1、醫(yī)院康復科室情況調查報告篇一：綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷質量現(xiàn)狀調查和建議綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷質量現(xiàn)狀調查和建議 衛(wèi)生部歷來重視病歷書寫，全國有統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范 （病歷書寫基本規(guī)范），并在20XX年初重新頒布修訂 專科性特別強的學科在衛(wèi)生部及本規(guī)范要求的框架下由本 級學會統(tǒng)一制定專科病歷書寫規(guī)范，再由政府部門頒布統(tǒng)一 執(zhí)行（如廣東省衛(wèi)生廳 20XX年10月再版病歷書寫規(guī)范）。醫(yī)療事故處理條例，反侵權責任法的相繼頒布 和實施，公民自我保護意識和法制觀念的不斷提高，更加引 起衛(wèi)生行政部門對病歷這一具有法律效力的文書的高度重 視，但是，在全國各地二、三級綜合醫(yī)院的康復醫(yī)學科，病 歷書寫卻缺乏統(tǒng)一的專

2、科模式，在病史的描述，診斷的確立，病程記錄的書寫，醫(yī)囑的開出與執(zhí)行，康復評定的實施和記 錄，康復護理的執(zhí)行和記錄等方面都有較大差異。產生多種 問題的主因是學科迅速發(fā)展與學科管理質量規(guī)范滯后的矛 盾未能妥善解決。筆者曾在不同的康復專業(yè)學術年會中多次 提出關于統(tǒng)一全國綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科住院病歷書寫的建 議1。廣東省衛(wèi)生廳 20XX年下半年組織的全省二級以上 綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科質量評估實施過程中，我們也針對反映 康復醫(yī)學科內涵質量的病歷文書進行了檢查，同時對全國多 個省份的大型綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的醫(yī)療文書進行了調研， 發(fā)現(xiàn)了諸多問題。有個性，也有共性，如果不加以規(guī)范解決， 不僅影響本學科的管理質量，

3、進一步拉大和其他學科的差 距，也會阻礙本學科健康發(fā)展的步伐。康復醫(yī)學科在衛(wèi)生部行政規(guī)定中屬于一級學科，自身的 規(guī)范化尤為重要，而病歷質量的管理又是康復醫(yī)學健康發(fā)展 的重要組成部分。遺憾的是關于康復醫(yī)學的病歷書寫問題僅 散在于部分專著中2，3，4，除湖北省衛(wèi)生廳外，罕見 權威機構給出正式的康復病歷書寫規(guī)范以供臨床使用。因 此，需要全行業(yè)重視，針對目前存在的主要問題，基本達成 共識，提出規(guī)范的病歷實施方案，作為評估不同康復醫(yī)療機 構康復醫(yī)療和管理質量的依據(jù)。1.目前康復醫(yī)學病歷質量存在的主要問題康復醫(yī)學科的名稱這個問題初看與病歷質量關系不大，但實際上與學科的 管理關系甚密。衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的綜合醫(yī)

4、院康復醫(yī)學科 管理規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1996第13號）提出“康復醫(yī)學科” 的名稱，并多處使用。即將頒行的綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建 設與管理指南第五條更規(guī)定“二級以上綜合醫(yī)院獨立設置 科室開展康復醫(yī)療服務，科室名稱統(tǒng)一為康復醫(yī)學科”。但 是目前綜合醫(yī)院該科室的名稱卻有如下多種形式：“康復 科”，“理療康復科”，“康復理療科”，“康復中心”，“中醫(yī)康復科”，“針灸康復科”，“理療科”，“理傷科”“疼痛康復科”等。尤其是與中醫(yī)內容混合在一起的康復科 室，病歷書寫大都采用中醫(yī)病歷書寫格式，管理模式也采用 中醫(yī)思維模式，相應的規(guī)范或指南要求的康復醫(yī)學 服務內容很少或沒有，有的醫(yī)院有設備，基本沒有相應的服 務，致使

