1、長治市郊區(qū)人民醫(yī)院2021年質(zhì)量與平安主要監(jiān)測指標(biāo)分析報(bào)告根據(jù)?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)那么2021版?與三好一滿意的要求,我院于2021年逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各科室聯(lián)網(wǎng),建立了質(zhì)量與平安指標(biāo)監(jiān)測體系.通過一年的運(yùn)行監(jiān)測均到達(dá)了年初制定的目標(biāo),具體總結(jié)分析如下.一、重要指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果分析一出院患者住院日1、2021年平均住院日為9.7天,其中,第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是9.3天、10天、9.8天、9.7天.2、原因分析：醫(yī)院總體上將平均住院日限制在10天以內(nèi)己達(dá)標(biāo).影響我院平均住院日的主要科室為中醫(yī)科達(dá)14天左右、消化內(nèi)科達(dá)13天左右、呼吸內(nèi)科達(dá)12天左右,因中醫(yī)科住院患者大局部

2、40%以上為肝病患者,恢復(fù)期較長；消化內(nèi)科病人多為慢性病患者,恢復(fù)期較長；呼吸內(nèi)科多為慢性支氣管炎等慢性疾病治療效果短期不明顯.3、建議：1完善分級診療制度,對于恢復(fù)期患者可轉(zhuǎn)往下一級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù).2住院診療期間,落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,保證診療的及時(shí)性；3完善標(biāo)準(zhǔn)化診療制度并嚴(yán)格執(zhí)行；4標(biāo)準(zhǔn)診療行為,積極開展臨床路徑模式.5加大治理與考核力度,給每個(gè)科室下達(dá)明確考核目標(biāo),每月考核,平均住院日9第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日二藥品收入占醫(yī)療總收入比例2021年度藥品收入占醫(yī)療總收入比平均為,符合低于45%的指標(biāo)要求.其中,第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是37.8%、37.8

3、6%、39.59%、38.58%均低于W45%的要求.藥占比三、住院單病種治理2021年根據(jù)質(zhì)量分析評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)務(wù)科對每季度納入單病種治理的病種數(shù)、每個(gè)病種的質(zhì)量限制標(biāo)準(zhǔn)、平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用構(gòu)成等做了綜合的評價(jià)分析,匯總結(jié)果如下：1、2021年納入單病種治理情況匯總急性心肌梗死心力衰竭肺炎腦梗死隴關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染科室心內(nèi)科心內(nèi)科內(nèi)一兒科內(nèi)二科骨科外科、婦產(chǎn)科例數(shù)34913289288注：包括闌尾切除術(shù)17例；腹股溝疝16例；剖宮產(chǎn)54例；經(jīng)腹子宮次全切1例.2、質(zhì)量限制情況1急性心肌堵塞1全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林；2病人未實(shí)施床旁左心室功能評價(jià)；3再灌注治療僅適用于ST

4、EMI；全部到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；4全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用8-受體阻滯劑；5全部住院期間使用阿司匹林、8_受體阻滯劑、ACEI/ARB,他汀類藥物;6全部出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、8_受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物；7全部病人接受血脂評價(jià)與治理：飲食限制、檢驗(yàn)、調(diào)脂和危險(xiǎn)因素限制.8全部患者接受醫(yī)生和護(hù)士提供的急性心肌梗死的健康教育.2急性心力衰竭49例1全部病人實(shí)施超聲檢查進(jìn)行左心室功能評價(jià)；2100%病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑；3全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACE抑制劑或ARB；4局部病人到達(dá)醫(yī)院后使用受體阻滯劑；5重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑.6住院期間維持使用利

5、尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗劑有明示；7出院時(shí)使用利尿劑、ACEI/ARBs,13_受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑有明示；8為患者提供心力衰竭的健康教育；3、肺炎1全部符合住院治療標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估.2局部氧合評估.3病原學(xué)診斷.全部在首次抗菌藥物治療前,采集血、痰培養(yǎng)；4全部入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療.5起始抗菌藥物選擇.全部抗菌藥物治療選用合理.6全部初始治療后進(jìn)行評價(jià)與處理.7抗菌藥物療程全部符合標(biāo)準(zhǔn).8全部為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育.9全部符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院.4、腦梗死89例1接診流程.a.全部按根據(jù)腦卒中接診流程處理；b.神經(jīng)功能缺損評估未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

6、c.全部完成頭顱影像學(xué)檢查CT/MRI,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查、心電圖ECG等項(xiàng)檢查.2未進(jìn)行靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑t-PA或應(yīng)用尿激酶的評估.3全部到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療.4全部進(jìn)行吞咽困難評價(jià).5全部進(jìn)行血脂評價(jià)與治理.6全部進(jìn)行住院1周內(nèi)接受血管功能評價(jià).7全部進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓.8全部為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育.9全部出院時(shí)使用阿司匹林或氯毗格雷.10出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者未口服抗凝劑如華法林的治療,給予阿司匹林口服.5、髏關(guān)節(jié)置換術(shù)4例1實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備首次實(shí)施全璇.2術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合標(biāo)準(zhǔn).3預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形

