1、急危重患者的病情觀察手術室手術室 周俊華周俊華第一頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察 危重病人危重病人是指病情危重，隨時可能發生(fshng)生命危險的病人。 病情觀察病情觀察是護理工作的一項重要內容，也是護理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。 觀察應是連續的，因為病情變化是動態的、發展的，要求護士有扎實的醫學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。觀察又是一項系統工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。第二頁，共八十三頁。急危重患者

2、的病情觀察危重病人的病情(bngqng)觀察生命體征生命體征意識意識(y sh)瞳孔瞳孔 一般情況的觀察一般情況的觀察第三頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察一般(ybn)情況的觀察發育與體型發育與體型飲食與營養飲食與營養面容與表情面容與表情皮膚與粘膜皮膚與粘膜姿勢姿勢(zsh)與體位與體位嘔吐物和排泄物嘔吐物和排泄物睡眠的觀察睡眠的觀察第四頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察發育(fy)與體型 發育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對稱性比較來估計。 正常人年齡、智力與體格的成長狀態處于(chy)均衡一致，兩上肢展開的長度約等于身高，胸圍約等于身高一半。 垂體功能異常出現巨人癥、侏儒癥，其他

3、如佝僂病、雞胸、杵狀指、梭狀指等 體型分勻稱、瘦長、矮胖型 第五頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察飲食(ynsh)與營養 飲食在疾病治療中占有重要位置，故應觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食、嗜食異物和進食后的反應等以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關系。 臨床上一般根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況進行綜合評價，用營養良好、中等、不良三個等級對營養狀態進行描述(mio sh) 營養狀態異常包括營養不良和過剩。第六頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察面容與表情 面容和表情可以反映病人的精神狀態與病情的輕重緩急。根據病情的不同，反應到面容和表情上分為(

4、fn wi)： 急性病容急性病容 慢性病容慢性病容 病危面容病危面容 二尖瓣面容二尖瓣面容 貧血面容貧血面容第七頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察面容(minrng)與表情 急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦(tngk)，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。第八頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察面容(minrng)與表情 病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴

5、重疾病的病人。 二尖瓣面容：雙頰紫紅(zhng)，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。 貧血面容：面色蒼白，唇舌及結膜色淡 ，見于各種類型貧血病人。第九頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察皮膚(p f)與粘膜 某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。我們觀察皮膚與粘膜時常從以下幾個方面觀察。皮膚顏色：蒼白、發紅、紫紺、黃染、色素沉著、色素脫失皮膚溫濕度：四肢(szh)濕冷見于休克及虛脫患者皮膚彈性與水腫：皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹皮下出血：蜘蛛痣及肝掌：見于急慢性肝炎或肝硬化第十頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察皮膚(p f)與粘膜如休克病人皮膚潮濕、四肢發冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表

6、示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時應注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對長期臥床病人還應觀察褥瘡好發部位的皮膚色澤及變化情況。第十一頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察睡眠 睡眠的深淺、時間(shjin)的長短、有無失眠或嗜睡等現象均應仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。第十二頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察體 位主動體位(t wi)被動體位被迫體位第十三頁，共八十三頁。急危重患者的病情

7、觀察姿勢(zsh)與步態蹣跚步態：見于佝僂病，大骨節病醉酒步態：見于小腦疾病、酒精(jijng)及巴比妥中毒共濟失調步態：見于脊髓癆患者慌張步態：見于震顫麻痹患者剪刀步態：見于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者第十四頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察嘔吐物應注意觀察嘔吐的次數、發生方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨(bn su)癥狀等第十五頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察嘔吐物的觀察(gunch)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚(ywn)或凌晨幽門梗阻。方式：中樞性嘔吐 反射性嘔吐性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂、副霍亂米泔。量：成人胃容量約為300ml，

8、如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或異常情況。第十六頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察嘔吐物的觀察(gunch)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁(dnzh)反流入胃； 暗灰色胃內容物有腐敗性改變且滯 留在胃內時間較長。第十七頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察嘔吐物的觀察(gunch)氣味：普通嘔吐物酸味 胃內出血者堿味 含有大量膽汁苦味(k wi) 幽門梗阻腐臭味 腸梗阻糞臭味 有機磷農藥中毒大蒜味第十八頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察嘔吐物的觀察(gunch)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛(tutng)

9、顱內高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。第十九頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察排泄物應注意觀察(gunch)其性狀、量、色、味、次數第二十頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察異常(ychng)尿液的觀察尿量：多尿、少尿、無尿顏色：肉眼血尿(xu nio)呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細胞、紅細胞以及大量上皮細胞、粘液、管型等可出現尿液混濁氣味：尿液長時間放置會有氨臭味，新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染第二十一頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察A、尿量 ：正常成人一晝夜排出尿量1000-2000ml。 每晝夜尿量經常超過250

10、0ml稱多尿，一晝夜排尿量少于400ml稱為(chn wi)少尿，少于50-100ml或12小時內完全無尿者稱無尿或尿閉。第二十二頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察 b、性質顏色(yns)：正常尿液呈淺黃色，顏色(yns)的變化與尿量、酸堿度、攝入的飲食、服用的藥物等因素有關。如大量飲水時，尿量增多且色淡；尿少時濃度高顏色(yns)加深；吃富含胡羅卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時，尿呈黃褐色；尿中有血液時為紅色或棕色；有膿細胞時呈白色混濁狀；膽紅素尿呈黃褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重隨尿量而異，波動范圍為1.003-1.030，平均值為1.