5、醫(yī)院領導或者當?shù)氐娜罕娨詾榭祻途褪轻樉耐颇谩?上級來檢查時，遇到檢查中醫(yī)工作，就說是中醫(yī)特色；遇到 檢查康復醫(yī)學質量就說是康復服務，游離在中醫(yī)和康復醫(yī)學 兩極。而此前康復治療科”，這也是政策要求和執(zhí)行差別化 的表現(xiàn)之一。形勢既不規(guī)范，內容焉能統(tǒng)一？甚至入住康復醫(yī)學科都不能實施醫(yī)保報銷，也使部分醫(yī)院為了規(guī)避風 險，不以“康復”示人，而改稱“內入院記錄部分現(xiàn)病史部分 規(guī)范“第十八條 入院記錄的要求及內 容”已對主要內容作了規(guī)定，按照這個要求進行病史的采集 和記錄應該合乎規(guī)范，但有些細節(jié)卻不得不考慮。 嚴格來說， 從康復醫(yī)學的本源來看，康復醫(yī)學科主要任務不是針對患者 的疾病本身，而是由疾病引起的功能

6、障礙。目的是減少患者 的殘疾，提高患者日常生活活動能力（ADL），減少依賴，減少輔助。因此，對于患者的現(xiàn)病史部分的描述就應該加入 對患者ADL的詢問和記錄。目前普遍存在的問題是對患者入 院時的內科一般狀況描述較多，如“有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無 胸悶、氣短”等，而對 ADL能力的主要內容描述缺乏，盡管 大部分機構另外有 Bathel指數(shù)評價表附后，作為專業(yè)病歷， 對于諸如洗臉、潔面、梳頭、喝水、吃飯、穿衣、管理大小便、行走這 樣一些基本專業(yè)問題在現(xiàn)病史中只字不提，不能說不是缺 陷。職業(yè)和心理社會史部分規(guī)范對此沒有要求。對于康復醫(yī)學科收治的患者，年齡差異相當大，其結局有回歸社 會和回歸家庭之分。年輕人

7、還需要職業(yè)康復， 實現(xiàn)再次就業(yè)。 完整的康復醫(yī)學科即使不能包攬全部內容，也要有所考慮和 設計。比如有職業(yè)的要了解患者的職業(yè)類型，學生或者未就 業(yè)者、退休人員要了解家庭成員的構成及健康情況、生活方 式、經(jīng)濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。患者 的心理狀態(tài)，家庭的住房結構、衛(wèi)生設施、周圍環(huán)境的無障 礙改造，交通狀況、鄰里關系、附近醫(yī)療和福利設施等情況。 這些內容既可為不同狀況下患者的生活、護理、轉診，為民 政、殘疾人保障部門、社會保險、慈善機構救助等提供依據(jù)， 同時也可為目前正在大力推行的ICF評定提供重要素材。但是本部分僅在某大學附屬醫(yī)院的病歷中有所反映。專科記錄部分由于康復醫(yī)學多學科性

8、比較突出，任何 一份病歷模板都難以涵蓋所有學科。規(guī)范規(guī)定了體格檢 查的書寫項目，同時也提到“專科情況應當根據(jù)專科需要記 錄專科特殊情況”。目前多數(shù)醫(yī)院傾向于設計電子表格式病 歷，用于填空。這樣做操作方便，既不易漏項，又能把醫(yī)生 從冗繁的醫(yī)療文書書寫中解放出來。如中部某省康復界就制 定了神經(jīng)康復大病歷的表格式模板，并由省衛(wèi)生廳頒布在全 省執(zhí)行，滿足了偏癱、截癱及周圍神經(jīng)損傷的病歷書寫，而 不能適用于腦癱患兒。另外，多家醫(yī)院康復醫(yī)學科的醫(yī)師對 患者的障礙描述缺乏專業(yè)術語，僅僅將康復評定量表的評級 或者評分記錄下來，使別人很難明確患者的功能障礙具體在 什么方面，常常需要再次查體和評定。因此，對于專科

