1、疾病分類是臨床醫生的必修課揚州市第一人民醫院 質控辦 張 明一、什么是國際疾病分類 疾病分類是衛生信息分類學的一種。 國際疾病分類是世界衛生組織國際分類家族 WHO-FIC 三大參考分類體系， 疾病分類 ICD 序列，醫療服務操作 ICHI 序列和國際傷殘分類 ICF 序列中的一種。 國際疾病分類（ ICD）自產生至今已有一百多年的歷史，期間經歷了十次修訂， 從最初僅用于死亡原因統計發展到涉及所有疾病和死亡原因， 包括損傷和中毒及 其外部原因的統計分類。 在第十次修訂版時又進一步擴展為與健康有關的國際分 類家族，即（ FIC）International Classification of Di

2、seases 是國際公認的 衛生信息標準分類法。ICD-10 是國際疾病分類第十次修訂。國際疾病分類的分類軸心是以病因為 主，解剖部位及臨床表現和病理其它為輔的混合軸心分類法。二、國際疾病分類與臨床醫師的關系臨床醫生目前對國際疾病分類的的認識現狀1. 對國際疾病分類使用有抵觸情緒，認為沒有必要；2. 習慣于受學校教育從疾病的發生發展書寫診斷；3. 習慣于受學校教育從疾病的發生發展書寫診斷；4. 甚至認為國際疾病分類是外行人搞出來的，不愿意接受。 國際疾病分類與臨床醫師的關系如下：1. 國際疾病分類是一門專業性和實際操作性都很強的學科，它對臨床醫生 的診療信息提綱挈（ qi è）領。2

3、. 國際疾病分類是目前國際上共同使用的統一的疾病分類法，它對臨床醫 生的診療記載行為具有法的約束力。3. 國際疾病分類是指導臨床醫生科學規范診療的坐標，它對臨床醫生的醫 療實踐和科研開發具有無可替代的指向作用。4. 國際疾病分類是診療付費機制的基石，它對臨床醫生把握醫保政策，保 證患者、醫生、醫院三者利益作用之大不可小覷（ qù） 。簡潔地講， ICD 編碼就如同 Woodland 發明的條形碼一樣， 不僅在一維界面， 更加在二維空間具象、清晰、明確地描繪每一例入院病人。換句話說， ICD-10 代表了當今疾病診治的個性特征。三、國際疾病分類的現實意義國際疾病分類工作是繁瑣又細致的。

4、 國際疾病分類工作是臨床診療紀實再現。 國際疾病分類工作是臨床診療紀實再現。四、國際疾病分類的特點和組成部分ICD-9 書名為國際疾病分類 ， ICD-10 改為疾病和健康有問題的國際統 計分類，但仍沿但仍沿用 ICD 的簡稱。這一改變更加強調了統計功能，擴展了 應用的范圍，特別是考慮到醫療付款和醫院管理的作用。由于 ICD-9 和 ICD-10 都有類目空缺的情況， ICD-9 共有 1132 個， ICD-10 共有 2036個，因此ICD-10 實際上是擴展了近一倍的類目。 容量的擴展說明分類 更加詳細，應用范圍和深度增加，分類也更加復雜和困難。ICD-9 有 17 個章節作為分類主體。

5、而 ICD-10 則有 21 章節和一個腫瘤形態 學編碼組成。 ICD-9 的條目索引有近 6萬條，而 ICD-10 的條目索引有 7萬條， 增加了約 1 萬條。索引的增加方便了查找。ICD-10 的分類軸心由原來的學科軸心演變為病因軸心。這不是一般的版式 變化，而是更方便于統計和研究，也更便利于醫院管理和社會保障。ICD-10 的分類規則也由單純學科分類演變成遞進分類。這不僅影響臨床醫 生的診斷選擇，更便捷于臨床路徑和單病種管理的科學實踐。ICD-10 的分類規則舉例：顱內骨折伴有顱內出血 。 ICD-10 要求分開寫兩 個診斷：1.創傷性顱內出血； 2.顱骨骨折。主要診斷的選擇強調創傷性顱

6、內出血。ICD-10 的分類組合更加強調優先分類、特殊組合章節。 ：所謂特殊組合章節 就是除了身體系統（如，呼吸系統、循環系統）以外的各章。特殊組合篇章的分類中也有先后順序之分， 優先分類的是妊娠、 分娩和產褥； 其次是傳染病和寄生蟲病，腫瘤等。癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見這一篇章也是特殊組合， 但在編碼中不 但不能優先， 反而要放到最后也就是說， 如果屬于這一篇章的疾病、 體征和異常 檢查結果有明確的病因，就要按病因分類。否則只能作為附加編碼。十分顯然， 在自我的世界里馳騁， 天地是有限的。 我們是該主動自覺地學習 ICD-10 了。疾病分類是根據疾病診斷名稱進行的，也就是說疾病診斷名稱

