1、編號(hào)：除簽名和院系意見外，本表格內(nèi)容請(qǐng)以電腦打字輸入同濟(jì)大學(xué)學(xué)生校級(jí)交流項(xiàng)目預(yù)審表（2019 年秋）姓名性別出生日期個(gè)年級(jí)請(qǐng)參照“大二 /碩一 /博二”的格式填寫學(xué)號(hào)人請(qǐng)貼照片信民族學(xué)院專業(yè)（必須提供）息常用手機(jī)Email第一志愿學(xué)校：學(xué)院和專業(yè)： 專業(yè)盡量對(duì)口，跨專業(yè)容易被拒。另請(qǐng)務(wù)必第二志愿學(xué)校：學(xué)院和專業(yè)： 查詢并準(zhǔn)確填寫對(duì)方高校的學(xué)院和專業(yè)名稱* 此處調(diào)劑是指調(diào)整申請(qǐng)學(xué)校，而非專業(yè)是否愿意調(diào)劑否是 （若選“是” ，請(qǐng)具體注明例如“不考慮香港學(xué)校”、“不考慮臺(tái)灣學(xué)校” 、“都可以，聽從老師推薦安排”等）_申良好困難請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況/研工部的港澳臺(tái)交流獎(jiǎng)助金）（家庭貧困但品學(xué)兼優(yōu)的同學(xué)，后續(xù)

2、可申請(qǐng)學(xué)生處項(xiàng)申請(qǐng)去港澳臺(tái)交換的原因和目的：_目_是否正同時(shí)申請(qǐng)其他出國（境）的交流項(xiàng)目？是；否* 不得同時(shí)申請(qǐng)其他校級(jí)或院級(jí)出國/境交換項(xiàng)目， 若因沖突而退出，浪費(fèi)了校級(jí)的港澳臺(tái)名額，未來兩年將不再選派所在專業(yè)的其他同學(xué)* 校級(jí)港澳臺(tái)項(xiàng)目預(yù)計(jì)于5 月初出結(jié)果，屆時(shí)若未被推薦，則可申請(qǐng)其他校級(jí)或院級(jí)出國/ 境交換項(xiàng)目在同濟(jì)期間，參加過其他出國（境）的交流項(xiàng)目，是否，如是請(qǐng)說明境外學(xué)習(xí)/實(shí)習(xí)情況時(shí)間國家 /地區(qū)接收學(xué)校自費(fèi)或獎(jiǎng)學(xué)金情況承諾1. 所填信息屬實(shí)，本人保證以上信息無誤；同時(shí)，不論申請(qǐng)成功與否，相關(guān)手續(xù)費(fèi)用將自行承擔(dān)；2.境外學(xué)習(xí)期間（包含出發(fā)、抵達(dá)、學(xué)期初、學(xué)期中、返回5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)），

3、需主動(dòng)與所屬院系（所）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人保持聯(lián)系，告知在境外的人身安全、選課、學(xué)習(xí)等情況，以利返校后學(xué)分順利轉(zhuǎn)換；3.交流結(jié)束后，需將境外學(xué)習(xí)生活的心得體會(huì)和照片發(fā)至港澳臺(tái)辦/所屬學(xué)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)老師；4. 自行購買境外人身意外傷害保險(xiǎn)。申請(qǐng)人簽字：輔導(dǎo)員同意不同意輔導(dǎo)員 /導(dǎo)師簽字：/導(dǎo)師意見（注：本科生請(qǐng)輔導(dǎo)員/研究生請(qǐng)導(dǎo)師簽署意見）年月日* 請(qǐng)學(xué)院教務(wù)老師填寫該學(xué)生的平均成績?yōu)開， 學(xué)院排名為_簽字：院* 請(qǐng)學(xué)院港澳臺(tái)項(xiàng)目聯(lián)絡(luò)人或負(fù)責(zé)院領(lǐng)導(dǎo)填寫系（所）若該學(xué)生正同時(shí)申請(qǐng)其他交流項(xiàng)目，該項(xiàng)目為_ （否則填無） 。意見是否同意派出？同意不同意簽字并蓋學(xué)院章：年月日* 遞交表格之前請(qǐng)認(rèn)真閱讀下文*下學(xué)期，

4、你 真的適合 出境交換學(xué)習(xí)嗎？請(qǐng)參看如下提醒事宜：1. 你是否已經(jīng)到院系教務(wù)咨詢過：A 交換學(xué)期期間，你個(gè)人同濟(jì)的課程多嗎？學(xué)分壓力大嗎？如果課程多壓力大，請(qǐng)放棄該計(jì)劃。B 如果交換期間在對(duì)方學(xué)校習(xí)得的課程回校后無法兌換學(xué)分，或兌換的學(xué)分不夠，是否會(huì)影響同濟(jì)的學(xué)位獲得？是否做好心理準(zhǔn)備，想好補(bǔ)救方案？C 有無法在對(duì)方學(xué)校習(xí)得的課程，回來有機(jī)會(huì)再補(bǔ)修嗎？不能補(bǔ)修的話，會(huì)影響同濟(jì)學(xué)位的獲取嗎，如何解決？D你有實(shí)習(xí)的計(jì)劃嗎？時(shí)間確定了嗎？如時(shí)間上有沖突請(qǐng)放棄該計(jì)劃。E你下學(xué)期需要保研嗎？相關(guān)面試的時(shí)間可能正好是你在交換期間，那請(qǐng)放棄該計(jì)劃。F如果有影響到同濟(jì)學(xué)位的獲得，請(qǐng)放棄該計(jì)劃。2. 你的預(yù)算夠嗎？（個(gè)人需要負(fù)擔(dān)住宿費(fèi)、來回交通費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、書本費(fèi)等）3. 你存在心理或者身體上的疾病嗎？如有，暫時(shí)請(qǐng)擱置，該項(xiàng)目是常規(guī)項(xiàng)目，每學(xué)期都有，爭取盡快調(diào)整好自己再來申請(qǐng)吧。4. 你與你的家人商量過嗎？家長同意嗎？5. （研究生）你的導(dǎo)師同意嗎？6. 成績單將在交換學(xué)期結(jié)束后，下一個(gè)學(xué)期開學(xué)一個(gè)月內(nèi)有對(duì)方學(xué)校寄出，面臨獎(jiǎng)學(xué)金申請(qǐng)、保研和出國的同學(xué)，請(qǐng)慎重考慮。7. 你是畢業(yè)班同學(xué)嗎？交換學(xué)期結(jié)束學(xué)分不能馬上兌換，加上你要找工作等面臨畢業(yè)的諸多事宜，所以請(qǐng)放棄該計(jì)