1、20152015年版年版急性急性(jxng)(jxng)STST段抬高型心段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解讀肌梗死診斷和治療指南解讀中華醫學會心血管病學分會 中華(Zhnghu)心血管病雜志編輯委員會第一頁，共五十四頁。目目 錄錄一、前言二、心肌梗死分型三、STEMI的診斷和危險分層四、STEMI的急救流程五、入院后一般處理六、再灌注治療七、抗栓治療八、其他藥物治療九、右心室梗死十、并發癥及處理十一、出院前評估十二、二級預防(yfng)與康復第二頁，共五十四頁。一、前言一、前言(qin yn)(qin yn)近年來，近年來，STEMISTEMI的診斷和治療取得了重要進展，第三版的診斷和治療取得

2、了重要進展，第三版“心肌梗死全球心肌梗死全球(qunqi)(qunqi)定義定義”已公布，已公布，ESCESC、ACC/AHAACC/AHA對對STEMISTEMI治療指南作了修訂，歐洲心肌血運重建指南也已治療指南作了修訂，歐洲心肌血運重建指南也已發表發表, ,為此，中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化為此，中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對和冠心病學組組織專家對20102010年中國年中國STEMISTEMI診斷和治療診斷和治療指南作一更新。指南作一更新。第三頁，共五十四頁。指南對治療的建議以國際指南對治療的建議以國際(guj)(guj)通用通用方式表示方式表示 建議

3、分類：建議分類：類： 已證實和一致公認(gngrn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應 該應用。類： 某治療措施或操作的有用性和有效性的證據尚有爭論和存 在不同觀點。a類：有關證據（或）觀點傾向于有用和有效，應用該治療措施 或操作是適當的。b類：有關證據和（或)觀點尚不能充分證明有用和（或)有效， 需進一步研究，該治療措施或操作可以考慮應用。類: 已證實和一致公認某治療措施或操作無用或無效，并對某 些病例可能傷害，不推薦使用。證據級別：證據級別：A: 資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。 B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規模非隨機對照研究。 C：專家共識（或）小型臨床試驗、回顧性研究

4、或注冊登記。第四頁，共五十四頁。二、心肌梗死二、心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)分型分型新指南新指南推薦推薦(tujin)(tujin)使用第三版使用第三版“心肌梗死全球心肌梗死全球定義定義”，將心肌梗死分為，將心肌梗死分為5型型。第五頁，共五十四頁。1 型型( (與缺血相關與缺血相關(xinggun)(xinggun)的的自發性自發性MI)MI)由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈支冠狀動脈(gunzhung-dngmi)血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血

5、小板栓塞伴心肌壞死。血小板栓塞伴心肌壞死。第六頁，共五十四頁。2 2 型型( (繼發繼發性心肌缺血性性心肌缺血性MI)MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起由心肌供氧減少或需氧增加引起(ynq)(ynq)（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。第七頁，共五十四頁。3 3 型型( (未能檢測到生物未能檢測到生物(shngw)(shngw)標志物標志物的心臟性猝死的心臟性猝死) )常伴心肌缺血癥狀常伴心肌缺血癥狀/ /新發新發ST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脈造影或病理冠脈造影或病理(bngl)(bngl

6、)證實證實的新鮮血栓證據。的新鮮血栓證據。第八頁，共五十四頁。4 4 型型( (PCI相關相關(xinggun)(xinggun)的的MI) )4 4a型：型：伴發于伴發于PCI的心肌梗死的心肌梗死基線基線cTn正常的患者在正常的患者在PCI后后cTn升高超過正常上限升高超過正常上限5倍；倍；基線基線cTn增高的患者，增高的患者，PCI術后術后cTn升高升高20，然后穩定下，然后穩定下降。同時發生：降。同時發生： (1)心肌缺血癥狀；心肌缺血癥狀； (2)心電圖缺血性改變或新發左束支阻滯；心電圖缺血性改變或新發左束支阻滯； (3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續性慢血流或無復流或栓造影示冠狀

