量量最小、靶區的定位和照射最準、靶區的劑量分布最均勻。其臨床結果是：明顯提高腫瘤的分布

8、最均勻。其臨床結果是：明顯提高腫瘤的局控率，并減少正常組織的放射損傷。局控率，并減少正常組織的放射損傷。 第十頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析關于腫瘤(zhngli)的放射治療分類vIMRT特別適宜腫瘤周圍存在反射敏感器官或特別適宜腫瘤周圍存在反射敏感器官或正常組織正常組織,或腫瘤和正常組織互相交錯或腫瘤和正常組織互相交錯,或腫瘤包或腫瘤包繞關鍵器官生長繞關鍵器官生長,形成特殊而不規則的靶區、或形成特殊而不規則的靶區、或馬蹄形靶區等的治療馬蹄形靶區等的治療v如鼻咽癌、前列腺癌、頭頸部和椎旁圍繞脊髓如鼻咽癌、前列腺癌、頭頸部和椎旁圍繞脊髓等腫瘤的治療等

9、腫瘤的治療v調強放療是今后的發展方向調強放療是今后的發展方向 第十一頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎放射性肺炎(fiyn)的定義的定義v放射性肺炎（放射性肺炎（radiation pneumonitis）v核輻射事故，骨髓移植預處理，胸部腫瘤核輻射事故，骨髓移植預處理，胸部腫瘤(zhngli)放療后常見的并發癥放療后常見的并發癥v臨床一般表現為早期的臨床一般表現為早期的放射性肺炎放射性肺炎和后期的和后期的放放射性肺纖維化射性肺纖維化兩個階段兩個階段第十二頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎放

10、射性肺炎(fiyn)的病因的病因v1.受照射肺的容積受照射肺的容積(rngj)：劑量相同時受照肺組：劑量相同時受照肺組織容織容v積越大，發生率越高積越大，發生率越高v2.受照射劑量：放射劑量受照射劑量：放射劑量 60Gy會發生不同程度的會發生不同程度的放射性肺炎放射性肺炎v3.分隔方式：總劑量相同時，分割次數越少，分隔方式：總劑量相同時，分割次數越少，總療程越短，放射性肺炎發病率越高總療程越短，放射性肺炎發病率越高v4.受照射部位：上肺及近縱隔的肺組織較下肺受照射部位：上肺及近縱隔的肺組織較下肺及周邊肺組織更易發生放射性肺炎；及周邊肺組織更易發生放射性肺炎；第十三頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫

11、院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎放射性肺炎(fiyn)的病因的病因v5.鈷鈷60高能高能X-線對肺組織的損傷相對較少，發線對肺組織的損傷相對較少，發生放射性肺炎的幾率低生放射性肺炎的幾率低v6.合并化療：放療合并化療：放療(fn lio)前或放療前或放療(fn lio)期間期間作化療，促進放射性肺炎的發生，某些化療藥作化療，促進放射性肺炎的發生，某些化療藥（如博來霉素、環磷酰胺、長春新堿、氨甲喋（如博來霉素、環磷酰胺、長春新堿、氨甲喋呤等）與放療呤等）與放療(fn lio)同時使用時，除對腫瘤有同時使用時，除對腫瘤有增敏作用外，也提高了正常組織的放射敏感性，增敏作用外，

12、也提高了正常組織的放射敏感性，化療時即時小劑量放療化療時即時小劑量放療(fn lio)也可能發生嚴重也可能發生嚴重放射性肺炎放射性肺炎v7.肺部的健康狀況不良，老年及兒，吸煙者易肺部的健康狀況不良，老年及兒，吸煙者易發生放射性肺炎，女性的肺體積相對較小，同發生放射性肺炎，女性的肺體積相對較小，同樣照射野發生率明顯高于男性樣照射野發生率明顯高于男性第十四頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎放射性肺炎(fiyn)的發病機制的發病機制v放射性肺損傷不是放射性肺損傷不是(b shi)單一因素損傷的結果單一因素損傷的結果v多種因素多種因素v共同存在共同存

13、在v相互影響相互影響v綜合調控綜合調控第十五頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎的發病放射性肺炎的發病(f bng)機制機制v細胞因子學說細胞因子學說(xu shu)v肺肺II型上皮細胞損傷學說型上皮細胞損傷學說v血管內皮細胞受損學說血管內皮細胞受損學說v自由基與放射性肺損傷自由基與放射性肺損傷v基因學說基因學說第十六頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析細胞因子學說細胞因子學說(xu shu)第十七頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析肺肺II型上皮細胞損傷型上皮細胞

