1、電力建設工程監理基本表式建設工程監理規范DL/T5434-2009 （附錄 A）電力建設工程監理基本表式1、電力建設工程監理基本表式涵蓋了建設工程監理規范（GB50319-2013 ）的全部表式，并根據電力建設工程特點，增加了部分表式。2、電力建設工程監理基本形式適用于所有的電力建設工程。3、電力建設工程監理基本表式共分四大類： A表類（承包單位用表） 23 個表式、B表（監理單位用表） 5個表式、C表類（設計單位用表） 3個表式、D 表類（各方通用表） 2個表式。4、說明。4.1、 蓋章：除按填寫要求蓋公司章外，其他蓋章處，一律蓋項目部/項目監理機構的章。4.2、 監理基本表式的填寫方式：一

2、般采用打印，建設單位、項目監理機構 審查意見采用手寫方式。4.3、 姓名及其日期簽署：采用手寫方式。電力建設工程監理基本表式目錄A類表（承包單位用表）表A.1工程開工報審表表A.2工程復工申請表表A.3施工組織設計報審表（項目管理實施規劃）表A.4方案報審表表A.5分包單位資格報審表表A.6單位資質報審表（試驗檢測單位/主要材料、構配件及設備供貨商）表A.7人員資質報審表（主要管理人員/特殊工作/特種作業人員）表A.8工程控制網測量/線路復測報審表表A.9 主要施工機械/工器具/安全用具報審表表A.10主要測量計算器具 /實驗設備檢驗報審表表A.11質量驗收及評定項目劃分報審表表A.12 工程

3、材料/構配件/設備報審表表A.13 中要設備開箱申請表表A.14驗收申請表表A.15 中間交付驗收交接表表A.16 計劃/調整計劃報審表表A.17費用索賠申請表表A.18 監理工程師通知回復單表A.19工程款支付申請表表A.20工期變更報審表表A.21設備/材料/構配件缺陷通知表表A.22設備/材料缺陷處理報驗表表A.23工程竣工報驗單表A.24管理體系報審表附件：大體積混凝土施工通知單（參考）B類表（監理單位用表）表B.1監理工作聯系單表B.2監理工程師通知單表B.3工程暫停令表B.4設計文件圖紙評審意見及回復單表B.5旁站監理記錄表表B.6工程進度一級網絡計劃報審表表B.7監理文件報審表表

4、B.8 工程質量中間驗收申請表表B.9 工在竣工前驗收申請走表B.10工程監理若付款報宙表附件：會議紀要監理月報項目監理大事記發出文件記錄表接收文件記錄表工程平行檢驗記錄C類表（設計單位用表）表C.1圖紙交付計劃報審表 表C.2設計文件報驗表表C.3設計變更通知單報驗表D類表（通用表）表D.1工程聯系單表D.2工程變更申請單表A.1 工程開工報審表編號:工程名稱:W：（建設單位）（項目監理機構）我方承擔的工程，已完成了開工前的各項準備工作，特申請于年 1 日開工，請審查。口 施工組織設計（頃日管理而規劃）已審批；口各項施工管理制度和相應的施工方案已制定并審查合格；口施工圖已會檢；口 技術交底已

5、進行；口質量驗收及評定項目劃分表已報審；口工程控制網測量/線路復測資料已審核；口質量管理體系、安全環境管理體系滿足要求；口特殊工種/特種作業人員滿足工程需要；口 本工程的施工人力和機械已進場；口物資、材料準備能滿足連續施工的需要；口計量器具、儀表經法定單位檢驗合格；口分包單位資格審查文件已報審；口試驗（檢測）單位資質審查文件已報審；口上道工序已完工并驗收合格。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：填報說明：4.4 本表一式一 份，由承包單位