7、動脈主支或分支阻塞或持續性慢血流或無復流或栓塞塞(shuns)； (4)新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學表現。新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學表現。4b型型：第九頁，共五十四頁。5 5 型型(CABG相相關的關的MI)MI)基線基線TnI正常的患者，正常的患者，CABG后后cTn升升高超過正常上限高超過正常上限10倍，同時發生：倍，同時發生：(1)新的病理性新的病理性Q波或左束支阻滯；波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈動脈(gunzhung-dngmi)阻塞；阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節段性室壁運新的存活心肌喪

8、失或節段性室壁運動異常的影像學證據。動異常的影像學證據。第十頁，共五十四頁。三、三、STEMISTEMI的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)和危險和危險分層分層臨床評估病史采集、體格檢查病史采集、體格檢查實驗室檢查心電圖：心電圖：FMCFMC后后10min10min內記錄內記錄1212或或1818導聯心電圖；次心電圖不能明確診斷時，需在導聯心電圖；次心電圖不能明確診斷時，需在1010- -30 min30 min后復查。后復查。血清心肌血清心肌(xnj)(xnj)損傷標志物：損傷標志物：cTcTn n、CK-MBCK-MB影像學檢查：超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷

9、和危險分層。影像學檢查：超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確(mngqu)診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和(或)影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。第十一頁，共五十四頁。危險(wixin)分層危險分層是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。危險分層是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。高齡高齡(golng)、女性、女性、Killip分級分級級、既往心肌梗死史、心房顫動級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫房顫)、前、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓100次次min

10、、糖尿病、糖尿病、cTn明明顯升高等是顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死患者病死率增高。合并機械性并發癥的率增高。合并機械性并發癥的STEMI患者死亡風險增大?；颊咚劳鲲L險增大。冠狀動脈造影可為冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。風險分層提供重要信息。第十二頁，共五十四頁。四、STEMI的急救(jji)流程縮短自發病至FMC的時間： 健康教育和媒體宣傳，增加公眾對健康教育和媒體宣傳，增加公眾對AMI的認知程度，教育患

11、者在發生疑似的認知程度，教育患者在發生疑似AMI后后盡早呼叫盡早呼叫“120”?？s短自FMC至開通梗死相關動脈的時間： 建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心 確診后迅速分診，優先將發病確診后迅速分診，優先將發病12h內的內的STEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCI的醫院的醫院(特別是特別是FMC后后90 min內能實施直接內能實施直接PCI者者)(I，A)，并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接，并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。 對已經到達無直接對已經到達無直接

12、PCI條件醫院的患者，若能在條件醫院的患者，若能在FMC后后120 min內完成轉運內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接的醫院實施直接PCI(I，B)。 也可請有資質的醫生也可請有資質的醫生(yshng)到有到有PCI設備但不能獨立進行設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接的醫院進行直接PCI(IIb，B)。 應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。意書時的猶豫和延誤。早期、快速和完全地開通梗死相關(xinggun)動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。第十三頁，共

13、五十四頁。癥狀癥狀(zhngzhung)識別識別呼叫呼叫(h jio)120入院入院(r yun)后后導管室導管室入院前入院前 心肌細胞喪失增加心肌細胞喪失增加PCI治療時間的延遲治療時間的延遲時間就是生命時間就是生命,時間就是心肌時間就是心肌新版指南在新版指南在STEMI患者的患者的“院前院前”救治部分，尤其強調救治部分，尤其強調“患者教育患者教育”問題。若患者有問題。若患者有STEMI救治意識，就可及時就醫并得到及時的救救治意識，就可及時就醫并得到及時的救治，進而挽救其生命。治，進而挽救其生命。第十四頁，共五十四頁。急性(jxng)心肌梗死的急救流程第十五頁，共五十四頁。一般一般(ybn)

