1、平安和防護狀況年度評估報告輻射工作單位放射性同位素與射線裝置平安和防護狀況年度評估報告年度單位名稱：蓋章時間：編寫說明1、年度評估報告由輻射工作單位負責編寫,是對本單位一年中放射性同位素與射線裝置平安和防護狀況的全面評估.2、評估報告一式三份,每年1月31日前上報.市、區環保部門和輻射工作單位各一份.3、評估報告編寫內容和所附材料應為打印、復印或掃描.表格填寫空間不夠,可根據情況調整大小或附頁.4、“放射性同位素和射線裝置臺賬只需填寫本單位涉及到的內容,沒有的可不要.如：輻射平安許可證中種類和范圍為“使用II類射線裝置,那么“放射性同位素和射線裝置臺賬只需填寫“射線裝置臺賬,“放射源和“非密封

2、放射性物質兩個臺賬可不要.5、評估報告中“附件5、輻射平安與防護年度監測報告須附由有資質單位出具的監測報告.假設該年份中,做了竣工驗收監測可僅提供竣工驗收監測報告.6、報告編號由區環保部門統一填寫,市直管單位的報告編號由市環保部門統一填寫.7、年度評估報告需加蓋騎縫章.一、輻射工作單位自測表序號具體執行情況是/否1現單位名稱、地址和法人代表是否有變動？2輻射平安許可證所規定的活動種均小范圍是否有改變？3新購源、廢棄源或射線裝置手續是否齊全？4是否有新建或改建的輻射場所？5現有放射性同位素與射線裝置的明細與臺帳是否T?6電離輻射標志是否按要求張貼？7是否有無資格人員從事放射性工作？8放射性工作人

3、員是否持有有效上崗證？9是否有放射性工作人員年劑量值超過20mSv?10個人劑量檔案和職業健康檔案是否齊全？11監測儀器是否可用?12監測儀器是否做了年度檢定？13定期監測是否按要求執行和記錄？14輻射平安和防護設施運行是否正常？15輻射平安和規章制度有無修訂？16輻射平安和規章制度執行是否到位？17是否具備處理本單位輻射應急的水平？18本年度是否進行了輻射事故應急演練？19本年度是否發生輻射事故事件？20是否對本單位的輻射平安進行全面的評估、分析？21自我評估、分析中存在的問題是否立即整改？22環境行政主管部門現場監督檢查有無整改意見？23環境行政主管部門現場監督檢查整改意見是否落實？、聯系

4、方式法定代表人姓名職務固定移動傳真輻射平安與防護治理機構及負責人機構名稱負責人姓名職務固定移動傳真專職輻射平安與防護治理人員聯系人姓名職務所在部門學歷固定移動傳真電子信箱通訊地址郵編三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員情況匯總放射源數量I類II類田類IV類V類合計非密封放射性物質工作場所等級在相應等級下打,甲級乙級丙級丙級以下射線裝置數量I類II類田類合計輻射工作人員數量總數輻射平安與防護治理人員數放射源臺帳序核素出廠日期出廠活度(Bq)標號編碼類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向非密封放射性物質臺賬序號核素總活度(Bq)頻次

5、用途來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源源去向來源去向來源去向來源源去向來巫去向來源去向射線裝置臺賬序號裝置名稱規格型號類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向五、輻射工作人員培訓情況姓名性別年齡工作崗位學歷所學專業輻射平安與防護培訓培訓時間證書編號六、輻射工作人員職業健康檢查情況姓名性別年齡職業健康檢查情況體檢時間檢查結果是否適宜從事輻射工作七、輻射工作人員個人劑量監測情況姓名性別年齡個人劑量監測結果mS功一季度二季度二季度四季度全年八、輻射平安與防護制度的建立、修訂和執行情況九、輻射平安和防護設施設備的運行與維護情況包括平安聯鎖裝置、監控報警設施、工作指示信號、電離輻射警示標志、監測防護儀器和個人防護用品等十、輻射事故應急預案的制定、修訂和執行情況卜一、新購源、廢源收貯及報廢射線裝置情況十二、事故記錄包括事故原因、類型和后果等