11、010-1.025。通過尿比重的觀察，可以了解腎臟濃縮功能。正常尿呈弱酸性，食物或藥物可改變尿液酸堿度。第二十三頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察大便的觀察 a、量： 正常糞便(fnbin)的多少與食物有關，素食者量較多，食肉及蛋白質者量較少。當胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時，糞便(fnbin)中脂肪很多，致使糞量增加。 b、形狀與堅度 糞便的堅度有硬、軟、稀及水樣四種：形狀有成形與不成形等區別。正常者，糞便柔軟、成形；便秘時如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時，糞便常呈扁條或帶狀。第二十四頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察 d、氣味 糞便的氣味是由于蛋白質經細菌分解發酵而產生，并與食物種

12、類和腸道疾病有關(yugun)。特殊腐臭味便常見于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。 e、粘液和膿 正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見于腸道炎癥，兼有血液者常見于痢疾，腸套疊等，膿則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等。第二十五頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察痰液的觀察 肺、支氣管發生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴張(kuzhng)病人痰量多，每日可達數十到數百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定的幫助。第二十六頁，共八十三頁。急危重患

13、者的病情觀察生命(shngmng)體征觀察一、心率1：正常值 年齡(ninlng) 心率新生兒 140-160小于6月 120-1406-12月 120-130 1-3歲 100-120 4-6歲 80-1007-14歲 70-100 成人 60-100第二十七頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察心率增快（1）生理性的心率過快 如妊娠(rnshn)；興奮；恐懼；飲酒；激動；飲茶等。（2）藥物性的心率增快 如麻黃堿；腎上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快 如高熱；貧血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。第二十八頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察心率過緩（1）生理性心率

14、過緩：健康的青年人；運動員；正常人睡眠中；體力活動較多的人。（2）病理性的心率過緩：1、顱高壓2、血鉀過高3、甲狀腺功能(gngnng)減退4、竇房結病變5、低溫6、迷走神經張力過高第二十九頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察心率監測(jin c)的意義（1）判斷心輸出量：心率對心輸出量影響很大，心輸出量等于(dngy)每搏輸出量與心率的乘積。CO=HR*每搏輸出量當心率太快160次/分，或者心率減慢50次/分時對機體有什么影響？心率最適宜時，心輸出量最大，而過快或過慢時，心輸出量都會減少。第三十頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察（2）求算休克指數 休克指數=HR/SBP。血容量正常時，兩者

15、比例(bl)為0.5，即休克指數等于0.5。休克指數等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數大于1時，提示失血量占血容量的30-50%第三十一頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察二、體溫(twn)觀察 正常體溫：n 口腔口腔36.337.2n 腋溫腋溫3637n 直腸溫度直腸溫度 3637.5n 晝夜有波動晝夜有波動(bdng)，一般不超過，一般不超過1第三十二頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察發熱發熱(f r)分類分類低熱低熱37.3-38中等中等(zhngdng)熱熱38.1-39高熱高熱39.1-41超高熱超高熱41以上。以上。第三十三頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察測

16、溫部位(bwi)直腸(zhchng)、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2，一般認為，一般認為皮膚溫度低于中心溫度皮膚溫度低于中心溫度3-4，提示外周微循環，提示外周微循環差或存在低心排情況。差或存在低心排情況。平均皮膚溫度常測大腿內側。鼻咽溫度：間接了解腦部溫度耳膜溫度：于腦溫接近直腸與食管溫度均為中心溫度。第三十四頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察發熱(f r)的分類一：感染性發熱二：非感染性發熱1：結締組織疾病(jbng)：系統性紅斑狼瘡等；2：癌癥3：過敏性疾病；4：熱調節失調，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，丘腦出血，腦干出血等；5：藥物熱。體溫不升見于：休克

17、；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮靜安眠藥過量等。第三十五頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察發熱的類型根據病人體溫變動的特點(tdin)可分為以下幾種類型：(1)稽留熱。多為高熱，體溫升高達39攝氏度40攝氏度左右。常見于急性傳染病如傷寒、肺炎等。(2)間歇熱。高熱與正常體溫交替、有規律地反復出現，間歇時間有數小時或數日。多見于瘧疾與回歸熱。(3)馳張熱。體溫可升到39攝氏度以上，波動較大，日差可達2以上，最低體溫仍高于正常。多見于敗血癥、肺結核等病。(4)不規則熱。發熱無一定規律，持續時間不定。常見于流行性發熱或腫瘤性發熱。第三十六頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察抽血培養(piyng)