9、記錄 部分如何記錄，采取什么樣的模塊記錄，需要認真研究達成 共識。診斷部分 這部分問題爭議較大。目前多數(shù)大型綜合醫(yī) 院只寫疾病診斷，或在疾病診斷后的括號內寫明功能障礙的 內容；有些則將疾病診斷和功能診斷分開記錄；有些采用北 京博愛醫(yī)院早年的寫法如：殘損、殘疾、殘障；有些將功能 診斷寫在前面，把疾病診斷寫在后面。這些現(xiàn)象的產生雖與 各地區(qū)衛(wèi)生行政部門及所在醫(yī)院質控科、病案科的要求有 關，但更關鍵的是沒有專科學會的統(tǒng)一標準，沒有衛(wèi)生行政 部門的統(tǒng)一指南，醫(yī)院才會比照衛(wèi)生部或者地方衛(wèi)生廳的病 歷書寫指南套用。既然患者到康復醫(yī)學科不是治療“疾病”， 而是針對疾病引起的功能障礙尋求治療措施，那么康復醫(yī)學

10、 科入院記錄的第一診斷應該是什么？順理成章就只能是功 能障礙及其分級，而引起這些功能障礙的原發(fā)疾病和損傷原 因就該處于從屬地位，這樣才與康復醫(yī)學的性質和任務相一 致。同時，只有我們的醫(yī)療文書準確反映了患者的功能障礙 性質、部位、程度、生活自理能力等狀況，才能給勞動能力 鑒定部門或殘聯(lián)提供可信的素材，便于認定患者的傷殘等 級。至于究竟如何把診斷準確體現(xiàn)在康復醫(yī)學醫(yī)療文書中， 需要專業(yè)委員會討論后，由醫(yī)院管理部門認定。（待續(xù)）綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷質量現(xiàn)狀調查和建議首次病程記錄病史摘要和體格檢查形式同其他學科，但應注意對體格 檢查中患者障礙的要點描述須能導出患者的主要診斷。而進 入康復程序的患者其

11、疾病或損傷診斷基本是清楚的，一般不 需要鑒別診斷。了解功能障礙便于制定康復治療計劃、選擇 主要治療方法、確定康復目標。了解疾病和損傷的診斷要明 確是否需要二級或三級預防，以防止部分疾病再發(fā)或惡化， 以免盲目進行康復治療加重患者的病情，如肌肉疾病、多發(fā) 性硬化、運動神經(jīng)元病等。但如果第一診斷確定為功能障礙， 其鑒別診斷的意義就在于不同疾病引起功能障礙的差別和 康復治療難度，以及對功能恢復可能性的判斷。需要說明的 是，如果基層二級以上醫(yī)院收治頸肩腰腿痛患者（面癱仍有 多種原因，需要鑒別），需要區(qū)別對待。另外，診療計劃也 應圍繞第一診斷展開，列出主要的康復治療手段和藥物治療種類，同時應積極預防康復醫(yī)

12、學科系統(tǒng)風險，如患者跌倒、 治療中繼發(fā)性骨折、燙傷、誤吸、再發(fā)心腦血管病等。這方 面華西醫(yī)院在風險防范教育方面做得比較仔細，可以健康宣教的方 式列出。病程記錄期評定”。 對于偏癱、截癱和腦外傷等患者，至少一 個月做一次康復評定，用來反映患者功能障礙情況及當前康 復治療的效果。目前大部分綜合醫(yī)院的住院病程中不能反映 康復評定的內容，沒有康復醫(yī)師的綜合總結，多數(shù)由相關專 業(yè)治療師寫出評定報告，自行保管，患者出院時將報告歸檔； 有的只在病程中簡寫寥寥數(shù)語，不能反映患者經(jīng)過評估后的 整體情況；也有的醫(yī)院把醫(yī)師書寫的各類文書、護理病歷、 康復評定表和治療項目分為三大塊，使康復評定、治療過程 割裂開來。康

