1、廣東省家庭醫(yī)生式簽約效勞團(tuán)隊職責(zé)分工指引及運(yùn)作流程 家庭醫(yī)生式簽約效勞是全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護(hù)理人員整合起來，通過簽約與居民建立固定關(guān)系，并以團(tuán)隊的方式為居民實施醫(yī)療照顧和安康管理的一種效勞模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式簽約效勞的簽約主體，在城市是以社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生為主體，全科團(tuán)隊以及專科團(tuán)隊為支撐；在農(nóng)村是以規(guī)劃設(shè)置的村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團(tuán)隊以及專科團(tuán)隊為支撐。通過組建家庭醫(yī)生式效勞團(tuán)隊進(jìn)展職責(zé)分工并實施網(wǎng)格化管理。 一、團(tuán)隊組成及職責(zé)家庭醫(yī)生式簽約效勞團(tuán)隊由由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，有條件的地區(qū)可吸收中醫(yī)師、藥師、安康

2、管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社義工等參加團(tuán)隊。簽約對象為城鄉(xiāng)社區(qū)居委行政村的常住居民，重點人群為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性病患者、殘疾人、慢性病高危人群等。家庭醫(yī)生式效勞團(tuán)隊為簽約對象提供門診為主的效勞，包括提供根本醫(yī)療、安康咨詢、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、用藥指導(dǎo)、不良生活方式的干預(yù)等，并根據(jù)具體情況開展家庭病床效勞，對依病情需要者進(jìn)展分診。所有的效勞在團(tuán)隊里進(jìn)展合理分工，團(tuán)隊成員相互協(xié)作，從而到達(dá)使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。二、團(tuán)隊構(gòu)造及團(tuán)隊人員職責(zé)分工一團(tuán)隊架構(gòu)：由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、取得?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的

3、非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任命的家庭醫(yī)生式效勞監(jiān)視管理者任工作總指揮，下設(shè)一個或假設(shè)干個團(tuán)隊T1，T2，T3，團(tuán)隊數(shù)、團(tuán)隊中的成員構(gòu)成視當(dāng)?shù)匦谌丝凇⒐ぷ髁考皺C(jī)構(gòu)人力資源等具體情況而定。每個團(tuán)隊選出一位團(tuán)隊長，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個家庭醫(yī)生助理組成簽約效勞單元，專科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為簽約效勞單元提供協(xié)作。附圖1、附圖2專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生 大責(zé)任 團(tuán)隊家庭醫(yī)生+助理團(tuán)隊長家庭醫(yī)生 +助理家庭醫(yī)生 +助理專科醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊附圖1 附圖2社區(qū)衛(wèi)生效勞中心主任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長家庭醫(yī)生團(tuán)隊T1家庭醫(yī)生團(tuán)隊T2家庭醫(yī)生式簽約效勞監(jiān)視管理者家庭醫(yī)生團(tuán)隊T3 二團(tuán)隊人員

4、職責(zé)分工： 1.團(tuán)隊長： 由團(tuán)隊中組織協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)，且有一定臨床經(jīng)歷的人員擔(dān)任團(tuán)隊長，原那么上由全科醫(yī)生擔(dān)任，也可根據(jù)實際情況選擇其他人員擔(dān)任，團(tuán)隊長負(fù)責(zé)整個團(tuán)隊的工作安排及團(tuán)隊成員的績效考核等工作。團(tuán)隊長在本團(tuán)隊家庭醫(yī)生式簽約效勞的工作中發(fā)揮“軸心的作用。具體工作職責(zé)包括： 1參與團(tuán)隊工作。完成自身工作崗位所負(fù)責(zé)的醫(yī)療任務(wù)，如由全科醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊長，那么團(tuán)隊長同樣擔(dān)任全科醫(yī)生日常工作。 2在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的帶著下，全面負(fù)責(zé)管理本團(tuán)隊的各項工作，根據(jù)團(tuán)隊崗位要求，對本團(tuán)隊成員實行雙向選擇。細(xì)化團(tuán)隊人員職責(zé)和分工，明確團(tuán)隊工作流程。 3與團(tuán)隊成員共同討論協(xié)商制定本團(tuán)隊的各階段工作目標(biāo)及工作方案，并組織實