14、處理處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥血液動力學穩定且無并發癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高危患者臥床時間可適當延長。迅速給予有效鎮痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流質、半流質飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑糾正糾正(jizhng)缺氧缺氧嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管(qgun)插管并機械通氣臥床臥床休息休息劇烈劇烈胸痛胸痛飲食飲食問題問題五、入院后一般處理第十六頁，共五十四頁。六、再灌注(gunzh)治療（一）溶栓治療(zh

15、lio)（二）介入治療（三）急診外科冠脈搭橋第十七頁，共五十四頁。 溶栓治療快速、簡便，在不具備溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使條件的醫院或因各種原因使FMC至至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。決定是否溶栓治療時，應綜合分析預期風險效益比、發病至就診時間、就決定是否溶栓治療時，應綜合分析預期風險效益比、發病至就診時間、就診時臨床及血液動力學特征診時臨床及血液動力學特征(tzhng)、合并癥、出血風險、禁忌證和預期、合并癥、出血風險、禁忌證和預期PCI延誤時間。延誤時間

16、。 左束支傳導阻滯、大面積梗死左束支傳導阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。患者溶栓獲益較大。 院前溶栓效果優于入院后溶栓。院前溶栓效果優于入院后溶栓。發病發病3 h內的內的STEMI患者，溶栓治患者，溶栓治療即刻療效等同于直接療即刻療效等同于直接PCI。有條件時可在救護車上開始溶栓治療。有條件時可在救護車上開始溶栓治療(a，A)； 若不能滿足直接若不能滿足直接PCI 或轉運或轉運PCI的條件，則在沒有禁忌證的情況下可的條件，則在沒有禁忌證的情況下可以進行溶栓治療。以進行溶栓治療。 除此之外，均應優先考慮行直接除

17、此之外，均應優先考慮行直接PCI或轉運或轉運PCI。（一）溶栓治療(zhlio)第十八頁，共五十四頁。溶栓后PCI患者進行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關動脈是否再通，均應于患者進行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關動脈是否再通，均應于3-24h行冠狀動脈造影，決定是否行行冠狀動脈造影，決定是否行PCI; 不具備冠狀動脈造影和不具備冠狀動脈造影和/或或PCI條件的醫院，溶栓治療后應將患者轉運條件的醫院，溶栓治療后應將患者轉運到有到有PCI條件的醫院條件的醫院 (，A)。溶栓治療成功溶栓治療成功(chnggng)的患者于的患者于3-24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療進行冠狀動脈造影和血運重建治療

18、(a，B); 溶栓治療失敗者應盡早實施挽救性溶栓治療失敗者應盡早實施挽救性PCI(a，B) 第十九頁，共五十四頁。溶栓適應癥（1）發病發病12 h以內，預期以內，預期FMC至至PCI時間延遲大于時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（無溶栓禁忌證（，A）；）；（2）發病）發病1224 h仍有進行性缺血性胸痛和至少仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體個胸前導聯或肢體(zht)導聯導聯ST段抬高段抬高0.1 mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接，或血液動力學不穩定的患者，若無直接PCI條件條件，溶栓治療是合理的（，溶栓治療是合理的（a，C）；）；（3）計劃進行直接）計劃進行直接PCI

19、前不推薦溶栓治療（前不推薦溶栓治療（，A）；）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯導聯ST段抬高）段抬高）不應采取溶栓治療（不應采取溶栓治療（，B）（5）STEMI發病超過發病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（，C）。）。第二十頁，共五十四頁。溶栓禁忌癥絕對絕對(judu)禁忌證包括：禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中（不包

20、括個月內缺血性卒中（不包括4.5 h內急性缺血性卒中）；內急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷；個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓）嚴重未控制的高血壓收縮壓收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應。，對緊急治療無反應。第二十一頁，共五十四頁。相對(xingdu)禁忌證（1）年齡）年齡75歲；歲；（2）3個月前有缺血性卒中；個月

21、前有缺血性卒中；（3）創傷（）創傷（3周內）或持續周內）或持續10 min心肺復蘇；心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；周內有內臟出血；（6）近期（）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；）妊娠；（8）不符合）不符合(fh)絕對禁忌證的已知其他顱內病變；絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物）正在使用抗凝藥物國際標準化比值（國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險）水平越高，出血風險越大。越大。第二十二頁，共五十四頁。溶栓劑(shunj)

