1、醫療質量、醫療安全管理評價指標：一、內鏡室工作量統計：胃鏡、腸鏡、麻醉胃鏡、麻醉腸鏡、ERCP內鏡下治療。二、醫療質量控制指標統計：（一）、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%（二）、內鏡圖像質量合格率：100%（三）、內鏡報告書寫合格率：100%（四）、出報告平均時間：30分鐘。（五）、儀器設備完好率：100%（六）、患者投訴處理率：100%（七）、危急值登記及時率：100%（八）、內鏡診斷與病理診斷符合率：90%（九）、不良事件發生率：0.1%。（十）、查對制度：所有病例均嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。三、內鏡室核心醫療制度執行情況：優秀。四、完成上級指令性任務比率：100%消

2、化內鏡中心醫療質量考核細則考核項目考核內容分值考核方法及扣分細則實得分規章制度（50）查對制度10嚴格執行查對制度，檢查前，診斷時，發報告時對患者姓名、性別、檢查目的、檢查結果、科別等。抽查相關信息，發現有違反者扣1分。特殊檢查治療10履行告知義務，與患者簽署知情同意書，漏簽或簽署內容不全，一份扣1分。遵守技術操作規程15依據內窺鏡檢查技術操作規程進行各項操作，抽查相關人員，掌握不熟練扣1分。特殊疑難病例討論5要求每月由科主任主持活動一次，參加人員齊全，對每位醫師重點發言要有記錄，查看活動記錄，執行不女一項扣1分。核心醫療制度執行情況10依據2018版十八項核心醫療制度進行抽查。執行不上項扣1

3、分。質量控制內鏡圖像質量10內鏡圖像質量合格率A96%每卜降1降口1分。內鏡報15書寫項目齊全，內容規范，韭的(40)告質量全面，疑難病例履行上級醫師檢診復核簽字制度，執行不女一份扣0.5分。質量目標10內鏡與病埋診斷符合率A90%不良事件發生率w0.1%,抽查相關記錄，符合率低于要求一項扣5分。內鏡報告管理5抽查工作登統，書寫字跡清晰，項目齊全，檢查后無簽發，簽收記錄，危急值登記，發現一處執行不好或有投訴扣1分。醫療糾紛（5）醫療糾紛5由醫患辦人員評定，標準參見醫療糾紛評價標準。上級指令性任務（5）上級交辦任務的完成情況5根據完成情況酌情給予獎勵，如參與解決非本科的醫療糾紛（寫答辯材料，出庭

4、等）、上級部門組織的各項任務、參加夜查房、全院病例討論等。消化內鏡中心工作質量考核標準考核項目考核標準檢查方法實得分職業素質（10分）按時上崗，著裝整潔，熱情服務，語言文明，維持門診就診次序。一人一項不符合要求扣0.5分，違規一次扣1分，遲到、早退、空曠次扣1分，與病人爭吵調查確認為工作人員責任一次扣2分，投訴到院方調查確認為工作人員責任扣4分。基礎質量（20）職業范圍與所從事專業相符無專業資格者不許出具報告，每發現一張才跆扣2分，發現三次上交主管部門處理。每半年參加一次理論考試（80分合格），基本技能考試（90分合格），科內業務學習每月2次。不及格一次扣1分，連續三次考試不及格待崗，業務學習

5、缺席一次扣1分。工作質量（40分）報告單書寫規范，字跡清晰，項目齊全，使用醫學術語描述，報告及時發放，合格率A100%報告單實行操作者份報告不符合要求扣1分，診斷與臨床證實不符者按醫療缺陷相關程度扣罰。其它每降低1勃口1分。本人簽字制度認真做好病人登記及各種原始資料的登記不全，內容不全，字跡不清發現一次扣1分，丟失資料登統檢查保存工者發現一次扣5分。作，內容齊全，字跡清晰實行醫療缺陷責任追究制（含知情同意書）按照醫療缺陷判定標準，重度缺陷扣10分，中度缺陷扣6分，輕度缺陷扣2分，出現醫療事故糾紛按我院醫療事故糾紛處理辦法執行管理質量（30分）依照科室質控方案考核，科質控小組活動不少于每月1次，按醫院規定設各項登記本，完成醫務科指令性工作。查看各項登記本，一項落實不好扣責任