1、手術科室質量與安全管理指 標統計表正式版臨床手術科室質量與安全管理指標統計分析表（月份）科室 主任（簽名） 表日期年 月 日序 號指標內容與同期比 變化趨勢1重點疾病病種名稱總例數死亡 例數2周與1月內 再住院例數平均 住院日平均住 院費用（1）（2）（3）（4）（5）2重點手術病種名稱總例數死亡 例數術后（15天內）非預期再手術平均 住院日平均住 院費用（1）（2）（3）（4）（5）3合理用藥 監測指標（1）接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗標本送檢率%（2）接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率%（3）接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率%

2、（4）特殊使用級抗菌藥物會診審批例、未會診審批例（5）1類切口預防使用抗菌藥物使用率%藥費收入占醫療總收入比例 %4手術并發癥 與患者安全 監測指標（1）擇期手術后并發癥發生率 % （肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、 出血或血腫例、傷口裂開例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代謝紊亂例、肺部感染例、人工氣道意外脫出例）（2）產傷發生例(3)因用藥錯誤導致患者死亡發生例(4)輸血/輸液反應發生例(5)手術過程中異物遺留發生例(6)醫源性氣胸發生率例(7)醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率例(8)非計劃再手術例數例5醫院感染 控制質里 監測指標(1)呼吸機相關肺炎發病率。(2)留置導尿管相關泌尿系

3、感染發病率。(3)血管導管相關血流感染率。(4)手術部位感染發病率% (手術后感染例)6急危重癥病 人管理指標急危重癥病人人次，搶救人次，搶救成功率%7出院情況 統計出院患者人次，手術人次。平均住院日天，平均住院費用元8再入院情況15日內再入院人，30日內再入院人9科室分析 指標變化 趨勢意見10持續改進 情況備 注：以上指標中凡屬于本科室內容，請按要求認真規范填寫，一式兩份(科室留存一份，報 醫務科一份)。部分指標解讀和計算公式參見二級綜合醫院評審標準實施細則(2021年版)第七章日常統計學評價。手術科室質量與安全管理指標統計分析表(科室月份)序 號指標內容與同期比 變化趨勢1科室運行(1)

4、門診人次：去年同期門診人次：(2)出院人數：去年同期出院人數：(3)手術例數：去年冋期手術例數：(4)總收入：元，去年同期收入：元(5)科室支出：兀，去年冋期支出：兀(6)藥占比：；科室考核線：(7)實際床位數：；床位使用率：；床位使用率目標值 85-93%(8)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫療質量 與安全(1)危重患者搶救成功率：；目標值： 85%(2)清潔手術切口甲級愈合率：:;目標值：97%(3)手術前后診斷符合率：目標值： 95%(4)住院時間超30天患者例數：。(5)醫療安全不良事件發生例數 ；上報例數；3病案質量病案總數：；甲級病案率；甲級病案率目標值：90%病

5、案首頁主要診斷正確率：；首頁各項信息正確率：；出院病歷2個工作日歸檔率；目標值：95%4合理用藥監測指標(1)住院患者抗菌藥物使用率 %科室考核線：(2)抗菌藥物使用強度 DDD科室考核線：(3)微生物檢驗樣本送檢率 ;目標值：30%(4) I類切口預防使用抗菌藥物使用率目標值：W 30%5醫院感染 控制質量 監測指標(1)呼吸機相關肺炎發病率 %(2)留置導尿管相關泌外系感染發病率%(3)血管導管相關血流感染率 %(4)手術部位感染發病率 (手術后感染例)(5)手衛生洗手依從性：目標值：95%(6)手衛生洗手正確性：目標值：95%6手術并發 癥與患者 安全監測 指標(1)擇期手術后并發癥發生

6、率 (肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、出 血或血腫例、傷口裂開例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理代謝紊亂例、 肺部感染例、人工氣道意外脫出例)。(2)產傷發生率%(3)因用藥錯誤導致患者死亡發生率%(4)輸血人數：發生輸血反應人數：輸血反應發生率：(5)發生輸液反應人數：(6)手術過程中異物遺留發生率%(7)醫源性氣胸發生率%(8)醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率%7重點疾病病種名稱總例數死亡例數2周與1月 內再住院 例數平均住院日平均住 院費用(1)(2)(3)(4)8重點手術病種名稱總例數死亡例數術后(15天 內)非計劃再 次手術例數平均住 院日平均住 院費用(1)(2)(3)(4)9單

7、病種質 量監測指 標病種名稱總例數符合監測指標例數平均住院日平均住 院費用(1)(2)(3)(4)10臨床路徑管理(1)病種名稱，開展例，入組率 %完成率%(2)病種名稱，開展例，入組率 %完成率%(3)病種名稱，開展例，入組率 %完成率%分析及整改措施：(主要針對存在問題或超標指標進行分析)本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有：其他指標均控制在核定標準內。1、XX指標分析存在冋題：改進措施：2、XX指標分析存在冋題：改進措施：舉例：1、住院抗生素比分析xx科1-7月份住院抗生素比例(核疋標準 =29%)月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.08