6、填報，建設單位、項目監理機構各一份，承包單位一 份4.5 報審中的“口”作為附件附在報審表后，項目監理機構審查確認后在框內打。4.6 項目監理機構審查要點：工程各項開工準備是否充分；相關的報審是否已全部完成； 是否具備開工條件。表A.2 工程復工申請表編號:工程名稱:致：項目監理機構第號工程暫停令指出的工程停工因素現在已全部消除,具備復工條件。特報請審查,請予批準復工； 附件：整改自查報告。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）期:項目監理機構審查意見:項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期：建設單位審批意見:建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：填報說明：本表一

7、式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份表A.3 安全施工方案報審表編號:工程名稱:（項目監埋機構）我方已根據承包合同的有關規定完成了安全施工方案的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請以審查。附件：安全施工方案承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章） ：日期：專業監理工程師審查意見：口同意不同意口按以下主要內容修改補充專業監理工程師（簽字、執業印章）：日期：總監理工程師審查意見：口同意不同意口按以下主要內容修改補充項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期：建設單位審批意見（僅對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專項方案）建設單位（章）：建設單位代

8、表（簽字）：日期：填報說明：本表一式三份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.4 方案報審表編號:工程名稱:項目監埋機構現報上工程施工方案/安全方案/調試方案/特殊施工技術方案/采購方案/工藝方案/事故處理/節能減排/水土保持/環境保護方案，請審查。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：專業監理工程師審查意見：口同意不同意口按以下主要內容修改補充專業監理工程師（簽字、執業印章）：日期：項目監理機構審查意見：口同意不同意口按以下主要內容修改補充項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章）：日期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日

9、期：填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。特殊 施工技術方案由承包單位總工程師批準，并附驗算結果。表A.5 分包單位資格報審表工程名稱:編號:監埋機構經考察，我方認為擬選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項甘按承包合同的規定進行施工。分包后，我方仍承 擔總承包單位的全部責任，請予以審批。附件：1,分包單位資質材料2,分包單位業績材料。分包工程名稱（部位）工程量擬分包_L程合同額分包工程占全部工程承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：項目監理機構審查意見:項目監理機構（章）：總監理工程師：專業監理工程師：建設

10、單位審批意見:建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：填報說明：1 .本表一式2 .如無分包工程,日期：份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份 則也需承包單位確認。表A.6 單位資質報審表（試驗檢查單位/主要材料、構配件及設備供貨商）工程名稱：編號：項目監理機構經我方審查,單位可提供工程需要的,請予以審批。附件： 口本工程的試驗項目及其要求。 口實驗室的資質證明文件。（資質等級、試驗范圍、法定計量部門對試驗設備出具的計量檢定證明） 口供貨商的資質證明文件。（營業執照、生產許可證、質量管理體系認證書、產品檢驗報告等）承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：項目監理機構

11、審查意見:項目監理機構（章）：總監理工程師：專業監理工程師：日期：建設單位審批意見:建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。玫：項目監理機構現報上本項目部主要管理人員 /特殊工種/特種作業人員名單及其資格證件，請查驗。工 程進行中如有調整，將重新統計并上報。附件：相關資格證件。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：姓 名崗位/工種證件名稱證件編號發證單位有效期項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）專業監理工程師：一日期：:工程名稱:表A.7人員資質報審表（主要管理人員/特殊工種/特殊作業人員）編號

12、:填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.8工程控制網測量/線路復測報審表工程名稱：編號：W：項目監埋機構現報上工程控制網測量記錄 /線路復測記錄，請查驗附件：，程控制網測量記錄 /線路復測記錄。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：口同意不同意口按以下主要內容修改補充專業監理工程師（簽字、執業印章）：日期：總監理工程師審核意見:項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期:填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份填報說明: 本表一式表A.9主要施工機械/工器具/安全用具報審表致：項目

13、監理機構現報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全用具清單及其檢驗資料，請審查。工程進行中如有調整，將重新統計并上報。器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期附件：相關檢驗證明文件。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師：日期：工程名稱:編號:份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份表A.10主要測量計量器具/試驗設備檢驗報審表致：壩日乂現報上擬用于本工程的主要施工機械/ :程進行中如有調整，將重新統計并上報。附件：測量、計量器具檢驗證明材料。過1機構匚器具/安全用具清單及其檢驗資料，請審查。工承包