18、的時間 1、盡可能在抗菌藥物使用前；2、對已經(y jing)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；3、寒戰和發熱初起時采血可提高培養陽性率；4、懷疑血流感染時應盡早采血，不要強調體溫超過39才抽血，而錯過時機。 第三十七頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察高熱(gor)的急救處理一：病因治療二：迅速降溫三：對癥支持治療迅速降溫措施：迅速而有效的將體溫降至38.5C左右是治療的關鍵。1：頭部冰枕；2：冰水擦浴：適用于高熱，煩躁，四肢末梢灼熱者；3：溫水擦浴：適用于寒顫，四肢末梢厥冷者，水溫32-35C。4：酒精擦浴：用溫水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷鹽水灌腸。總之遵循

19、(zn xn)熱者冷降，冷者溫降的原則。第三十八頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察意識(y sh)的觀察需要觀察意識的疾病顱內疾病（1）腦出血（2）顱內占位性病變(bngbin)（3）顱內外傷腦內彌漫性病變如：顱內感染性疾病癲癇發作 全身性疾病（1）感染性疾病（2）中毒（3）內分泌和代謝性疾病（4）缺乏正常代謝物質：缺血；缺氧；低血糖。（5）水電解質紊亂（6）物理性損害。第三十九頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察低血糖對機體(jt)的危害 一：中樞神經系統的損害：腦組織供能是葡萄糖，腦組織沒有辦法制造和存儲葡萄糖，必須從血液中獲得，當出現低血糖，大腦的識別能力和判斷機能下降，其嚴重程度與低

20、血糖的程度和持續時間有關，嚴重時出現低血糖昏迷，持續時間超過6小時，可造成不能恢復的腦組織損傷，甚至死亡，即搶救過來，也可能(knng)變成植物人。使腦組織不可逆性損傷，甚至植物人狀態，第四十頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察低血糖對機體(jt)的危害 二：心血管系統和外周血管系統疾病患者的損害。出汗(ch hn)多，血容量減少，可誘發心腦血管嚴重硬化血管閉塞，導致心肌梗死和腦梗死，尤其是老年人。引起嚴重的心腦血管事件。第四十一頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察什么(shn me)是意識？意識意識(y sh)意識的內容意識的內容 大腦覺醒的程度(chngd) 對外界刺激做出判斷的能力 中樞

21、神經對刺激做出應答能力 定向力、感知力、 注意力、記憶力、 情感和行為第四十二頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察意識(y sh)障礙嗜睡 持續睡眠狀態，能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答(hud)問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。第四十三頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察意識障礙意識模糊 其程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全(wnqun)或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。第四十四頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察意識(y sh)障礙昏睡 處于熟睡狀態，不易喚醒，壓迫眶上神經(shnjng)、搖動身體等強刺激

22、可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態。第四十五頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察意識障礙(zhng i)淺昏迷 意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激(cj)無反應，但對疼痛刺激(cj)（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。生命體征無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。第四十六頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察意識障礙(zhng i)深昏迷 對意識完全喪失，對各種刺激全無反應，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現。機體僅能維持循環與呼吸(hx)的最基本功能，呼吸(hx)

23、不規則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。第四十七頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察瞳孔(tngkng)的大小正常瞳孔直徑為2-5mm，兩側等大等圓，對光反應靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側差別一般(ybn)小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小第四十八頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察瞳孔(tngkng)的觀察雙側瞳孔時大時小見于：腦干損傷一側瞳孔散大見于：動眼神經(dngyn-shnjng)麻痹或小腦幕切跡疝。雙側瞳孔散大見于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態等雙側瞳孔縮小見于：嗎啡，有機磷農藥；苯巴比妥類中毒等。一側瞳孔縮小見于：腦疝發生早期。第四十九

24、頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察脈搏(mib)的觀察脈率 成人為60100次/分脈律 正常的脈律搏動均勻規則， 間歇時間相等。脈搏的強弱 取決于動脈充盈程度(chngd) 和脈壓的大小。 第五十頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察異常(ychng)脈搏1、頻率(pnl)異常：速脈、緩脈2、節律異常：間歇脈 、二聯律、三聯律、 脈搏短絀 3、脈搏強弱異常：洪脈 、絲脈4、緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變 硬失去彈性。第五十一頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察呼吸(hx)的觀察正常成人呼吸：1620次/分。呼吸中樞(zhngsh)位于延腦和橋腦第五十二頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察異常

25、(ychng)呼吸的觀察 頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見于呼吸中樞抑制(yzh)顱腦疾病 第五十三頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察異常(ychng)呼吸的觀察節律的異常 潮式呼吸潮式呼吸：由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停，如此周而復始。 常見于中樞神經系統疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內壓增高等。 間停呼吸間停呼吸：有規律的均勻(jnyn)呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻(jnyn)呼吸，即周而復始的間停呼吸。 第五十四頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察 呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現。見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病人。 嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸：在一段正常(zhngchng)呼吸節律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。 常見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥。第五十五頁，共八十三頁。急危重患者的病情觀察血壓(xuy)的觀察正常成人在安靜(njng)時 正常血壓：收縮壓130 mmHg, 舒張舒壓80 mmHg 理想血壓：收縮壓120 mmHg, 舒張壓5.5mmol/L心血管系統：心肌抑制，心動過緩、室顫、心音低弱。ECG：9.5-10mmol/L，出現房室傳導阻滯，QRS波更為增高