1、消化內鏡診療質控措施一、診斷性內鏡質控 在嚴格落實各級各類人員職責、各技術操作規程、規章的基礎上實行 全員全程 質量控制：1、臨床醫生要規范填寫內鏡檢查申請單，申請單必須寫明病史、體檢、與化驗結果、申請 檢查的目的與要求，及病人有關的資料如 EKG B超等。2、內鏡室在接受申請時，必須按 "醫護常規"要求審查該項目檢查是否具有禁忌證，從源頭 上杜絕發生事故的隱患。3、內鏡檢查 "告知" ：簽署內鏡診療知情同意書。4、檢查前的準備：內鏡檢查作局部或靜脈麻醉時，麻醉前應詢問有否藥物過敏史，靜脈麻 醉須由麻醉醫師進行，且須在有監護設備情況下進行；術者在檢查前須

2、核對患者的姓名， 了解檢查目的，閱讀有關化驗及其它影像資料，必要時可再次詢問病情；每一檢查臺必須 配備一名護士，檢查前確保各種設備、器械性能良好。5、檢查過程中的質控要點：插入內鏡后，必須先環掃整個檢查區域，對每個解剖位置應確 認無疑，不要遺漏檢查部位；對病變區域應進行重點檢查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病 變，及黏膜色澤的改變，并對可疑病變處做活組織檢查；檢查時護士應在旁協助操作，并 觀察病人情況的變化。6、操作結束后注意事項：向病人或家屬說明檢查結果，交代醫療上注意事項，靜脈麻醉者 應留觀至清醒為止；術者應親自過問病理檢查結果，以便修正最初的診斷，必要時可進行 復查，或作其它檢查，直至明確診

3、斷為止，實行首檢負責制。7、內鏡及附件按規范 2004版清洗消毒。二、治療性內鏡質控1、通過內鏡作止血、息肉摘除或安放支架等手術稱為治療性內鏡，又稱內鏡下介入治療。2、治療性內鏡要實行術前討論：除急診內鏡外，內鏡下的介入治療均須按外科手術要求，由科主任（或負責人）組織術前討論。討論前要詳詢病史、體查、診療目的及要求、有關 化驗檢查或影像檢查資料，以及有關的文獻資料。討論的主要內容為：治療的適應證及禁 忌證、介入治療方式、風險及療效估計、手術人員的組成等。對重大、疑難手術須制定預3、治療內鏡術前告知制度：簽署內鏡診療知情同意書。要特別告知內鏡治療的必要性、治 療的方案、可能產生的并發癥以及醫務人

4、員為防止發生并發癥所采取的措施等。醫務人員 對病人及家屬所提出的問題與疑慮應耐心解釋，直至完全同意并在告知書上簽字后方可進 行內鏡介入治療手術。4、做好充分的術前準備（一）必要時備血，常規檢查出、凝血機制（血小板計數、凝血酶原時間等） 。（二）檢查治療器械、設備是否俱全，性能是否良好。（三）新開展的項目需按有關規定報批后方可開展。5、術中質量控制（一）明確主要手術者與助手（12名）的分工與職責，互相配合，各盡其職。（二）嚴格按醫療常規進行操作，術中如發生 " 意外" 情況，應迅速請上級醫師及科主任到 場指導，并約請相關科室會診，協助處理。（三）治療結束后，檢查治療效果以及有

5、否出血、穿孔等并發癥。（四）對高危人群，做心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度監護。6、術后書寫規范的內鏡報告。嚴密觀察有否出血、穿孔、感染等并發癥。作病理檢查者， 須見到病理報告后再出院。7、內鏡及附件按 2004 版規范清洗消毒滅菌。三、并發癥的預防及治療 無論是診斷性內鏡，還是治療性內鏡，內鏡操作均有發生并發癥的可能，一旦發生，須 積極處理，把對病人的損害減少到最小的程度，并真實保存原始記錄與資料，保證后續鑒定 工作順利進行。1、高度重視高危人群（年齡65歲、重癥病人、伴有糖尿病、高血壓、心、肝、腎、肺疾 病患者、有凝血機制障礙者、疑難、復雜病患者）的內鏡診療，嚴防其并發癥的發生。2、實行分級

6、內鏡診斷與治療，即急診、高危人群及難度大的內鏡診斷與內鏡手術由有經驗 的專業內鏡醫師或上級醫師擔任， 對尚不能完全勝任的術者， 必須在上級醫師指導下進行操 作。加強進修生管理，嚴格進修程序，做到放手不放眼，指導老師不在場時進修醫生不能單 獨行內鏡檢查，以防出現不良后果。要不斷提高操作技能，盡可能減少病人的不適反應；如 下級醫生或進修醫生行胃鏡檢診時，兩次以上不能通過咽喉、或在胃腸腔內迷路循腔不順、 或操作腸鏡 30分鐘以上胃鏡 15分鐘以上還不能完成鏡檢應主動放棄檢查并請上級醫生或主 任指導。3、開展介入治療的內鏡室應配備氧氣、搶救藥品及監護設備，并保持其性能良好。4、并發癥的治療：內鏡術后 24 小時內應嚴密觀察病情變化，做到對各類并發癥盡可能的 早期診斷、早期處理。嚴格按 "診療護理常規 " 要求，處理各類并發癥。對保守治療無效的 病人，應