22、的選擇溶栓治療藥物建議優先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組溶栓治療藥物建議優先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組(zhn z)(zhn z)組織型纖溶酶原激活組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。第二十三頁，共五十四頁。溶栓療效(lioxio)評估 （1）6090 min內心電圖抬高的內心電圖抬高的ST段至少回落段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至發病峰值提前至發病12 h內，內，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h內。內。 （3）2 h內胸痛癥狀明顯緩解。內胸痛癥狀明顯緩解。 （4）23 h內出現再灌注心律失常，如加速性室

23、性自主心律、房室傳導阻滯（內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。 上述上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。 心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3級血流表示血管再通，級血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3級為完全性再通級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞（，溶栓失敗則

24、梗死相關血管持續閉塞（TIMI 0TIMI 01 1級）。級）。第二十四頁，共五十四頁。溶栓出血(ch xi)并發癥及處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%1.0%）。）。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。要危險因素。一旦發生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診一旦發生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（查；測定紅細胞比容、

25、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原、）、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；治療措施包括降低顱內壓；4 h內使用內使用(shyng)過普通肝素的患者，推薦用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異?？勺们槠胀ǜ嗡兀?；出血時間異?？勺们檩斎胼斎?8 U血小板。血小板。第二十五頁，共五十四頁。直接PCI相關資質 開展急診介入的心導管室每年開展急診介入的心導管室每年PCI量量100例，主要操作者具備介例，主要

26、操作者具備介 入治療資質且每年獨立完成入治療資質且每年獨立完成PCI50例。開展急診直接例。開展急診直接PCI的醫院的醫院 應全天候應診，并爭取應全天候應診，并爭取(zhngq)STEMI患者首診至直接患者首診至直接PCI時間時間90 min。第二十六頁，共五十四頁。1.直接直接PCI2.溶栓后溶栓后PCI3.FMC與轉運與轉運(zhun yn)PCI4.未接受早期再灌注治療未接受早期再灌注治療STEMI患者的患者的PCI（癥狀發?。òY狀發病24 h）5. STEMI直接直接PCI時無復流的防治時無復流的防治第二十七頁，共五十四頁。類：發病類：發病12h內內STEMI；伴心源性休克或心力衰竭時

27、；伴心源性休克或心力衰竭時(即使發病即使發病12h）。）。a類：發病類：發病12-24h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據；除心源內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據；除心源性休克或性休克或IRA在在PCI后仍有持續性缺血之外后仍有持續性缺血之外,僅對僅對IRA病變行直接病變行直接PCI；冠狀動；冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用血栓抽吸。脈內血栓負荷大時建議應用血栓抽吸。優先選擇橈動脈入路。優先選擇橈動脈入路。在直接在直接PCI時，應用藥物洗脫支架（時，應用藥物洗脫支架（DES)，對于，對于(duy)小血管、長病小血管、長病變、糖尿病患者，尤其推薦使用變、糖尿病患者，尤其推薦使用DES。第

28、二十八頁，共五十四頁。溶栓后盡早將患者轉運到有溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，溶栓成功者于條件的醫院，溶栓成功者于3-24 h進行冠狀動進行冠狀動脈造影和血運重建治療（脈造影和血運重建治療（a，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（a，B）。）。類：發病類：發病12h內嚴重心力衰竭和（或）肺水腫（內嚴重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 級級)；發??；發病36h內的心源內的心源性休克；血流動力學障礙或嚴重心律失常性休克；血流動力學障礙或嚴重心律失常(xn l sh chn)。a類：溶栓治療后血流動力學、心電不穩定或持續缺血。類：溶栓治療后血流動力學、心電

