1、腰椎穿刺術一， 相關知識點1. 腰椎解剖腰椎椎體、椎管構造；穿刺進針依次經過：皮膚、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下間隙、蛛網膜、蛛網膜下腔。成人脊髓止于L1-2，兒童止于L2-3，故穿刺部位可為L2-3、L3-4、L4-L5、L5-S1，雙側髂嵴最高點連線與后正中線交會處即為L3-4椎間隙。脊髓圓錐之后為終絲和馬尾神經根，在此節段脊髓損害可出現會陰部、股部、小腿的根性疼痛、感覺障礙以及下肢的下運動神經元癱瘓。2. 腦脊液由腦室脈絡叢產生，在腦室、腦池、蛛網膜下腔循環，成人總量約130ml。二， 操作目的、適應癥1. 化驗協助診斷：中樞神經系統感染、蛛網膜下腔出血、腦膜瘤、

2、中樞神經系統白血病等；2. 蛛網膜下腔出血腦脊液置換，鞘內注射化療藥物、抗生素，注入放射性核素行腦脊髓掃描檢查；3. 動態觀察腦脊液變化判斷病情、指導治療；4. 腦脊液壓力測量，腦脊液動力學檢查了解脊髓腔、靜脈竇通暢情況。三，禁忌癥1. 顱內壓明顯升高，或已有腦疝跡象，尤其是疑心后顱窩占位性病變；2. 穿刺部位有感染灶或開放性損傷；3. 明顯出血傾向的患者；4. 休克、衰竭、瀕危狀態，難以耐受操作者。四，操作前準備1. 核對患者信息，確認病情，明確適應癥、禁忌癥頭顱CT/MRI，眼底檢查，躁動者需先鎮靜，必要時建立靜脈通道，備用甘露醇；2. 溝通、簽署知情同意書告知操作目的及必要性，可能發生的

3、并發癥；3. 準備所需物品消毒物品、洞巾、手套、敷料、膠布、利多卡因注射液、局麻用5ml注射器、腰穿針、測壓管、化驗試管，戴帽子、口罩、洗手；五，操作步驟1. 擺好體位，確定穿刺點；體位：患者左側臥位，靠近床沿，背部與床面垂直，曲頸抱膝、翻開椎間隙；肥胖、關節炎或脊柱側彎的患者也可取坐位。穿刺點選擇：雙側髂嵴最高點連線與后正中線交點，即L3-4椎間隙，可向上或向下一個間隙。穿刺部位充分暴露、做標記。2. 穿刺步驟；1以穿刺點為中心，自內向外消毒皮膚，消毒范圍直徑至少15cm，至少消毒2遍；2檢查穿刺包有效期，翻開穿刺包，核對物品是否齊全，穿刺針是否通暢；3戴手套；4鋪洞巾；5局部麻醉：抽取2%

4、利多卡因注射液2ml，由穿刺點皮膚至各層韌帶浸潤麻醉，邊進針邊回抽，無血液、腦脊液方可推注麻藥；6穿刺：左手固定穿刺皮膚，右手持穿刺針沿棘突方向緩慢刺入穿刺針垂直背部，針尾略向患者足側偏斜、約30-45度，成人進針約4-6cm，兒童2-4cm。穿刺針穿透黃韌帶、硬脊膜，到達蛛網膜下腔。將針芯緩慢抽出，觀察有腦脊液流出后插入針芯。進針過程中假設針尖遇到骨質，應將針退至皮下，待糾正角度后再進展穿刺。如觀察無腦脊液流出，可插入針芯后再緩慢推進，也可輕輕旋轉穿刺針，或注射1ml空氣。7測壓：術者固定穿刺針，囑患者緩慢伸展頭頸及下肢，充分放松，拔出針芯、接上測壓管，測量腦脊液壓力。正常成人側臥位壓力為7

5、0-180mmH2O或40-50滴/分，大于200mmH2O提示顱壓增高，見于顱內占位、外傷、感染、蛛網膜下腔出血及患者緊張等。壓力減低見于腦脊液循環受阻或穿刺針頭僅有局部在蛛網膜下腔。8動力學檢查：壓腹試驗、壓頸試驗，了解有無椎管阻塞。9留標本送檢：無菌置管收集腦脊液2-5ml，分送常規、生化、細胞、病原等檢查第1管不適用于常規及細胞學檢查，可行細菌學檢查，第2管可行生化檢查，第3管可做常規和細胞學檢查，第4管可行梅毒抗體、細菌或病毒PCR檢測、墨汁染色等；10腦脊液采集完畢，插入針芯，拔出穿刺針，穿刺點稍加壓止血，消毒后以紗布覆蓋，膠布固定；11穿刺過程中詢問患者有無不適，注意生命體征，穿

6、刺完畢，囑患者去枕平臥4-6小時，觀察術后反響、并發癥及穿刺點有無滲血、滲液。六，并發癥及防治1. 低顱壓頭痛 由于硬脊膜和蛛網膜血供較差，穿刺孔不易愈合，穿刺針過粗、穿刺技術不熟練、反復穿刺、術后過早起床，可使術后腦脊液自穿刺孔不斷外流，顱內壓降低、顱內血管擴張，引起頭痛，坐起后加劇，平臥或頭低位減輕。預防：選用細針穿刺，進針時針尖斜面與身體長軸平行，防止反復屢次穿刺，放腦脊液量不宜過多，一般不超過10ml，術后至少去枕平臥4-6小時。宜多飲水，可靜脈補液、口服鎮痛藥。2. 腦疝形成 顱內壓增高，放腦脊液過多過快時，可在穿刺當時或術后數小時內發生腦疝，造成意識障礙、呼吸驟停甚至死亡。預防：嚴

7、格掌握腰穿指征，疑心后顱窩占位者先做影像學檢查明確，有顱壓增高征兆者可現使用脫水劑后再做腰穿。腰穿時緩慢拔出針芯，如發現腦脊液壓力高，應不放或少放腦脊液，并立即給予脫水、利尿治療降低顱內壓。3. 神經根痛 針尖刺傷馬尾神經根或脊髓圓錐，較少見。穿刺過程中如果突然出現感覺異常例如下肢麻木或疼痛，應停頓穿刺。4. 感染、出血 相對少見，可有腦膜炎、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血，見于存在凝血障礙或抗凝治療中的患者，可導致癱瘓。七，壓頸試驗Queckenstedt試驗 奎肯試驗 梗阻試驗疑有椎管阻塞可行該檢查，顱壓增高或后顱窩占位者禁做、以免發生腦疝。測壓后，先做壓腹試驗，證明穿刺針在蛛網膜下腔內；然后

8、，助手先壓迫一側頸靜脈約10s，再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后腦脊液壓力迅速升高1倍左右，接觸壓迫后10-20s，迅速降至原水平，為壓頸試驗陰性，提示蛛網膜下腔通暢；假設壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不上升，提示蛛網膜下腔完全阻塞；假設壓迫頸靜脈后腦脊液壓力上升和下降緩慢，提示蛛網膜下腔不完全阻塞；單側壓頸試驗陽性提示同側靜脈竇受阻。壓腹試驗：腰椎穿刺時，檢查者以手用力壓迫患者腹部，持續20s，可見腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后，腦脊液壓力迅速下降。如果壓腹試驗時腦脊液壓力不上升或上升緩慢，說明穿刺針不在蛛網膜下腔。內容總結1腰椎穿刺術相關知識點腰椎解剖腰椎椎體、椎管構造2腰椎穿刺術相關知識