13、復評定形式多樣，所產生的治療指導意義有限， 至于究竟要不要按照北京博愛醫(yī)院病程記錄模式執(zhí)行，要不 要記錄評價結果，也是需要討論解決的內容。？康復評定 康 復評定是了解康復治療對象不可缺少的程序，也是康復醫(yī)學 的特點，更是康復治療方案制訂、實施以及預期目標檢驗的 依據(jù)。康復評定不是簡單的幾份量表，而是一項系統(tǒng)的工程。需要主管醫(yī)師通過病史、全面體檢、必要的實驗室等醫(yī)技檢 查、專業(yè)評估量表，結合 PT、0T和/或ST、心理醫(yī)師、康復 護士、支具師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見，制定出治療的近 期和遠期目標，再根據(jù)近期目標確定目前的治療方案、治療 要點和注意事項。這一評價過程和結果必須要以一種形式反 映在病

14、程記錄中，稱之為“階段小結規(guī)范中規(guī)定“階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結”。長 期住院如偏癱患者的評定也是每月一次，那么能否用評價記 錄代替階段小結？規(guī)范又指出“交（接）班記錄、轉科 記錄可代替階段小結”。既然住院周期長的患者必須作出階 段小結，是否就應該寫出評價記錄，同時用評價記錄替代階 段小結？將評價的內容和階段小結內容揉和一起？這是需 要重新規(guī)定的部分。病程記錄時間規(guī)范規(guī)定“對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄”。三級綜合 醫(yī)院住

15、院天數(shù)短的患者，可以做到實行上述記錄時間。但是 對于截癱或者大部分偏癱、骨折術后、腦外傷患者、植物人 等康復患者，病情變化在一定階段非常小，三天記錄一次病 程，常常言之無物。頻密的病程記錄勢必會帶來一定負擔和 浪費，這也需要給予合理的改進。轉科記錄綜合醫(yī)院其他科的患者常需轉入康復醫(yī)學科。需要注意 的是，轉入記錄一定要體現(xiàn)出康復醫(yī)學科的特點，對患者病 情描述和評價要用康復術語，并按康復醫(yī)學的功能診斷模式 書寫。醫(yī)囑問題這里主要說康復治療醫(yī)囑。綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科比其他 科室多出了治療師這一層。大部分醫(yī)院將需要長期進行的康 復訓練、治療項目開在長期醫(yī)囑中，之后是護士簽字執(zhí)行醫(yī) 囑，而真正執(zhí)行具體治療

16、的卻是治療師或者醫(yī)生，此種做法 既與現(xiàn)實不符，也無法可依。將治療項目開在長期醫(yī)囑中， 也會產生另外一個問題：治療師周末常會輪休，而醫(yī)囑不能 根據(jù)治療師的休息而及時加減，只能將周末未做治療又流水 收費的項目集中在出院或者階段性退費，操作繁瑣。在調研 的幾十家醫(yī)院中，有兩家將上述治療項目開在臨時醫(yī)囑中， 每一周根據(jù)患者的需要開多少執(zhí)行多少，下一周再集中開治 療項目。這種做法不會引起糾紛，容易操作，但卻違反了臨 囑24小時內有效的規(guī)定，無法可依。有的醫(yī)院將常用治療 項目設計成表格式，和評定報告揉和在一起，構成康復治療 醫(yī)囑，專人負責管理和簽字，每天的治療費當日記帳結清， 治療師對當天項目簽字，患者出

17、院時，將該部分內容一并納 入病歷歸檔。有的醫(yī)院把康復治療的長期醫(yī)囑設計為專用表 格，用于醫(yī)生開出長期治療醫(yī)囑，執(zhí)行者為治療師簽字。這 些方法究竟孰優(yōu)孰劣，也需統(tǒng)一約定。評價表收入歸檔病歷問題是否把評價表夾在歸檔病例中，各地執(zhí)行情況不一樣。 上級沒有規(guī)定，各院質控科也無法可依。這部分也應有統(tǒng)一要求，便于在行業(yè)質量評估時具有可比性。病歷首頁中的背頁內容問題目前住院病歷首頁背面依次列出了手術級別、腫瘤放化 療次數(shù)及藥物、輸血、費用構成等項目。考慮到康復醫(yī)學科 的特點，是否可刪除部分項目如腫瘤放化療后的記錄，而加 上PT、OT ST、心理治療、針灸推拿的量化指標，如涉及的 康復治療項目、次數(shù)及金額，既