14、單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師：日期：工程名稱:編號:填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.11質量驗收及評定項目劃分報審表工程名稱：揚州恒潤海洋重工有限公司煤氣發電安裝工程編號：HBGJ-YZDC-YP-005致：馬殿山邊世紀工程咨詢有限公司項目監理機構現報上 揚州恒潤海洋重工有限公司1 X 65WM高溫超高壓中間再熱煤氣發電工程（管道）工程質量驗收及評定項目劃分表，請審查。附件：管道安裝 工程質量驗收及評定項目劃分表。施工單位

15、（章）：承包單位（章）：項目經理：項目經理：日 期：日 期：項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師：專業監理工程師：日期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：一日期：一填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份表A.12工程材料/構配件/設備報審表編號:工程名稱:W：項目監埋機構我方于 用 1日進場的工程材料/構配件/設備數量如下 （見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：請審核。附件：1.數量清單。2. 質量證明文件3. 自檢結果。4. 復試報告。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：項目監

16、理機構審查意見：經檢查，上述工程材料 /構配件/設備符合/不符合設計文件和規范的要求，準許 /不準許 進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監理機構（章）：專業監理工程師：日期：填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.13 主要設備開箱申請表編號:工程名稱:工程名稱合同編號：1項日監理機構11現計劃于年1 日在地點對設備進行開箱檢查驗收，請予以安排。附件：擬開箱設備清單。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章） ：日期：項目監理機構意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師：日 期：填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承

17、包單位各一份。表A.14 驗收申請表工程名稱：編號：項目監理機構我方已完成工程（檢驗批/分項工程/分部工程/單位工程），經三級自檢合格，具備驗收條件，現報上該工程驗收申請表，請予以審查驗收。附件：自檢報告。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章） ：日期：項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師：專業監理工程師：日 期：一填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.15中間交付驗收交接表編號:工程名稱:致：項目監理機構我方負貢施工的工程現已具備交付條件，請組織查驗。移交承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章） ：日期：移交接收單位意見

18、：移交接收單位（章）項目經理（簽字、執業印章）期:項目監理機構意見:項目監理機構（章）：總監理工程師：專業監理工程師：填報說明: 本表一式日 期：份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份表A.16計劃/調整計劃報審表工程名稱：揚州恒潤海洋重工有限公司煤氣發電安裝工程編號：HBGJ-YZDC-JH-001馬丁山邊世紀，程咨詢有限公司項目監埋機構現報上揚小I恒潤海洋重工有限公司1 X 65WM高溫超高壓中間再熱煤氣發電 工程周進度計劃/調整計劃，請審查。附件：周進度計劃施工單位（章）：承包單位（章）：項目經理：項目經理：日 期：日 期：專業監理工程師審查意見：口同意不同意口按以下

19、主要內容修改補充專業監理工程師（簽字、執業印章）： 日期：總監理工程師審核意見：口同意不同意口按以下主要內容修改補充項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：填報說明：4.8本表一式4.7本表適用于施工進度計劃、設備采購計劃、設備制造計劃、施工圖交付計劃、設備材 料供應計劃、施工進度計劃和調試進度計劃及相應調整計劃。份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份表A.17費用索賠申請表編號:工程名稱:項目監埋機構根據承包合同條款條的規定,由于的原因，我方要求索賠金額（大寫）,請審批。附件:1.索賠的詳細

20、理由及經過說明。2 .索賠金額計算書。3 .證明材料。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：專業監理工程師審查意見：口同意不同意口按以下主要內容修改補充專業監理工程師（簽字、執業印章）：日期：總監理工程師審核意見：口同意不同意口按以下主要內容修改補充項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.18監理工程師通知回復單編號:工程名稱:致：項目監理機構我方接到編號為的監理工程師通知單后，已按要求完成了工作，現報上，請予以復查