8、25.4125.7830.03存在問題：數據顯示7月份住院病人抗生素比有上升趨勢，今年首次超標1.03個百分點原因是近幾月科室嚴格控制病人住院費用及藥占比，導致抗菌素在藥品中的比例升高。改進措施：上級醫師加強對合理使用抗生素的監管。科主任（簽名）：質控員（簽名）：填表日期：年月日備注：1、此表自2021年1月開始使用。2、數據來源有兩種方式：醫院統計部分由相關職能科室提供，質量管理辦公室統一在內網、OA發布。科室自行收集統計指標。3、此表每月26日前科室質控員填寫完成，電子版上報質量管理辦公室，紙質版科室存檔。非手術科室質量與安全管理指標統計分析表(科室月份)序 號指標內容同期比變 化趨勢1科

9、室運行(1)門診人次：去年同期門診人次：。(2 )岀院人次：去年同期岀院人次：。(3)總收入：元；去年同期收入：元。(4)科至支出：兀；去年冋期支出：兀.(5)藥占比：科室考核線：(6)實際床位數：；床位使用率：；床位使用率目標值：85-93%(7)岀院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天。2醫療質里 與安全(1)危重患者搶救成功率：目標值：85% .(2)入、出院診斷符合率：目標值95%(3)住院天數超過30天患者例數：。(4)醫療安全(不良)事件發生例數 ：；上報例數。3病案質里病案總數：；甲級病案率：；病歷甲級率目標值： 90%病案首頁主要診斷正確率：；首頁各項信息正確率：。4合理

10、用藥 監測指標(1)住院患者抗菌藥物使用率：%科室考核線：。(2)抗菌藥物使用強度：DDD；科室考核線：(3)微生物檢驗樣本送檢率：；目標值：100%5醫院感染 控制質里 監測指標(1)留置導尿管相關泌外系感染發病率：% .(2)無菌技術操作正確率：；目標值：100%。(3)手衛生洗手依從性：目標值： 95%。(4 )手衛生洗手正確性：目標值： 95%6中忠者安全監測指標(1)因用錯藥誤導致患者死亡發生率：。(2 )輸血人數：發生輸血反應人數：輸血發生反應率：。(3)發生輸液反應人數：。(4)醫源性氣胸發生率：。(5)醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率：。7重點疾病病種名稱總例數死亡例數2周與1月

11、內 再住院例數平均住 院日平均住 院費用(1)(2)(3 )(4 )8臨床路徑 管理（1）病種名稱：，開展例，入組率：%完成率：% 病種名稱：，開展例，入組率：%完成率：%（3）病種名稱：，開展例，入組率：完成率：%9其他指標分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標指標進行分析）本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有其他指標均控制在核定標準內。1、指標分析：存在冋題：改進措施：2、指標分析：存在冋題：改進措施：科主任（簽名）質控員（簽名）填表日期：年月日備注：1、此表自2021年6月1日開始使用。2、數據來源有兩種方式：科室自行統計收集指標信息中心 調取數據。3、此表每月29日前由科內質控員

12、填寫完成，電子版上報質控科，紙質版科室存檔非手術科室質量與安全管理指標統計分析(科室月份)序 號指標內容備注1科室運行(1)門診人次：(2)出院人數：(3 )總收入：元,(4)轉科轉院人數：人(5)藥占比：；(6)實際床位數：；床位使用率：；(7)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫療質量 與安全(1)危重患者搶救成功率：；質控指標： 85%(2)入、出院診斷符合率：質控指標： 95% 住院時間超30天患者例數：(4)醫療安全不良事件發生例數；上報例數；3病案質量病案總數：；甲級病案率；甲級病案率質控指標：90%病案首頁主要診斷正確率:;首頁各項信息正確率：；出院病歷2個工作日歸

13、檔率；質控指標：95%4合理用藥監測指標(1)住院患者抗菌藥物使用率 %質控指標：(2)抗菌藥物使用強度 DDD質控指標：(3)微生物檢驗樣本送檢率%；5醫院感染 控制質量(1)呼吸機相關肺炎發病率 %(2)留置導尿管相關泌外系感染發病率%監測指標(3)血管導管相關血流感染率(4)手衛生洗手依從性：質控指標： 95%(5)手衛生洗手正確性：質控指標：95%6患者安全監測指標(1)因用藥錯誤導致患者死亡發生率(2)輸血人數：發生輸血反應人數：輸血反應發生率：(3)發生輸液反應人數：(4)醫源性氣胸發生率%(5)醫源性意外穿刺傷發生率7重點疾病病種名稱總例數死亡例數超30天住院例數平均住院日(1)(2)(4)8單病種質 量監測指 標病種名稱總例數符合監測指標例數平均住院日(1)(2)9臨床路徑管理(1 )病種名稱，開展例，入組率。完成率%(2 )病種名稱，開展例，入組率。完成率(3)病種名稱，開展例，入組率。完成率 % 10其他指標分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標指標進行分析）本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有：其他指標均控制在核定標準內。1、指標分析：存在冋題：改進措施：2、指標分析存在冋題：改進措施：一月二月三月四月五月六月PDCA案例：1、住院抗生素比分析內三科1-7月份住院抗生素比例（核定標準=29%）35302520151051月7月Y住院抗生素