18、便于日后檢查、歸納和隨訪， 又能給單病種控制提供精確的康復治療數(shù)據(jù)，也可為相關部 門制定政策提供決策依據(jù)。2. 改進建議上述問題目前在各地普遍存在，解決的辦法必須由政府 層面來執(zhí)行。各省沒有本專業(yè)病歷管理治療詳細的指導性意 見和規(guī)定，衛(wèi)生部同樣沒有康復醫(yī)學病歷質量管理規(guī)范，只 會導致在臨床執(zhí)行中無法可依，“百花齊放”。如果能有集 中論證，相信必能達成共識。筆者建議如下：關于學科名稱有統(tǒng)一規(guī)定，需要行政強制執(zhí)行。 康復病歷規(guī)范的主要原則須依照規(guī)范執(zhí)行。入院記錄中的“心理和職業(yè)社會史”、“專科記錄模式”“康復診斷”，首次病程記錄中的“鑒別診斷”，病程記錄 中的“初、中、末期評定”模式，長期醫(yī)囑中的

19、康復治療醫(yī) 囑，各種評定量表格式和住院病歷首頁背頁內容的改進需要 專業(yè)學會組織具有代表性的專家進行討論，達成共識和紀 要，然后提交康復醫(yī)學病歷書寫與管理規(guī)范。無異議后再提 交衛(wèi)生行政主管部門審查頒行。“心理和職業(yè)社會史”：如果推行ICF在康復醫(yī)學領域的應用，該部分需能反映ICF的“環(huán)境與參與”內容，成為 ICF應用的素材，積累數(shù)據(jù)，如同ICD-10 樣作為常態(tài)應用。“專科記錄模式”：康復醫(yī)學作為平臺學科，涉及領域 較廣，但神經(jīng)康復和骨科康復占康復醫(yī)學科入院患者的80%以上，因此主要圍繞這兩大類專科疾病制定模板。兒童腦癱 和成人偏癱、截癱不一樣，也應在神經(jīng)康復專科模板中體現(xiàn) 兒童特點。“康復診斷

20、”：應該清楚地認識到所有癱瘓或者骨關節(jié) 障礙、其他需要康復治療的患者到康復醫(yī)學科來，不是治療 引起功能障礙的原發(fā)病。因此診斷部分建議以功能診斷作為 首診，疾病診斷作為次要診斷。“初、中、末期評定”：三期評定是康復醫(yī)學的特點，反映在病歷中體現(xiàn)作為 Team組長的康復醫(yī)師統(tǒng)籌患者全局 的能力，因此，不管床位周轉率規(guī)定為幾天，均宜在病程記 錄中反映評定的總結內容。“階段小結”：長期出院患者可以每月一次的康復評定 代替階段小結。“病程記錄”：對于病情平穩(wěn)的患者，建議5天記錄病程一次。“轉科記錄”：重在要體現(xiàn)轉入康復醫(yī)學科后的功能診 斷及具體障礙描述。“長期醫(yī)囑”：康復治療醫(yī)囑應由具備資質的治療師簽 字

21、執(zhí)行。在綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的康復病歷中，建立專門的 長期康復醫(yī)囑單，和治療師的評價記錄單獨集中管理，集中 記賬。在主管康復醫(yī)師發(fā)出評定通知后，各相關康復亞專業(yè) 即做出評價記錄，給出康復治療計劃。康復醫(yī)師綜合各亞專 業(yè)治療師的意見，寫出評定總結，納入病程記錄。在患者出 院時，康復醫(yī)囑最后連同評價報告納入歸檔病歷中。“各種評定量表”：需要統(tǒng)一綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科各類 傷病殘患者住院期間使用的評定量表，具體內容須討論決 定。“病歷首頁背頁內容問題”：加入反映康復醫(yī)學特點 的治療項目名稱、使用頻度和費用等，對康復臨床醫(yī)療的衛(wèi) 生經(jīng)濟學統(tǒng)計也有很大幫助。上述內容可逐步實現(xiàn)電子病歷管理，如不具備電子病歷 條