5、施，經(jīng)常催促、考核與檢查，按時總結(jié)匯報。 4及時對團(tuán)隊開展的工作進(jìn)展評價分析，并對存在問題研究整改，及時協(xié)調(diào)團(tuán)隊內(nèi)部的工作程序，有序高效地開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作。 5注重提高效勞質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，催促本團(tuán)隊成員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生。 6全面掌握本團(tuán)隊簽約居民安康情況，組織實施人群分類管理。 7進(jìn)展工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)，做好團(tuán)隊工作的記錄、統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團(tuán)隊人員的績效考核，按時上報各項報表。 8定期組織召開團(tuán)隊會議，會議內(nèi)容包括對家庭醫(yī)生式簽約效勞的各項政策、實施方案、考核制度更新的傳達(dá)與學(xué)習(xí)；傳達(dá)上級領(lǐng)導(dǎo)包括監(jiān)視管理者對團(tuán)隊工作的意見，近期團(tuán)隊

6、工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收團(tuán)隊成員在工作中出現(xiàn)的問題、建議及意見并共同討論商定整改方式。 9做好團(tuán)隊外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊資源，促進(jìn)工作落實，樹立團(tuán)隊品牌。 2.家庭醫(yī)生全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生：家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式簽約效勞的簽約主體，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個助理組成家庭醫(yī)生簽約效勞單元。農(nóng)村地區(qū)，村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)絡(luò)化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成全科醫(yī)生團(tuán)隊，并承受團(tuán)隊的指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診。具體工作職責(zé)包括鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)視其承當(dāng)?shù)娜蝿?wù)定： 1在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及團(tuán)隊長的帶著下，負(fù)責(zé)簽約居民的安康管理工作，詳細(xì)掌握簽約居民的安康情況 2運(yùn)用中西醫(yī)適宜技術(shù)，

7、對一般常見病、多發(fā)病進(jìn)展診療，開展門診工作，堅持首診負(fù)責(zé)制。 3對診斷不明的病人向團(tuán)隊長反映，邀請機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)專家會診協(xié)助診斷，必要時請綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生會診，為有需求的簽約效勞對象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診效勞,協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并做好跟蹤管理。 4認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療過失事故。 5標(biāo)準(zhǔn)書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。 6及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診、隔離。對傳染病患者的家人進(jìn)展傳染病知識的宣教并要求團(tuán)隊內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。 7與團(tuán)隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進(jìn)展安康評價，制定具體的管理措施，并提供安康管理后

8、續(xù)效勞。 8為有需要的符合上門效勞條件的簽約居民提供上門醫(yī)療、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等效勞。 9負(fù)責(zé)簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生式簽約效勞，根據(jù)居民需要，提供契約式安康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進(jìn)展治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和安康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。 10協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴(yán)重精神障礙患者的用藥指導(dǎo)、家庭監(jiān)護(hù)指導(dǎo)、家庭康復(fù)治療等。 11配合做好安康教育和安康促進(jìn)工作，推廣安康處方。 12在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研工作，不斷提高科研能力。 3.家庭醫(yī)生助理： 家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約效勞單元，為固定的家庭醫(yī)生提供協(xié)

9、助，雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞。家庭醫(yī)生助理主要由全科護(hù)士擔(dān)任，團(tuán)隊長可根據(jù)其團(tuán)隊成員的組成情況，也可由團(tuán)隊中的中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生，助理醫(yī)師等擔(dān)任。具體工作職責(zé)包括：1協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生式簽約效勞的介紹及現(xiàn)場簽約，建立安康檔案。2接聽預(yù)約 、預(yù)約登記、來診登記、安排及導(dǎo)診。3協(xié)助醫(yī)生接診，進(jìn)展血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的采集；根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機(jī)構(gòu)開展的各項安康促進(jìn)活動，如安康教育講座、義診咨詢、各類慢病自我管理小組等；對有安康問題的患者進(jìn)展初步的解答、聆聽患者的傾訴。4根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約

10、居民進(jìn)展 或上門回訪，對到診患者的安康信息及時更新；解答簽約居民的安康問題，并給與安康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反應(yīng)給家庭醫(yī)生。5正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護(hù)理效勞。6協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)展上門訪視及家庭病床訪視，上門護(hù)理。 7協(xié)助家庭醫(yī)生通過安康教育、義診、小組活動等方式，推廣家庭醫(yī)生式簽約效勞，并協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)展簽約，處理簽約居民安康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。8協(xié)助家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生進(jìn)展社區(qū)老年護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預(yù)防與管理、社區(qū)營養(yǎng)運(yùn)動指導(dǎo)等工作。 4.專科醫(yī)生： 包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等