7、是分類的基 礎，沒有診斷名稱就沒有疾病分類。因此， ICD-10 的精髓在病案首頁 。國際疾病分類（ ICD-10）是根據疾病的原因、病理、臨床表現和解剖位置等 特性，將疾病分門別類， 使其成為一個有序的組合， 將醫療原始資料加工成為有 效的醫療信息。分類的基礎是術語，在分類之前需要對術語集進行整理和標準化。 ICD-10 恰恰是把握了要害，它以病因為軸心主干，分節分支展開樹狀結構。影響 ICD-10 疾病分類編碼質量的因素主要有以下兩個方面：1. 病因 +病理 +部位 +臨床表現；2. 疾病診斷的填寫順序。分類上：采用典型的線分類方法。 疾病按其共有特點分到各類， 這些特點可 以是病因（如感

8、染性疾病） ，可以是解剖部位（如心血管或呼吸疾病）或特定的 病理過程（如腫瘤疾病） 。每一類又按照等級分類體系進一步細分。 編碼上：系列順序碼，字母數字碼。使用字母數字分類號，一個字母后跟 2 位數字表示一個三個字符的類，或一字母后 3 位數字表示四個字符的類。在所有位上，一般用 0-7 來表示，將 8 保留給“其他”類目， 9 保留給“未 確定”類目。ICD-10 的組成部分主要包括三部分：第一卷：類目表；第二卷：指導手冊； 第三卷：字母順序索引五、病案首頁主要診斷選擇的 18 條原則 病案首頁濃縮了病案中最重要的內容， 其中最主要的是患者的診療信息。 而 主要診斷則是診療信息中最為重要的信

9、息之一。請注意：主要診斷的英文譯名是： Principal diagnosis 。2001年衛生部下發了 286 號文件，即衛生部關于修訂下發住院病案首頁 的通知，其中關于住院病案首頁填寫說明的第十三項是這樣論述的：主要診斷： 指本次醫療過程中對身體健康危害最大， 花費醫療精力最多， 住 院時間最長的疾病診斷。臨床醫師在校學習及臨床實習過程中， 沒有學習有關疾病分類及主要診斷選 擇方面的知識，不了解如何讓正確地填寫病案首頁上的主要診斷項目。部分醫師在后期的臨床實踐中， 雖接受過一些培訓， 但由于重視的程度不同， 加上未系統地了解和掌握正確選擇主要診斷及疾病分類的知識， 以及原來書寫診 斷的傳統

10、習慣，也難以保證正確填寫病案首頁上的主要診斷項目。主要診斷的定義主要診斷是經過研究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病 （或健康 狀況）。一般是對患者健康危害最大，耗費醫療資源最多，導致本次住院時間最 長的疾病診斷。患者一次住院只能有一個主要診斷。以下原則是由北京 DRG研究所研究并經過衛生部確認的病案首頁診斷選擇 的十八條原則：1. 一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與手術治療的疾病相一致。2. 急診手術后出現的并發癥， 應視具體情況根據對 “患者健康危害最大、 耗 費醫療資源最多及導致本次住院時間最長”的原則來判斷主要診斷。3. 擇期手術后出現的并發癥，應作為其他診斷填寫，而不應

11、作為主要診斷。4. 根據我國目前國情， 擇期手術前出現的并發癥， 應視具體情況。 根據對患 者健康危害最大， 耗費醫療資源最多， 導致本次住院時間最長的原則來選擇主要 診斷。5. 由于發生意外情況（非并發癥） ，即使原計劃未執行，仍選擇造成患者入 院的診斷為主要診斷。6. 當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時， ICD-10 第 18章中的癥 狀、體征和不確定情況不用作主要診斷。7. 除非醫師有其它特殊說明， 當 2個或 2個以上相互關聯的情況 （如：疾病 在同一個 ICD-10 章節或明顯與某一個疾病有聯系）都可能符合定義時，每一個 都可以作為主要診斷，此時應根據 3 最原則來判斷主要

12、診斷。8. 通過住院診斷病情檢查和提供的治療， 確定 2個或 2個以上診斷同樣符合 診斷標準，任何一個均可作為主要診斷時，還是依據 3 最原則來判斷主要診斷。9. 少數情況下會有 2個或 2個以上對比的疾病診斷， 如不是就是， 如果 診斷都可能，應根據住院時的具體情況分析選擇更主要的診斷作為主要診斷。10. 當有對比后的臨床癥狀時，優先選擇臨床癥狀作主要診斷。對比的診斷 作為其他診斷填寫。11. 當住院是為了治療手術和其他治療引起的并發癥時，該并發癥作為主要 診斷。當該并發癥被編在 T80T88系列時，由于編碼在描述并發癥方面缺少必要 的特性，需要另編碼指定的并發癥。12. 如果出院時診斷仍為