7、成正常.4手術(shù)輸血量小于400毫升單側(cè).5術(shù)后康復(fù)治療4次.6為患者提供靚、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育.7住院21天內(nèi)出院.6、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量限制指標(biāo)1局部婦科手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合標(biāo)準(zhǔn)要求,外科選用級別過高；2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前半小時(shí)內(nèi)開始使用大局部不標(biāo)準(zhǔn),尤其是外科；3手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500mL術(shù)中可給予第二齊小使用標(biāo)準(zhǔn)；4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用不標(biāo)準(zhǔn)使用時(shí)間過長；5手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合符合標(biāo)準(zhǔn).3、平均住院日、住院費(fèi)用限制：1平均住院日急性心肌梗死病例太少,無法比擬；急性心力衰竭比例未降低；髏關(guān)節(jié)、肺炎與腦堵塞呈降低

8、趨勢.單病種平均住院日2520151051|lllIlflRllE-1髓關(guān)節(jié)置換第一季度12.35.710.1610.50第二季度011.411.&12.70羽一手層0S.79.511.723第四季度011.410510.213frf-rrT*rEr一工.工krrr*r.*rrrfr弟一季慢羽一季慢用二季慢用四季度2住院費(fèi)用限制：急性心肌梗死病例太少,無法比擬；微關(guān)節(jié)、急性心力衰竭、肺炎與腦堵塞呈降低趨勢.第一季H9816.984865.575444.934166.50第二季度05544.63422.774679.620第三季度03848.83|3192.16|3996.62fr400

9、.83忖第四季度05166s71435.353931.7920217.51用一季度羽一季度羽二季度羽四季度4、分析評價(jià)2021年度,單病種質(zhì)量限制治理平均在兩年的觀測及追蹤中,雖然開展單病種質(zhì)量治理使我院醫(yī)療質(zhì)量與平安治理得到了進(jìn)一步提升,但在實(shí)施的過程中仍存在一些問題,主要原因是：1我院開展單病種質(zhì)量監(jiān)測起步較晚,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)建立不及時(shí).2醫(yī)院對單病種質(zhì)量治理培訓(xùn)缺乏,使得醫(yī)務(wù)人員對單病種質(zhì)量治理重視和熟悉程度不強(qiáng).3職能部門監(jiān)督力度欠缺.下科室督導(dǎo)頻度不夠.4實(shí)施過程中多科協(xié)作流程不順暢.5圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)師依從性差.5、改良舉措：1醫(yī)院要組織相關(guān)人員進(jìn)行“單病種質(zhì)量治理

10、培訓(xùn),包括患者的知情同意相關(guān)制度、表格的標(biāo)準(zhǔn)化填寫、單病種實(shí)施的各項(xiàng)工作流程、滿意度調(diào)查等.2建立醫(yī)療、質(zhì)控、護(hù)理、院感、醫(yī)技、統(tǒng)計(jì)、藥劑科等合作協(xié)調(diào)機(jī)制,相關(guān)科室對運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題提出合理化的建議,保證患者從急診一門診一醫(yī)技一住院效勞流程的連續(xù)性,對單病種診療流程進(jìn)行信息化治理,在醫(yī)院信息系統(tǒng)中及時(shí)收集監(jiān)測指標(biāo)信息,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)整改.3醫(yī)院對單病種病人費(fèi)用實(shí)行限價(jià)治理,科室進(jìn)行平均醫(yī)療費(fèi)用本錢核算,對單病種根據(jù)限額進(jìn)行收費(fèi),限制平均住院日,落實(shí)單病種質(zhì)量控制監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo).4醫(yī)務(wù)科及時(shí)收集、匯總單病種實(shí)施過程中存在的問題與缺陷,進(jìn)行總結(jié)分析與反響,并及時(shí)督導(dǎo)整改.四住院重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)

11、計(jì)死亡例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用三季度最同.2021年度住院重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì)第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)329390368427死亡例數(shù)214115日-30日再住院例數(shù)0000平均住院日10.511.213.9510.6平均住院費(fèi)用元5226.65289.65697.84694.9重點(diǎn)疾病總例數(shù)重點(diǎn)疾病總例數(shù)329390368427重點(diǎn)疾病總例數(shù)死亡例數(shù)死亡例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用6000500040003000200010000平均隹院費(fèi)用平均住院蜜用五住院重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)手術(shù)死亡與術(shù)后非方案再次手術(shù)例數(shù)均為0值；平均住院日限制不理想呈現(xiàn)增長趨勢,評均費(fèi)用限制不達(dá)標(biāo).2021

12、年度住院重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)44293346死亡例數(shù)0000術(shù)后非方案再次手術(shù)例數(shù)0000平均住院日7.67.18.08.8平均住院費(fèi)用元5360492754405765重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)平均住院費(fèi)用平均住院費(fèi)用六抗生素合理應(yīng)用指標(biāo)1、2021年度抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)季度1234住院患者抗菌藥物使用率W60%55.22%52.42%52.67%48.74%門診患者抗菌藥物處方比例W20%18.4813.6910.659.58住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率三30%16.90%8.68%3.09%8.84%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物使用比

13、例W30%70.83%45.45%73.68%57.89%I類切口甲級愈合率至97%95.45%95%100%100%I類切口感染率WL5%0000抗菌藥物使用強(qiáng)度W40DDD40.953.6452.1731.01抗菌藥物指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表2、存在問題：1)住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo),經(jīng)過調(diào)查分析原因有：我院微生物陽性率檢出低,醫(yī)生認(rèn)為讓患者多花了冤枉錢,達(dá)不到相應(yīng)的效果.微生物室反映：微生物標(biāo)本陽性率低與多方面因素有關(guān)如標(biāo)本采集不標(biāo)準(zhǔn)等,微生物實(shí)驗(yàn)室不存在技術(shù)及設(shè)備的問題.2)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物使用比例不達(dá)標(biāo),經(jīng)過干預(yù)成降低趨勢,主要問題為臨床醫(yī)師依從性較差,其主要

14、原因擔(dān)憂手術(shù)室及周圍環(huán)境消毒不達(dá)標(biāo),擔(dān)憂患者術(shù)后感染.3)I類切口甲級愈合率2月份不達(dá)標(biāo),與手術(shù)數(shù)量少有關(guān).我院各個(gè)環(huán)節(jié)不存在消毒不嚴(yán)的問題.4三、四季度均不達(dá)標(biāo),與臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān),不能適應(yīng)現(xiàn)在的新的治理方法與規(guī)定.未做微生物標(biāo)本檢測,濫用抗菌藥物.3、整改舉措如下：1增強(qiáng)學(xué)習(xí),持續(xù)改良.持續(xù)增強(qiáng)對相關(guān)人員的培訓(xùn),使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)癥、不良反響等,以便根據(jù)上述特點(diǎn),結(jié)合臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物；2標(biāo)準(zhǔn)I類切口上述預(yù)防使用抗菌藥物,杜絕長期用藥、無適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣；3盡早確立感染病學(xué)診斷,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn).住院患者使用抗菌藥物前盡

15、量做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),藥敏結(jié)果出來應(yīng)認(rèn)真參考藥做試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床合理使用抗菌藥物；4增強(qiáng)對合理使用抗菌藥物宣傳力度,及時(shí)對患者和公眾進(jìn)行合理用藥的教育,以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用.七門診與入、出院診斷符合率月份123456門診與出院診斷符合率91.396.593.694.290.195.3月份789101112門診與出院診斷符合率93.696.694.596.398.296.7月份123456入院與出院診斷符合率10010010010099.1100月份789101112入院與出院診斷符合率10010098.910099.699.6門診與出入院診斷符合率1-12月均大于90%達(dá)標(biāo).八病床使用

16、率85-93%2021年全院病床使用率月份123456病床使用率35.666.264.464.462.152.7月份789101112病床使用率47.94645.453.463.363我院病床使用率1-12月份均未達(dá)標(biāo),分析原因有以下幾點(diǎn)：1、我院在市內(nèi),效勞的郊區(qū)居民均位于市的四周,來我院比其它醫(yī)院不是十分方便.2、長治市公立醫(yī)院及私立醫(yī)院大大小小共有30余家,醫(yī)療市場根本處于飽和狀態(tài),從怎么多三甲醫(yī)院分一杯羹,難度可想而知！3、醫(yī)院建院時(shí)間短,宣傳力度不到位,好多郊區(qū)老百姓不知到我院的存在,也不知道在什么地方.4、醫(yī)院沒有特色,無人才及技術(shù)優(yōu)勢.知名度不高.解決舉措：1、積極與政府聯(lián)系,爭

17、取政策支持,給予人才、設(shè)備方面的支持.2、積極與國內(nèi)知名大醫(yī)院聯(lián)系,建立協(xié)作關(guān)系,通過“引進(jìn)來、送出去等模式,不斷提升本院的技術(shù)及診療水平.3、積極增強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè),“以點(diǎn)帶面以不斷提升醫(yī)院的知名度,促進(jìn)各科室建設(shè).九患者滿意度標(biāo)準(zhǔn)M90%1、患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表第一季度第二季度第三季度第四季度門診患者滿意度95959895住院患者滿意度98989898回訪滿意度95959895滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)1009590第一季度第二季度羽二季度第四季度門診滿意度住院患者滿意度回訪滿意度2、反映問題統(tǒng)計(jì)門診患者調(diào)查反映問題所占百分比門診醫(yī)師不在崗藥房舔藥醫(yī)患溝通不到位其它住院患者調(diào)查反映問題所占百分比病房環(huán)境不好病房暖氣不好醫(yī)院設(shè)施不全其它2021年滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)400300200100第一季度第二季度第三季度第四季度住院患者調(diào)查人次出院患者人次隨訪人次回訪調(diào)查反映問題所占百分比門診醫(yī)師不在崗藥房缺藥醫(yī)患溝通不到位其它二、缺乏之處雖然2021年的多項(xiàng)指標(biāo)到達(dá)了標(biāo)準(zhǔn)值,但局部指標(biāo)床位使用率、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物等限