11、具有專科特色的醫(yī)生等。具體工作職責(zé)包括： 1了解團(tuán)隊內(nèi)簽約居民的安康狀況，掌握其中患有相關(guān)專科慢性病的居民安康情況，并針對其專科情況與家庭醫(yī)生進(jìn)展病情交流。 2了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。 3對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關(guān)專科疾病的患者進(jìn)展診療。 4參與團(tuán)隊內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予專科意見和技術(shù)支持。 5協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、精神障礙等進(jìn)展預(yù)防、篩查、診斷評估、隨訪、用藥指導(dǎo)、控制及監(jiān)測等工作。 6協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、方案生育指導(dǎo)與管理工作。 7參加咨詢義診、安康教育講座等各項安康促進(jìn)活動。 8對06歲兒童及老年人提供中醫(yī)安康管理效勞。 5.公共衛(wèi)生醫(yī)師：具體工作職

12、責(zé)包括： 1了解團(tuán)隊內(nèi)簽約居民的安康狀況，對適宜簽約對象給予預(yù)防接種的建議。 2在團(tuán)隊長領(lǐng)導(dǎo)下，為簽約對象提供疾病預(yù)防知識，協(xié)助進(jìn)展預(yù)防接種，參與安康促進(jìn)效勞。 3與家庭醫(yī)生合作組織實施慢性病監(jiān)測等預(yù)防控制工作。4開展社區(qū)精神衛(wèi)生效勞。 5參加團(tuán)隊內(nèi)涉及簽約效勞對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。6參與社區(qū)診斷，并負(fù)責(zé)對社區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進(jìn)展分析整合，與團(tuán)隊成員分析多發(fā)病的易患因素，協(xié)商制定干預(yù)措施。三、家庭醫(yī)生式簽約效勞流程見附圖3.附圖3 居 民社區(qū)衛(wèi)生效勞中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生助理解釋家庭醫(yī)生式簽約效勞，并協(xié)助簽約居民承受家庭醫(yī)生對其安康的

13、管理并獲得由家庭醫(yī)生式簽約效勞所帶來的以下好處：1. 享受預(yù)約就診效勞，減少候診時間。2. 家庭醫(yī)生及助理與簽約居民建立良好的效勞關(guān)系，像朋友一樣有彼此的 ，可以 咨詢安康及生活方面的問題。3. 簽約效勞團(tuán)隊為簽約居民及家庭成員提供個性化的安康管理效勞。簽約居民出現(xiàn)以下情況時，給與相應(yīng)協(xié)助1. 對行動不便、長期臥床，希望家庭醫(yī)生上門提供效勞的患者；2. 對病情需要，經(jīng)治療后控制效果欠佳，家庭醫(yī)生希望主動上門了解其家居生活情況 發(fā)生或合并專科情況1. 患傳染病或發(fā)生公共衛(wèi)生事件等2. 需要承受免疫接種3. 患精神病或有相關(guān)精神問題的康復(fù)治療由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求團(tuán)隊內(nèi)或團(tuán)隊間的專科醫(yī)生會診提供

14、上門診療護(hù)理效勞由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求團(tuán)隊內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)生會診并給與協(xié)助、指導(dǎo)對符合家庭病床建床適應(yīng)癥的患者予以申請建家庭病床并管理雙向轉(zhuǎn)診 病情疑難、加重 病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定綜合/專科醫(yī)院 四、對家庭醫(yī)生式簽約效勞團(tuán)隊工作的督導(dǎo)考核由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長直接收轄領(lǐng)導(dǎo)或由機(jī)構(gòu)專項負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生式簽約效勞的工作指導(dǎo)組擔(dān)任管轄監(jiān)視考核的工作。內(nèi)容包括： 1對本機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生式簽約效勞的工作進(jìn)展整體籌劃安排。 2定期在機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生式簽約效勞的培訓(xùn)工作。 3定期對各團(tuán)隊的家庭醫(yī)生式簽約效勞工作進(jìn)展督導(dǎo)測評，及時發(fā)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式簽約效勞工作的現(xiàn)存問題，并制定整改方案。 4根據(jù)各團(tuán)隊的工