13、“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。 這是基于病情的診斷性檢查、 進一步病情檢查或觀察的安排、 最初的治療方法都 與建立的診斷的診治極為近似。13. 當患者因為某個醫療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫院。主要診斷 就是導致患者來院留觀的醫療問題。 當患者門診術后，在觀察室監測某種情況 (或 并發癥)繼而入住同一醫院，應根據主要診斷定義填寫主要診斷。14. 當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫院 作為住院病人 時，如因并發癥入院，則并發癥為主要診斷。如果無并發癥或其它問題，門診手 術的原因為主要診斷。15. 多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。多部位損傷， 以最嚴

14、重損傷的診斷為主要診斷。16. 以中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物 依賴的診斷，應寫入其它診斷。17. 產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。18. 當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。 當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 當對惡性腫瘤進行外科手術切除(包括原發部位或繼發部位) ，并做術后放 療或化療時， 以惡性腫瘤為主要診斷。 當治療是針對繼發部位的惡性腫瘤時， 即 使原發腫瘤依然存在，仍以繼發部位的惡性腫瘤為主要診斷。即使患者做了放療或化療，但是住院目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、 或是為了進行某些操作(如：穿刺活

15、檢等) ，主要診斷仍選擇原發(或繼發)部 位的惡性腫瘤。當治療是針對繼發部位的惡性腫瘤或和為了治療惡性腫瘤所造成并發癥 進行治療時，該并發癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。六、病案首頁主要診斷選擇示例1. 診斷缺乏完整性和特異性：如心肌梗死這一類診斷的書寫過于簡單籠統， 因為，心肌梗死的急性、慢性、復發性、透壁性、心內膜下、陳舊性、或具體部 位的心肌梗死直接影響疾病分類編碼。2. 疾病的主次診斷位置或填寫順序有誤將并發癥作為主要診斷， 將原發病為 次要診斷。如： (1) 高血壓； (2) 糖尿病性腎病。患者住入內分泌科治療，違背 ICD主要情況選擇的原則、主要診斷選擇出現錯誤。3. 手

16、術名稱填寫不確切沒有嚴格按照部位 +術式+目的 +器械( 手法)+入路等 規范描述手術名稱。如：腹式全子宮切除術，卻寫為子宮全切術。4. 損傷與中毒外部原因描述不準確如： (1) 各種交通事故不加以區分，均以 撞傷或車禍替代； (2) 各種摔傷描述不明確，摔傷的原因、部位未表達； (3) 農 藥中毒的病例未注明主動性或被動性； (4) 各種燒傷病例未寫明原因、種類，是 否意外，敘述不明確； (5) 機械造成的事故，均以擠壓傷替代；部分損傷中毒病 例干脆不填寫外部原因，影響了病案分類索引和資料檢索工作的質量。5. 病理診斷書寫錯誤。通常，一個腫瘤至少有兩個編碼，一是部位編碼，指 明腫瘤的發生部位

17、， 另一是形態編碼， 說明腫瘤的起源組織及良惡性情況。 而臨 床醫師對此不了解或認識不透徹。 (1) 病理檢查已明確的疾病診斷，如病理診斷 為腺癌，卻寫為肺惡性腫瘤。 (2) 診斷書寫不明確、籠統，本應是惡性膠質細胞 瘤只寫膠質瘤。6. 籠統選擇診斷。如，病案首頁診斷欄填寫腹部外傷、官外孕，手術欄卻填 寫脾修補術、輸卵管切開取胎術。 顯然診斷欄應這樣按順序選擇： 脾損傷，S360、 輸卵管妊娠破裂。編碼 0001。7. 診斷部位選擇不選擇或選擇錯誤。 如：吻合口潰瘍并出血， 查閱病歷有畢 二式手術史，確定是胃空腸吻合口潰瘍并出血 : 編碼：K284。本例診斷當然不應該籠統選擇下消化道出血8.

18、術后并發癥的診斷。 手擠壓傷術后一年半肌腱炎性粘連， 簡單選擇“手外 傷術后”顯然是錯誤的，當然應選用“手外傷術后肌腱炎性粘連”作為出院主要 診斷而不得偷懶。9. 術后并發癥的診斷。 食指軟骨瘤術后半月食指紅腫熱痛的病例， 卻簡單選 擇“食指軟骨瘤術后”，要知道主要診斷選擇“食指軟骨瘤術后感染” ，編碼就是 T81.4 。10. 術后并發癥的診斷。 “股骨骨折術后”。實際上是入院取內固定，因此出 院主要診斷應該寫成“股骨骨折術后入院取內固定”編碼Z47 0。11. 除了前面講到的 3 最原則之外，選擇診斷排序還有下列基本要求：本科 疾病在前，他科疾病在后 ；主要診斷在前，次要診斷在后；原發病在