29、不穩定或持續缺血。類：類：溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI（，C）。）。溶栓后緊急(jnj)PCI指征：第二十九頁，共五十四頁。若若STEMI患者首診于無直接患者首診于無直接PCI條件的醫院條件的醫院(yyun)，當預計，當預計FMC至至PCI的時間延遲的時間延遲120 min時，應盡可能地將患者轉運至有直接時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫院（條件的醫院（，B）；如預計）；如預計FMC至至PCI的時間延遲的時間延遲120 min，則應于，則應于30 min內溶栓治內溶栓治療。療。根據我國國情，也可以請有

30、資質的醫生到有根據我國國情，也可以請有資質的醫生到有PCI設備的醫院行直接設備的醫院行直接PCI（時間（時間120 min）（）（b，B）。）。第三十頁，共五十四頁。病變適宜病變適宜PCI且有再發心肌梗死且有再發心肌梗死(xn j n s)、自發或誘發心肌缺血或心原性休克、自發或誘發心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩定的患者建議行或血液動力學不穩定的患者建議行PCI治療（治療（，B）。）。左心室射血分數（左心室射血分數（LVEF）0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規行、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規行PCI（a，C）；）；STEMI急性發作時有臨床心力衰竭的證據，但發作后左心

31、室急性發作時有臨床心力衰竭的證據，但發作后左心室功能尚可（功能尚可（LVEF0.40）的患者也應考慮行）的患者也應考慮行PCI（a，C）。）。對無自發或誘發心肌缺血證據，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發病對無自發或誘發心肌缺血證據，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發病24 h后行后行PCI（b，C）。）。對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現，支血管病變，無心肌缺血表現，血液動力學和心電穩定患者，不推薦發病血液動力學和心電穩定患者，不推薦發病24 h后常規行后常規行PCI（，B）。）。第三十一頁，共五十四頁。5. STEMI直接(zhji)

32、PCI時無復流的防治應用血栓抽吸導管應用血栓抽吸導管(a，B)、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內注射替、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物羅非班、鈣拮抗劑等藥物(b，B)有助于預防有助于預防(yfng)或減輕無復流。在嚴或減輕無復流。在嚴重無復流患者，重無復流患者，IABP有助于穩定血液動力學。有助于穩定血液動力學。第三十二頁，共五十四頁。(三)急診(jzhn)CABG當當STEMI患者出現持續患者出現持續(chx)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現心肌梗死機

33、械并發癥需外科手或出現心肌梗死機械并發癥需外科手術修復時可選擇急診術修復時可選擇急診CABG。第三十三頁，共五十四頁。七、抗栓治療抗栓治療(zhlio)(zhlio)（一）抗血小板治療（一）抗血小板治療(zhlio)(zhlio)1.阿司匹林阿司匹林2.P2Y12受體抑制劑受體抑制劑3.血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受體拮抗劑受體拮抗劑對對STEMI患者而言，選擇合適的抗栓治療策略能夠顯著改善其預后。近幾患者而言，選擇合適的抗栓治療策略能夠顯著改善其預后。近幾年，國內外抗血小板治療及抗凝治療方面都有較大進展。為此，新版指南年，國內外抗血小板治療及抗凝治療方面

34、都有較大進展。為此，新版指南中對抗栓治療部分中對抗栓治療部分(b fen)(b fen)的內容進行了重點修訂。的內容進行了重點修訂。第三十四頁，共五十四頁?？寡“逯委?zhlio)所有無禁忌癥所有無禁忌癥患者應服用患者應服用阿司匹林阿司匹林 300mg(I,B)，繼以，繼以100mg/d（I，A）直接直接PCI過程中或術后盡早給與過程中或術后盡早給與STEMI患者負荷劑量患者負荷劑量(jling)的的P2Y12受體抑制劑受體抑制劑?？蛇x藥物包括：替格瑞洛?？蛇x藥物包括：替格瑞洛180mg負荷，負荷，90mg日兩次維持（日兩次維持（I, B）；或氯吡格雷）；或氯吡格雷 600mg負荷，氯吡格雷

35、負荷，氯吡格雷 75mg/日維持（日維持（I, A）挽救性挽救性PCI或延遲或延遲PCI時，時， P2Y12受體抑制劑的應用與直接受體抑制劑的應用與直接PCI相同。相同。 STEMI靜脈溶栓患者，如年齡靜脈溶栓患者，如年齡75歲，應給予氯吡格雷歲，應給予氯吡格雷300 mg負荷量，以后負荷量，以后75 mgd，維持，維持12個月個月(I，A)。如年齡。如年齡75歲，則用氯吡格雷歲，則用氯吡格雷75 mg，以后，以后75 mgd，維持，維持12個月個月(I，A)。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用(zuyng)，且前者不受基因多態性的影響。第三十五頁，共五十四頁。正在服用正在服用P

36、2Y12受體抑制劑而擬行受體抑制劑而擬行CABG的患者應在術前停用的患者應在術前停用P2Y12受體抑制受體抑制劑，擇期劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少需停用氯吡格雷至少5 d，急診時至少，急診時至少24 h(I，B)；替格瑞洛需；替格瑞洛需停用停用5 d，急診時至少停用，急診時至少停用24 h(I，B)。STEMI合并房顫需持續抗凝治療的直接合并房顫需持續抗凝治療的直接PCI患者，建議應用患者，建議應用氯吡格雷氯吡格雷600 mg負荷量，以后每天負荷量，以后每天75mg(aB)。血小板糖蛋白血小板糖蛋白GP ba 受體拮抗劑：在有效受體拮抗劑：在有效(yuxio)的雙聯抗血小板及的雙聯抗血小

37、板及抗凝治療情況下，不推薦抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規應用患者造影前常規應用GP ba受體拮受體拮抗劑抗劑( b，B)抗血小板治療(zhlio)第三十六頁，共五十四頁。新版指南中有關新版指南中有關(yugun)(yugun)抗血小板抗血小板治療的內容的新變化治療的內容的新變化美國美國STEMISTEMI指南在強調替格瑞洛和普拉格雷作用的同時，亦肯定了氯吡格雷的作指南在強調替格瑞洛和普拉格雷作用的同時，亦肯定了氯吡格雷的作用，三種藥物是同一級別的推薦。用，三種藥物是同一級別的推薦。而歐洲指南則強調在急診而歐洲指南則強調在急診(jzhn)(jzhn)PCIPCI患者中，與氯吡格雷

38、比較，替格瑞洛能夠患者中，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能夠快速起效，抗血小板聚集作用強，對快速起效，抗血小板聚集作用強，對STEMISTEMI患者應用，有顯著的臨床優勢。因此，患者應用，有顯著的臨床優勢。因此，歐洲指南將新型抗血小板藥物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后歐洲指南將新型抗血小板藥物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后順序排列。順序排列。專家組對此進行綜合評估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到氯吡專家組對此進行綜合評估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到氯吡格雷雖然有多年臨床應用經驗和大量的證據支持，但對格雷雖然有多年臨床應用經驗和大量的證據支持，但對STE

39、MISTEMI患者而言，時患者而言，時間就是心肌、時間就是生命，應優先推薦快速起效、作用更強的抗血小板藥物。所以間就是心肌、時間就是生命，應優先推薦快速起效、作用更強的抗血小板藥物。所以，在新版，在新版STEMISTEMI指南中優先推薦替格瑞洛，其次是氯吡格雷。指南中優先推薦替格瑞洛，其次是氯吡格雷。第三十七頁，共五十四頁。新版指南新版指南(zhnn)(zhnn)中有關抗血小板中有關抗血小板治療的內容的新變化治療的內容的新變化療程療程: 接受接受 PCI治療的急性治療的急性 STEMI患者術后應給予至少患者術后應給予至少1年的雙聯抗血小板年的雙聯抗血小板治療，而非治療，而非 9-12個月。個月

40、。雖然新版指南中不推薦雖然新版指南中不推薦GP b/a受體拮抗劑在上游使用，但對于受體拮抗劑在上游使用，但對于(duy)血栓負血栓負荷重、低血流或無復流患者及時使用荷重、低血流或無復流患者及時使用GP b/a受體拮抗劑，能夠顯著改善受體拮抗劑，能夠顯著改善患者的預后?；颊叩念A后。第三十八頁，共五十四頁。直接(zhji)PCI的抗凝治療對于進行直接對于進行直接PCI 的的STEMI患者，推薦如下抗凝患者，推薦如下抗凝方案：方案： 注射普通肝素以維持治療活化凝血時間注射普通肝素以維持治療活化凝血時間(shjin)水平，并考慮患者是否同時使水平，并考慮患者是否同時使 用用GPIIb/IIIa受體拮抗

41、劑（受體拮抗劑（I, B）；或者靜脈推注比伐盧定）；或者靜脈推注比伐盧定0.75mgkg， 繼而繼而1.75 mgkg-1h-1靜脈滴注靜脈滴注(合用或不合用替羅非班合用或不合用替羅非班)(a，A)，并維持，并維持 至至 PCI后后3-4 h，以減低急性支架血栓形成的風險。，以減低急性支架血栓形成的風險。 對于具有高出血風險的進行直接對于具有高出血風險的進行直接 PCI 治療的治療的STEMI患者，比伐盧定單患者，比伐盧定單 抗治療優于普通肝素與抗治療優于普通肝素與GP IIb/IIIa 受體拮抗劑聯合治療。（受體拮抗劑聯合治療。（ IIa, B） 磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單

42、一抗凝藥物用于輔助磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助 PCI治療。（治療。（ , C） 第三十九頁，共五十四頁。抗凝抗凝治療治療(zhlio)(zhlio)靜脈溶栓患者： 應至少接受應至少接受48 h抗凝治療抗凝治療(最多最多8 d或至血運重建或至血運重建)(I，A) 治療選擇：肝素，依諾肝素，磺達肝癸鈉。治療選擇：肝素，依諾肝素，磺達肝癸鈉。 如果如果 CrCl12h的患者： 須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不 增加出血并發癥增加出血并發癥(I，B)。第四十頁，共五十四頁?？鼓鼓?/p>

43、療治療(zhlio)(zhlio)預防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc評分評分2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意者應給予華法林治療，但須注意(zh y)出血出血(I，C) 。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的( a，C)。DES后接受雙聯抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制后接受雙聯抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在在2025(b，C)。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格

44、雷治療(a，B)第四十一頁，共五十四頁。抗凝治療(zhlio)更新在抗凝治療方面，更新強調靜脈推注比伐蘆定并維持至在抗凝治療方面，更新強調靜脈推注比伐蘆定并維持至PCI后后3-4 h，可減少急性，可減少急性支架內血栓形成風險。支架內血栓形成風險。美國美國ACC/AHA STEMI指南，雖然優先推薦普通肝素，但其對比伐蘆指南，雖然優先推薦普通肝素，但其對比伐蘆定的推薦力度也較強。定的推薦力度也較強。歐洲歐洲STEMI指南，優先推薦了比伐蘆定，其次是依諾肝素，并未提及普通指南，優先推薦了比伐蘆定，其次是依諾肝素，并未提及普通肝素。肝素。新版指南中，優先推薦比伐蘆定的原因新版指南中，優先推薦比伐蘆定

45、的原因(yunyn)在于在于HORIZONS-AMI、ACUITY以及以及BRIGHT等研究均證明其有較好的抗凝作用。韓雅玲院士等研究均證明其有較好的抗凝作用。韓雅玲院士牽頭的牽頭的BRIGHT研究結果，與研究結果，與HORIZONS-AMI研究結果相接近。綜合考研究結果相接近。綜合考慮，比伐蘆定不僅擁有歐美的相關研究證據，亦有我國自己的臨床研慮，比伐蘆定不僅擁有歐美的相關研究證據，亦有我國自己的臨床研究數據，相對而言其證據比較充分，應該在新版指南中占有一席之地究數據，相對而言其證據比較充分，應該在新版指南中占有一席之地。第四十二頁，共五十四頁。八八、其他、其他(qt)(qt)藥物治療藥物治療

46、（一）（一）抗心肌缺血抗心肌缺血（二）其他（二）其他(qt)(qt)治療治療第四十三頁，共五十四頁。（一）抗心肌缺血1. 受體阻滯劑受體阻滯劑無禁忌證的無禁忌證的STEMI患者患者(hunzh)應在發病后應在發病后24 h內常規口服內常規口服受體阻滯劑受體阻滯劑（，B）。）。以下情況時需暫緩(zn hun)或減量使用受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸┬脑孕菘烁呶；颊?hunzh)（年齡（年齡70歲、收縮壓歲、收縮壓120 mmHg、竇、竇 性心率性心率110次次/min）；）；（3）其他相對禁忌證：）其他相對禁忌證：第四十四頁，共五十四

47、頁。（一）抗心肌缺血2 2硝酸酯類硝酸酯類如患者收縮壓如患者收縮壓90 mmHg90 mmHg或較基礎血壓降低或較基礎血壓降低30%30%、嚴重心動過緩（、嚴重心動過緩（5050次次/min/min）或心動過速（）或心動過速（100100次次/min/min）、擬診右心室梗死的）、擬診右心室梗死的STEMISTEMI患者不應使用硝酸酯類藥物（患者不應使用硝酸酯類藥物（，C C）。）。3.3.鈣拮抗劑鈣拮抗劑不推薦不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑； STEMI后合并后合并(hbng)難以控制的心絞痛時，在使用難以控制的心絞痛時，在使用受體阻滯劑受體阻

48、滯劑的基礎上可應用地爾硫（的基礎上可應用地爾硫（a，C）。）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉換酶抑制劑（合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和）和受體阻滯劑的基礎上應用長效受體阻滯劑的基礎上應用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（二氫吡啶類鈣拮抗劑（b，C）。）。第四十五頁，共五十四頁。（二）其他(qt)治療1ACEI和和ARB （，A）2醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(，A）通常在通常在ACEI治療的基礎上使用。對治療的基礎上使用。對STEM后后LVEF0.40、有心功能不全、有心功能不全或糖尿

49、病，無明顯腎功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血鉀）、血鉀5.0 mmol/L的患者，應給予醛固酮受的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑。體拮抗劑。3他汀類藥物（他汀類藥物（，A） 新指南強調所有新指南強調所有(suyu)患者盡早應用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇患者盡早應用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇水平。水平。第四十六頁，共五十四頁。九、右心室梗死(n s)右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發生，也可單獨右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發生，也可單獨(dnd)(dnd)出現。右胸前

50、導聯（出現。右胸前導聯（尤為尤為V4RV4R）STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁高度提示右心室梗死，所有下壁STEMISTEMI的患者的患者均應記錄右胸前導聯心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。均應記錄右胸前導聯心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現低血壓，但很少伴發心原性休克。預防和治療原則是維持右心室梗死易出現低血壓，但很少伴發心原性休克。預防和治療原則是維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液5005001 000 1 000 mlml后血壓仍不回升，應靜脈滴注

51、血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴后血壓仍不回升，應靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。胺）。合并房顫及合并房顫及AVBAVB時應盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。時應盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療。右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療。第四十七頁，共五十四頁。十、并發癥及處理(chl)1. 心力衰竭心力衰竭 藥物治療：利尿劑、硝酸酯、藥物治療：利尿劑、硝酸酯、ACEI/ARB 機械通氣：機械通氣：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應考慮合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應考慮 使用機械輔助通氣使用機械輔助通氣(I，C) 血運重建治療：血運重建治療：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應 考慮早期血運重建治療考慮早期血運重建治療(I，C)2. 心原性休克心原性休克 藥物治療：正性肌力藥藥物治療：正性肌力藥 血運重建治療：血運重建治療：STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應 考慮早期血運重建治療考慮早期血運重建治療(I，C)。多支血管。多支血管(xugun)介入干預介入干預 IABP或左室輔助裝置或