15、作狀況，進(jìn)展績效工資的考核分配以團(tuán)隊為單位進(jìn)展分配 5定期召開團(tuán)隊長工作會議，傳達(dá)本單位近遠(yuǎn)期的任務(wù)、開展總目標(biāo)，各團(tuán)隊上階段的工作任務(wù)完成情況，下一階段工作安排，以及團(tuán)隊工作既往存在的問題工作總結(jié)，工作整改等；聽取各團(tuán)隊長就各自團(tuán)隊近階段工作的情況進(jìn)展總結(jié)和匯報，提出團(tuán)隊工作中出現(xiàn)的問題，以及希望得到的幫助和支持；組織團(tuán)隊長之間進(jìn)展工作交流，互補(bǔ)長短，并針對特殊情況進(jìn)展團(tuán)隊間協(xié)作。 五、家庭醫(yī)生式簽約效勞團(tuán)隊與綜合專科醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程 為促進(jìn)基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合專科醫(yī)院醫(yī)生形成分工協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮各自的特色專長，建立有效的聯(lián)動機(jī)制，為簽約居民提供平安、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有序的醫(yī)療衛(wèi)生

16、效勞。 一家庭醫(yī)生式簽約效勞團(tuán)隊與綜合專科醫(yī)院在聯(lián)動機(jī)制中的職責(zé)分工。 1.家庭醫(yī)生式簽約效勞團(tuán)隊。 家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊主要擔(dān)任安康守門人的角色。為簽約居民提供首診，對有上轉(zhuǎn)指征的患者或?qū)C合/專科醫(yī)院符合下轉(zhuǎn)條件的患者，協(xié)助其進(jìn)展轉(zhuǎn)診，并與綜合/專科醫(yī)院進(jìn)展有效的信息交流與信息記錄。 1對簽約居民的安康信息，包括就診記錄及檢查結(jié)果進(jìn)展有效的記錄。 2對有上轉(zhuǎn)指征的患者，為其進(jìn)展初步分診，并聯(lián)系綜合/專科醫(yī)院的相應(yīng)專科醫(yī)生，進(jìn)展病情溝通，提供患者的安康信息資料供參考。為患者進(jìn)展指引，給予綜合/專科醫(yī)院的號源，建立上轉(zhuǎn)綠色通道。 3對于綜合/專科醫(yī)院符合下轉(zhuǎn)條件的患者，與綜合/專科醫(yī)院的醫(yī)生做好交

17、接，將下轉(zhuǎn)的患者就診記錄及檢查結(jié)果等信息做好登記。以綜合/專科醫(yī)院醫(yī)生的治療方案為參考，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者情況進(jìn)展適當(dāng)調(diào)整。 2.綜合/專科醫(yī)院。 1綜合專科醫(yī)院的局部專家號源下放到社區(qū)，由家庭醫(yī)生把關(guān)，為符合上轉(zhuǎn)條件的患者提供號源，減輕患者看病難的苦惱。 2綜合專科醫(yī)院對上轉(zhuǎn)病人的疾病情況進(jìn)展有效反應(yīng)，讓家庭醫(yī)生及時更新患者安康檔案信息。 3綜合專科醫(yī)院對下轉(zhuǎn)病人的疾病信息與家庭醫(yī)生進(jìn)展有效反應(yīng)及交流，并提供下轉(zhuǎn)病人的檢查結(jié)果、診斷，對用藥情況以及下轉(zhuǎn)后的后續(xù)治療方案保持交流與指導(dǎo)。 二雙向轉(zhuǎn)診指征。 1.上轉(zhuǎn)指征：根據(jù)患者病情，家庭醫(yī)生式簽約效勞團(tuán)隊?wèi)?yīng)將以下情形的病例及時轉(zhuǎn)至綜合/專科醫(yī)

18、院。 1涉及醫(yī)療效勞內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍。 2依據(jù)?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?，家庭醫(yī)生式簽約效勞團(tuán)隊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)。 3各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿意，經(jīng)團(tuán)隊內(nèi)機(jī)構(gòu)內(nèi)會診調(diào)整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診指征者。 4對診斷有疑問，需要綜合專科醫(yī)院的設(shè)備及技術(shù)支持協(xié)助。 5依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療。（6） 市、縣衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。2.下轉(zhuǎn)指征： 有以下情形的患者，在征得患者或家屬的同意后，綜合專科醫(yī)院可將其下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療或管理，并以聯(lián)動的形式，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供技術(shù)設(shè)備以及專業(yè)知識的支持。 1常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。 2診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊的長期管理。 3各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復(fù)治療的條件的。 4各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。 5市、縣衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。 三雙向轉(zhuǎn)診流程圖見附圖4。附圖4基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整理及準(zhǔn)備好患者的安康信息，包括檢查結(jié)果，診斷，用藥方案，以及進(jìn)一步治療方案，與家庭醫(yī)生之間進(jìn)展