14、損傷(snshng)學說學說第十八頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析血管血管(xugun)內皮細胞受損學說內皮細胞受損學說第十九頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析自由基與放射性肺損傷自由基與放射性肺損傷(snshng)第二十頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析基因基因(jyn)學說學說v小鼠小鼠15號染色體上號染色體上 MHC區域區域(qy)的一個基因的一個基因位點與放射性肺損傷有關位點與放射性肺損傷有關v關于人類是否存在相關敏感基因尚未見報道關于人類是否存在相關敏感基因

15、尚未見報道v肺移植后肺纖維化的發生肺移植后肺纖維化的發生v與與（TGF-）前導肽的基因多型性有關前導肽的基因多型性有關第二十一頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎的病理(bngl)生理v肺是放射敏感器官1、肺泡II型細胞損傷導致肺泡張力變化，肺順應性降低，肺泡塌陷和不張2、血管內皮細胞損傷導致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細血管堵塞第二十二頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎的病理(bngl)生理v 放射性肺炎是由炎性因子介導的急性自發性免疫樣反應，是一種淋巴細胞性肺泡炎v 放射

16、性肺炎是一種超敏反應，類似一種自身免疫性疾病，在女性更為常見第二十三頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：臨床表現v輕者出現低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等v較重者可出現呼吸困難，胸痛，持續性干咳，可有少量白痰或痰中帶血v嚴重放射性肺炎，臨床主要出現急性呼吸窘迫，高熱，可導致死亡第二十四頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：臨床表現v 放射性肺炎的發生時間一般在放療后1-3個月v 化療后進行放療的病人，放射性肺炎?？砂l生在放療中或放療即將結束的時候v

17、放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學改變繼續發展，逐漸進入纖維化期v 放射性肺纖維化常發生在放療結束后的2-4個月以后第二十五頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：臨床表現v檢查檢查(jinch)肺部多數無陽性體征肺部多數無陽性體征v當出現廣泛肺纖維化時，肺泡呼吸音普遍減弱，當出現廣泛肺纖維化時，肺泡呼吸音普遍減弱，可聞及捻發音可聞及捻發音v繼發細菌感染，可聞及干濕性羅音繼發細菌感染，可聞及干濕性羅音第二十六頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎的診斷(zhndun)：輔

18、助檢查v實驗室檢查v 輕者：可無明顯異常；v 重者： WBC升高或降低，血氣分析示氧分壓（PO2） 下降，二氧化碳分壓（PCO2）升 血漿和或肺組織中腫瘤壞死因子，白介素-1，細胞內粘附分子可增高第二十七頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎的診斷(zhndun)：輔助檢查u早期胸片顯示與放射野一致的彌漫性片狀密度增高影u組織學改變為局部急性滲出，伴有間質水腫v肺功能變化早于胸片：彌散功能障礙，限制性通氣功能障礙。彌散功能是最敏感的指標第二十八頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷

19、：CT右側乳癌術后放療右側乳癌術后放療,放射性肺炎：早期表現為照射野內散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊放射性肺炎：早期表現為照射野內散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。緣模糊。第二十九頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：CT右側乳癌術后放療8個月。放射性肺炎。 第三十頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：CT第三十一頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：CT第三十二頁，共四十八頁

20、。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：CT中期表現為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內可見有支氣管充氣征，中期表現為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野第三十三頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：CT晚期表現為照射野內長條狀、晚期表現為照射野內長條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈大片狀密度增高影，邊緣銳利呈 “刀切狀刀切狀

21、”，同側胸膜增厚，支氣管、同側胸膜增厚，支氣管、 肺門、肺門、 縱隔、縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。第三十四頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：CT第三十五頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的診斷：vSPECTv支氣管肺泡支氣管肺泡(fipo)灌洗灌洗v經支氣管鏡或開胸肺活檢經支氣管鏡或開胸肺活檢第三十六頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析診斷診斷(zhndun)原則原則第三十七頁，共

22、四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷第三十八頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷第三十九頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎放射性肺炎(fiyn)的治療的治療第四十頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎放射性肺炎(fiyn)的治療的治療第四十一頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎放射性肺炎(fiyn)的治療的治療第四十二頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎的治療(zhlio)：糖皮質激素的分類按作用持續時間分類v短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時v中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時間為12-36小時v長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時按給藥途徑分類v口服、注射、吸入、局部外用第四十三頁，共四十八頁。江漢大學附屬醫院江漢大學附屬醫院放射性肺炎分析放射性肺炎分析放射性肺炎(fiyn)的治療：l治療首選激素： 急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg