1、醫療質量與安全管理小組工作計劃篇一：20XX年度（最新版）20XX年度為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、 保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫 療質量與安全丄作I I劃0一、強化思想認識，持續發展：科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章 制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、 院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等， 規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工 作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日W 14天3、入院三日確診率90%4、術前平

2、均住院日W 35、入出院診斷符合率95%6、住院危重病人搶救成功率 85%7、手術前后診斷符合率90%& 臨床與病理診斷符合率 90%9、二棊考核合恪率 100% 80/10010、門診病歷書寫合格率90% 90/100分分以h11、甲級病案率90%無丙級病歷12、阪療設備 儀器完好率90%13、急救儀器 藥物完好率100%14、抗菌素使用范圍80%抗菌素限制使用率 30天的 患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落 實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合

3、理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病丿力，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄O5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度。1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。2、患者術前病情的評估的重點范圍。3、手術風險評估。4、術前準備。5、臨床診斷、實施手術方式。6、明確是否需要分次完成手術等。7、檢查病歷記錄情況。& 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7月份：談話制度方面。手術病人術前、術中、術后 的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、

4、特殊治療前的談話，病情危 重告知，被授權于病案簽名的一致。第二季度討論病例 疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄O8丿你合理用藥包括抗仝索：項治俚和用藥的怙況 分析及病情處置等。9月份：病程記錄方面。包括三級查房 制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、 處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療 計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及 轉診記錄及時性、完整性。10月份：歸檔病力的評分討論病加的巧寫°11月份：手術分級動態管理、考核、授權等。12月份一年來醫療質量與管迎總結，鞏固成績，改E 缺點持續改進。五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次

5、檢 查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢 查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管 理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。篇二：20XX年度年度醫療質量與安全管理工作方案為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全 工作計劃：一、 強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。醫院設立醫療質量和醫療安 全管理小組醫務科主任、質控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫技及各臨床科室科主任、護士長及科室質控員繼續抓好質量管理

6、工作，落實各項規章制度。每季召開質 量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護 理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫 療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技 術水平，促進科室持續發展。二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、 病床使用率92% ; 2、平均住院日W 14天；3、入院三日 確診率90% ; 4、術前平均住院日W 4天；5、入出院診斷 符合率90%6、住院危重病人搶救成功率85% 7、手術前后診斷符合率90% 8、臨床與病理診斷符合率 90%9、三基考核合格率85%（ 80/100分）10、門診病歷書寫合格率90% （90/100分分以上

7、）11、甲級病案率90%無丙級病歷 12、醫療設備，儀器完好 率90%13急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍80%，抗菌素限制使用率 250臺。三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管 理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋 工作。1 、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標 準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄 規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫 師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級 查房，重病人值班醫師

8、查房后作好病程記錄。加強知情談話 制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、 用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例 討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進 四、認真做好醫療文書書寫管理工作（一）強化病歷書寫者自我檢查、 科室病歷質量小組（相 關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及 終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深 檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免 同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反

9、饋 意見，實時改時，起到良性循環作用。、（二）抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問 題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及 時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核 總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和 減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。（三）落實病歷檢查制度，突出重點每周安排一次一個科室的業務查房，各職能科室相應檢查重點：醫務科：1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離 開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安 全核查書。2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師

10、，醫 師及時處理并記錄。 3、知情同意制度方面談話：手術病 人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術 病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。4、手術分級動態管理、考核、授權等5、每季醫療不良事件的分析。質控科：1、對住院30天的患者，做大查房重點，核查有無評價 記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行 逐一核查，落實各項措施。2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄， 病危通知書，搶救記錄等。3、 落實術前病情評估制度與術前討論制度在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。 患者術前病情的

11、評估的重點范圍手術風險評估術前準備臨床診斷、實施手術方式 明確是否需要分次完 成手術等。 檢查病歷記錄情況 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載 要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病 程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。 會診及轉診記錄及時性、 完整性。 6、病歷質量管理：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、 化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥

12、學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管 理。五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每季檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上 要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以 持續改進。XX醫院醫療質量與安全管理的考核標準及考核辦法為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃： 一、 強化思想認識，持續發展：醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組

13、。醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛科主任、醫技技、藥劑質科主任、護士長及科室質控員繼續抓好質量管理工作， 落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質 控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全 小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗 位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展二、科室的醫療質量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各 科室的純獎金總分為100分，各科室的醫療質量與安全管理 的分數見附表一：三、按照20XX年度年度醫療質量與安全管理工作方案 將醫療質量與安全管理分別由醫務科、質控科、

14、護理部、藥 學部、公衛科、科教科、輸血科跟據各科室的醫療質量管理 工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表。四、各職能科根據各自的要求制訂考核的標準。南海區第四人民醫院附表一：篇三：兒科為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、 保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫 療質量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續發展： 科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章 制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、 院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等， 規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工 作，以提高醫療技術水平，促進科室持續

15、發展。二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日W 14天3、入院三日確診率90%4、入出院診斷符合率90%5、住院危重病人搶救成功率 85%6、三基考核合格率=100% （80/100分）7、門診病歷書寫合格率90% （ 90/100分分以上）& 甲級病案率90%無丙級病歷9、醫療設備，儀器完好率 90%10、急救儀器，藥物完好率=100%11、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率 30天的患 者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措 施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出

16、院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級查房記 錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重 告知；被授權于病案簽名的一致。第二季度病例討論（疑 難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況 分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級查房 制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、 處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計 劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉 診記錄及時性、完整性。8月份：歸檔病歷的評分；討論病

17、歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論10月份：首診負責制度落實情況11月份：交接班制度情況12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正 缺點，持續改進五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢 查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢 查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管 理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大 家討論，提出整改方案，以持續改進。二0一三年一月全面醫療質量安全管理與持續改進實施方案（試行） 醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建 設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確 保醫療質量與醫療安全， 特制定本方

18、案，望各科室認真執行。一、實施依據：1、衛生部醫院管理評價指南（ 20XX年版）2、衛生廳綜合醫院評價標準及實施細則3、衛生部20XX-20XX年”以病人為中心”醫療安全 百日專項檢查活動方案4、上級醫政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1. 健全院科醫療管理組織， 實行院科二級負責制。 院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期 專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安 全管理體系和質控絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責 人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦 公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組

19、，科室設質控員。2. 醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管 理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工 作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、 有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、 有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事 管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會 等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工 作實效。三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量 安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力， 質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行

20、，確保培訓 效果。四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定 并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床 醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等 崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、 復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基 本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能 力。五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核 心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗 位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完 善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善 非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定

21、報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液 凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管 理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部 門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管 理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查 找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監 控記錄。七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入 規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價 管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損 害處置預案，對新開展醫療技

22、術進行安全、質量、療效等全 程追蹤管理與評價。八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、 循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的 醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利 用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增 強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化 服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系， 維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全 性和有效性。各科室依據醫院醫療質量安全管理與持續改 進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫 療質量安

23、全管理與持續改進計劃,并在實施過程中不斷完 善。十一、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進()非手術科室（二）手術科室（三）門診（四）急癥（五）重癥監護病房（六）感染性疾病科（七）臨床檢驗（八）病理（九）醫學影像（十）藥事(十)輸血（十二）醫院感染（十三）質菅辦（病案）（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒病室（十七）護理（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1:實行患者病情評估制度，遵循診療規范制 定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結 果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行患者病情評估及告知 制度，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案

24、由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上 人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查 治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制 度和規范要求，提高醫療質量。保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴 格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療 恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行 十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明 晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評 價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整 改、處理。檢查標準

25、3:落實三級醫師負責制，加強護理管 理。考核方法及改進措施：嚴格執行三級醫師負責制度 在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三 級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中 要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時 間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房， 并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。檢查標準4:規范治療，合理用藥，嚴格執行抗菌藥 物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原 則及濟南市中心醫院制訂的抗菌藥物分級管理實施細 則，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相 應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記 錄。檢查標準5:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告 和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告 制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶 救流程，加強急危重病人搶救理