22、件，可統(tǒng)一印制各類表格，供具體撰寫病歷和評定時使用。 上述問題如能順利及時解決，必將大大促進我國康復醫(yī)療質 量的進步和康復事業(yè)的蓬勃發(fā)展。篇二：醫(yī)院科室設置分析報告一,宏觀環(huán)境分析1,政治和法律環(huán)境 2,經(jīng)濟環(huán)境3, 社會文化環(huán)境4,技術環(huán)境二，產業(yè)環(huán)境分析1,新進入者的威脅2,供應商的議價 能力3,購買者的議價能力4,替代品的威脅5,現(xiàn)有企業(yè)之間的競爭 三,企業(yè)內部因素分析 1,企業(yè) 內部資源A,有形資源B,無形資源C,組織資源2,企業(yè)能 力3,核心競爭力 四,SWOT分析1，優(yōu)勢2, 劣勢3, 機會4, 威脅篇三：康復科專科建設總結報告康復醫(yī)學科建設總結報告尊敬的各位領導、各位專家：熱烈歡

23、迎專家組蒞臨我科檢查指導工作！XXX醫(yī)院康復科始建于1988年，一直從事本地區(qū)康復領 域科研、教學和臨床工作。經(jīng)過20多年的不斷發(fā)展，成為我市中醫(yī)重點專科。20XX年12月開始組織申報湖北省“十一五”中醫(yī)重點專科，20XX年7月被湖北省衛(wèi)生廳批準為“十 一五”中醫(yī)重點專科建設單位，在省衛(wèi)生廳、省中醫(yī)藥管理 局的關懷下，在咸寧市政府、市衛(wèi)生局的直接領導下，我們 按照湖北省中醫(yī)重點專科（專病）項目建設目標與要求 的標準，秉承“傳承建院、精醫(yī)立院、創(chuàng)新強院、濟世興院” 文化理念，積極打造康復科優(yōu)勢品牌，完成了中醫(yī)重點專科 項目建設評審要求的各項任務。現(xiàn)將專科建設工作情況總結 匯報如下：一、綜合1、科

24、室設置我院康復科前身是針灸理療科，20XX年我院以康復科的名稱申報湖北省“ 一五”中醫(yī)重點建設專科，20XX年7月被湖北省衛(wèi)生廳批準為 “ 一五”中醫(yī)重點專科建設單位， 至今以康復科的科名開展工作。目前科室分門診部和住院 部。住院床位數(shù)20XX年26張，自從申報湖北省“ 一五” 中醫(yī)重點專科建設單位后，醫(yī)院加大了投入，不斷擴大病區(qū) 建設，目前病床達40張，增加65%高于我院其它臨床科室 平均30張的床位數(shù)。2、設備配備根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院建設與管理指南和國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于推薦第一批中醫(yī)診療設備的通知的要求，為滿足臨床開展業(yè) 務工作的需要，我科配備的專科中醫(yī)診療設備有中醫(yī)熏蒸治 療儀、多功能腰椎牽引床、中頻干擾電、偏振光、低周波、 銀質針導熱治療儀、電針儀等，達到省內先進水平。3、質量管理建設周期內我科通過實行單病種質量管理、建立質量控 制體系和完善質量管理與費用控制措施，使我科的優(yōu)勢病種建設逐步完善，達到了重點專科建設的要求。（1）實行單病種質量管理通過實行單病種質量管理標準化住院流程，每年提出持 續(xù)改進措施。（2）質量控制體系 建立科內質量控制小組組長：劉良生成員：張如祥 聶呈呈余智 對每個住院病人的質量管理分工如下：劉良生、張如祥負責入院病人的診斷、鑒別診斷，確定 治療方案，聶呈呈負責費用控制，余智負責病歷質量以及對 上級醫(yī)師查房的執(zhí)行情況。 對前后兩個年度患者的總