1、xx 醫院康復科 PT治療記錄單姓名：性別：年齡：臨床診斷：醫囑編號項目部位方法劑量時間12345678910注意事項：防跌倒、防血壓波動、防過度疲勞日期項目編號不良反備注治療者次數應 ? ? ? ? ? ? ?有/無1 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無2 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無3 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無4 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無5 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無6 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無7 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無8 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無9 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無10 ? ? ? ?

2、? ? ? ?有/無11 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無12 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無13 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無14 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無15 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無16 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無17 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無18 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無19 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無20 ?治療小結：治療師簽名 :病人確認： ? ? ? ? ? ? ?有/無1 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無2 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無3 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無4 ?

3、 ? ? ? ? ? ? ?有/無5 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無6 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無7 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無8 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無9 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無10 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無11 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無12 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無13 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無14 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無15 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無16 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無17 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無18 ? ? ? ? ? ?

4、? ?有/無19 ? ? ? ? ? ? ? ?有/無20 ?治療小結：治療師簽名 :病人確認：姓名：?xx 醫院康復科治療記錄單日期項目編號不良反備注治療者次數應 ? ? ? ? ? ? ?有/ 無1 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無2 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無3 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無4 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無5 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無6 ?7 ? ? ? ? ? ? ?有/ 無 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無8 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無9 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無10 ? ? ? ?

5、? ? ? ?有/ 無11 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無12 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無13 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無14 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無15 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無16 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無17 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無18 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無19 ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無20 ?治療小結：治療師簽名 :病人確認：xx 醫院康復科治療記錄單日期項目編號不良反備注治療者次數應 ? ? ? ? ? ? ?有/ 無1? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無

6、2? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無3? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無4? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無5? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無6? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無7? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無8? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無9? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無10? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無11? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無12? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無13? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無14? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無15? ? ? ? ? ? ? ? ?有/ 無16? ? ? ? ? ? ? ?