19、前，繼發 病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，手術史在后。例如下列這組疾 病：慢性支氣管炎、 支氣管哮喘、肺氣腫、肺源性心臟病、 心力衰竭、心房纖顫。 以上的順序是根據發病的順序填寫的， 很顯然選擇慢性支氣管炎作為第一診斷是 不妥的，心房纖顫是肺心病的臨床癥狀也不能選作第一診斷。 雖然治療時要處理 心房纖顫這一臨床表現， 但選擇主要診斷時要落實到疾病上。 由于肺心病是本組 疾病發病過程的某一階段， 因此，填寫其他診斷時仍可保留肺心病這一診斷術語 于原書寫順序的位置， 也就是說肺心病可以出現在首頁的主要診斷和其他診斷兩 欄內。12. 雖然治療時要處理心房纖顫這一臨床表現，但選擇主要診斷時

20、要落實到 疾病上。由于肺心病是本組疾病發病過程的某一階段， 因此， 填寫其他診斷時仍 可保留肺心病這一診斷術語。13. 把并發癥單獨列出來作主要診斷的病歷如上消化道出血、 十二指腸潰瘍， 這組診斷中應寫為： 十二指腸潰瘍合并出血， 因為出血原因很清楚， 是十二指腸 潰瘍引起的。根據 ICD有些緊密相關的疾病可以用一個編碼來表示， 稱之為合并 編碼，常見的還有闌尾炎合并穿孔伴腹膜炎、膽囊炎伴膽石癥、流感伴肺炎等。14.ICD-10 的疾病分類是由病因 +解剖部位 +臨床表現 +病理四個方面所組 成，疾病分類軸心基本上是以此作為依據， 也就是說完整的疾病診斷構成應該包 括這些要素， 但在臨床疾病診

21、斷中并不是每一個疾病診斷都包含有這些要素。 一 般的疾病診斷都含有的要素是部位 +臨床表現，這兩個要素稱為疾病診斷的核心 要素，例如脊柱前凸、橈骨遠端閉合性骨折、下肢粉碎性骨折。有些疾病診斷是 由病因+部位+臨床表現，例如結核性胸膜炎、 結核性腦膜炎、腸病毒性腦脊髓炎。 病因不清、部位不確定、全身性的表現、 甚至單一的臨床表現也可以作為疾病診 斷的名稱，例如腹痛、發熱。15. 腫瘤的診斷是部位 +病理組織形態。例如：肺鱗狀細胞癌、乳腺纖維瘤； 對惡性腫瘤的診斷要描述其是原發部位還是轉移部位 （繼發性腫瘤 ） ，如頸部繼發 性鱗狀細胞癌。16. 高血壓動脈硬化性心臟病、心律不齊，選擇：高血壓動脈

22、硬化性。如果 出現的臨床癥狀不是病因的一般表現， 而是疾病的某種嚴重后果， 是疾病發展的 某個階段，那么要選擇這個臨床表現為主要診斷，但不能選擇疾病的終末情況， 如呼吸循環衰竭作為主要診斷。例：老年慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病， 選擇：肺心病。17. 病案首頁主要診斷欄列有幾個診斷名稱，幾個獨立的疾病診斷被同時列 于主要診斷欄目中，而病案記錄中指出其中之一為患者接受治療的主要疾病時，要選擇這個疾病為主要診斷。例：主要診斷：白內障、葡萄球菌性腦膜炎、缺血 性心臟病，患者住院五周，住神經科。選擇：葡萄球菌性腦膜炎。18. 關于“腦梗死”的診斷，絕大部分臨床醫生都是在出院診斷第一欄只填 寫“腦梗

23、死”三個字。而事實上，我們把腔隙性腦梗死、小腦梗死、腦梗死后遺 癥、出血性腦梗死等籠統歸入了這一診斷， 而實際上應該歸入的是入腦前動脈和 大腦動脈血栓或栓塞引起的腦梗死( I63.0-I63.9 )。19. 以“急性心肌梗死”診斷為例。 I 21.0 前壁急性透壁性心肌梗死 I 21.1 下壁急性透壁性心肌梗死 I 12.2 其他部位的急性透壁性心肌梗死 I 12.3 未特 指部位的急性透壁性心肌梗死 I 12.9 未特指的急性心肌梗死20. 以診斷“社區獲得性肺炎”為例 J 13. 鏈球菌性肺炎 J 14. 流感嗜血桿 菌性肺炎 J 15. 細菌性肺炎，不可歸類在他處 J 18. 肺炎，病原體未特指21. 以髖關節置換為例。 M 16.001 原發性雙側髖關節病； M 16.101 原發性 單側髖關節病； M 16.201 發育異常性雙側髖關節病； M 16.302 發育異常性單側 髖關節病； M 16.401 創傷后雙側髖關節病； M