21、。詳細內容：附件：回復材料承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章） ：日期：項目監理機構復查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師：填報說明: 本表一式日 期：份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份表A.19 工程款支付申請表工程名稱：揚州恒潤海洋重工煤氣發電安裝工程編號：HBGJ-YZDC-GCZF-001馬酸山邊世紀工程咨詢有限公司項目監理機構我方于 年 月 日¥ 月日共完成合同價款元,按合同規定扣丁 -%-預付款和 一 質量保證至F申請支付進度款元，請審核。 附件：工程量清單及計算。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：專業監理工程師審查意見

22、：口同意不同意口按以下主要內容修改補充專業監理工程師（簽字、執業印章） ：日期：總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.20工期變更報審表編號:工程名稱:致：項目監理機構我方承擔工程施工任務,根據合同規定應于年 月 日竣工，由于原因，現申請工期變更至軍 1日竣工，請審批。附件：說明材料。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）期:項目監理機構審查意見:項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：

23、日期：建設單位審批意見:建設單位（章）：建設單位代表（簽字）填報說明: 本表一式期:一份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份表A.21 設備/材料/構配件缺陷通知單編號:工程名稱:W：項目監埋機構在過程中,發現設備/材料/構配件存在質量缺陷， 請協調處理。 附件：設備/材料/構配件缺陷證明材料。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師：日 期：設備/材料/構配件供貨單位處理意見：設備/材料/構配件供貨單位處理意見（章）：代 表：日 期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：填報說明：本

24、表一式 一份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.22 設備/材料缺陷處理報驗表編號:工程名稱:致：項目監理機構現報上第號設備/材料/構配件缺陷通知單中所述設備/材料/構配件存在質量缺陷的處理情況報告，請審查。附件：設備/材料/構配件缺陷修復后證明材料。承包單位（章）：設備/材料/構配件供貨單位:代表：項目經理：日期：日 期：項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師：專業監理工程師：日 期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期:填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、設備/材料/構配件供貨單位、項目監理機構、承包單位各一

25、份。表 A.23工程竣工報驗單工程名稱：編號：W：項目監理機構我方已按承包合同完成了工程，三級自檢合格,請予以檢查和驗收。附件：證明材料承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章） ：日期：審查意見：經初步驗收，該工程：4.9 符合/不符合我國現行法律，法規要求。4.10 符合/不符合我國現行工程建設標準。4.11 符合/不符合設計文件要求。4.12 符合/不符合承包合同要求。4.13 符合/不符合檔案歸檔要求綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格。可以/不可以組織正式驗收。項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期:填報說明：本表一式 份，由承包單位填寫，建設單位、項目監理機構和

26、承包單位各一份表A.24管理體系報審表編號:工程名稱:W：項目監埋機構現取工工程管理體系，請予審查附件：1、管理體系網絡圖；2 、管理制度清單。承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章）：日期：項目監理機構（章）：總監理工程師：專業監理工程師：日 期：建設單位審批意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：填報說明：本表一式 份，由承包單位填寫，建設單位、項目監理機構和承包單位各一份大體積混凝土施工通知單施工部位或構 件名稱施工日期設計濕域土強 度等級混凝土 澆筑量混凝土試驗室 配合比配合比通知 單編號現場配合比水灰比混凝土 坍落度混凝土用水量水泥廠家及品 牌水泥型號水泥用量及進 廠日期

27、外加劑名稱 及用量碎石規格砂子規格混凝土運輸及澆注方式攪拌裝置計量器校驗情況施工所用機械設備的配備及檢查情況承包單位忌見：承包單位（章）：項目專業質量檢查員：項目專業技術負責人：項目經理：日期：項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師： 總監理工程師：日期：工程名稱:編號:表B.1 監理工作聯系單工程名稱:編號:致：主題內容:項目監理機構（章）總監理工程師/專業監理工程師:日 期:填報說明：本表一式 份，由項目監理機構填寫，抄送相關單位。工程名稱:致：主題內容:限一工作日內完成填報說明: 本表一式表B.2監理工程師通知單項目監理機構（章）總監理工程師/專業監理工程師:日 期:編

28、號:份，由項目監理機構填寫，抄送相關單位表B.3 工程暫停令編號:工程名稱:B：（承包單位）由于的原因，現通知你方必須于 F 1 日起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作:項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ： 日期：建設單位意見：建設單位（章）：建設單位代表（簽字）：日期：承包單位簽收：承包單位（章）：項目經理（簽字、執業印章） ：日期：填報說明：本表一式 份，由項目監理機構填寫，建設單位、項目監理機構和承包單位各一份表B.4 設計文件圖紙評審意見及回復單工程名稱：編號:工程名稱 M文件名稱專業卷冊號,I 百 >文件類別可研口初步設計口司令圖設

29、計口 施工圖口 標書口 其他口設計單位回復意見回復人評審人審核人填報說明：4.14 本表設計文件圖紙評審意見，由項目監理機構填寫。4.15 本表回復意見由設計單位填寫。凡需作出設計修改，由設計單位另出設計變更通知單4.16 本表一式L 份，由建設單位、項目監理機構，設計單位各一份。日期及氣候：施工地點：旁站監理的部位和工序：旁站監理開始時間：旁站監理結束時間：施工情況：監理情況：發現問題處理意見：備注（包括處理結果）：項B旁觀日l|A阡田木口彩7 .IS*號jin比拶L慎.卜1斤千甲A號.必色L 貝.日期：年 月 日皿班人貝.期：年 月 日工程名稱:編號:表B.5旁站監理記錄表填報說明：由項目

30、監理機構填寫、項目監理機構存 份表B.6工程進度一級網絡計劃報審表編號:工程名稱:致：（建設管理用口:）現報上我部已編制完成的本工程進度一級網絡計劃，請審批附件：項目監理部（章）：總監理工程師：日 期：建設管理單位審批意見:建設管理單位（章）：項目代表：日 期：一份。審定后本表一式 份，由項目監理部填寫，建設管理單位存一份，項目監理部 的復印件送各有關單位。表B.7監理文件報審表工程名稱:編號:我方已完成（建設管埋單位）而編制，并已履行我公司內部審批手續，請審批。附件：監理文件項目監理機構（章）總監理工程師（簽字、執業印章）建設管理單位審批意見:期:本表一習建設管理單位（章）項目代表:日 期:

31、份，由項目監理部填寫，建設管理單位存一份，項目監理部表B.8工程質量中間驗收申請表編號:工程名稱:（建設管埋單位）經我項目監理部初步檢查驗收工程具備階段中間驗收條件，特申請驗收。附件：中間驗收初檢報告項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ：日期：建設管理單位審批意見：建設管理單位（章）：項目代表：日 期：本表一式 份，由項目監理部填寫，建設管理單位存一份，項目監理部 一份表B.9工程竣工預驗收申請表編號:工程名稱:（建設管埋單位）由我公司監理的工程從 年 月 日開工至 年 月 日已全部竣工。本工程經過施工單位三級檢查驗收、監理初檢，所檢查項目全部符合設計及規程規范要求，并達到優良級標準。特報請建設管理單位組織竣工預驗收。附件：1、監理初步竣工驗收報告2、施工單位申請竣工報告項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ： 日期：建設管理單位審批意見：建設管理單位（章）：項目代表：日 期：本表一式 份，由項目監理部填寫，建設管理單位存一份，項目監理部 一份表B.10 工程監理費付款報審表編號:工程名稱:：（建設管埋單位）根據監理合同要求,現申請支付年季工程監理費共計元，請予審核。附件：1、監理費支付計算表2、當期大事記項目監理機構（章）：總監理工程師（簽字、執業印章） ： 日期：建設管理單位審批意見：建設管理單位（章）：項目代表：日 期：本表一