1、1 輕型(I級)( 1 )留急診室觀察 24 小時(shí)； ( 2 )觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化； ( 3 )顱骨 X 線攝片，必要時(shí)作頭顱 CT 檢查； ( 4 )對癥處理； ( 5 )向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2 中型(U級)(1 )意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察4872小時(shí)，有意識(shí)障礙者須住院；(2 )觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；( 3 )顱骨 X 線攝片，頭部 CT 檢查； ( 4 )對癥處理； ( 5 )有病情變化時(shí)，復(fù)查頭部 CT ，作 好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3 重型(山級)( 1 )須住院或有條件時(shí)入住重癥監(jiān)護(hù)病房；( 2 )觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征

2、及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；(3 )選用頭部CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；(4 )積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；( 5 )注意昏迷患者的護(hù)理和治療，首先保持呼吸道通暢； ( 6 )有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有 腦疝 時(shí)，先給予 20% 甘露醇 250ml 及速尿 40mg 靜脈推注。院前急救、急診室急救和院內(nèi)治療。一、院前急救對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人來講 ,傷后 1 h 是搶救治療的“黃金時(shí)段”。顱腦損傷病人現(xiàn)場搶救是否及時(shí)正確,是搶救病人成敗的關(guān)鍵。首先 ,要加強(qiáng)急救站和急救中心的建設(shè) ,盡量縮短呼救反應(yīng)時(shí)間和搶救半徑。當(dāng)今在美、

3、日等發(fā)達(dá)國家 ,院前急救歸屬于消防系統(tǒng) ,由訓(xùn)練有素的消防員承擔(dān)院前急救,同時(shí)配備現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 ,院前急救反應(yīng)時(shí)間為 45min, 為搶救患者生命爭取了時(shí)間。我國目前的院前急救組織還很不健全,缺乏明確統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和做法。 在救護(hù)車和醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后 ,要立即開展基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命維護(hù) ,最優(yōu)先的處理是迅速而徹 底的生理復(fù)蘇 ,高顱壓的處理必須以此為基礎(chǔ)。 在沒有腦疝或明顯顱內(nèi)壓增高的證據(jù)時(shí) ,任何假設(shè)性或預(yù)防性 的處理都不能與最佳的全身復(fù)蘇相悖。在此過程中特別注意兩點(diǎn):第一 ,保持呼吸道通暢 ,防止窒息。具體措施包括 :清理口咽部異物 ,保持正確頭位 ,建立人工氣道以及簡易呼吸器的使用。第二,糾

4、正低血壓。包括立即處理活動(dòng)性傷口，快速靜脈輸液，補(bǔ)足血容量，維持平均動(dòng)脈壓在 80 mm Hg (1mmHg=0.133 kPa)以上。必要時(shí)可 使用升壓藥物 (多巴胺或多巴酚丁胺 ),這是因?yàn)閭笤缙诘牡脱獕汉腿毖鯐?huì)明顯加重顱腦損傷的病死率。二、急診室急救現(xiàn)代顱腦損傷救治要求急診室的醫(yī)護(hù)人員具備高水平的顱腦創(chuàng)傷專業(yè)技能，同時(shí) ，由于現(xiàn)代顱腦損傷合并傷較多 ，急診室還應(yīng)有同時(shí)處理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。患者來到急診科緊急處置使危重患者 的氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)(C)盡快達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。一旦接觸患者，無條件立即投入搶救。第一步立即進(jìn)行傷情判斷 ，首先判斷患者是否存在呼吸和心跳，明

5、確為無心跳呼吸后 ，立即進(jìn)行急診心肺復(fù)蘇術(shù) ，包括開放并暢通氣道、皮囊輔助呼吸直至氣管插管接呼吸機(jī)、胸外心臟按壓、及早注射腎上腺素等復(fù)蘇藥物,爭取在最短時(shí)間內(nèi)建立人工呼吸及人工循環(huán) ,并建立暢通的靜脈通道。 如患者心跳呼吸仍存在 ,則立即改善呼吸、 通暢通道 , 上監(jiān)護(hù)設(shè)備 ,根據(jù)情況給予必要的搶救措施。具體措施包括 一般措施 :氧氣吸入 ,保持呼吸道通暢 ,建立靜脈輸液通道 ,監(jiān)測生命體征和神經(jīng)功能 ,密切觀察病情意識(shí)、瞳 孔、生命體征的改變能反映顱腦損傷的程度、顱內(nèi)壓增高及腦病的形成以及病情演變的情況，因此，病情 觀察應(yīng)與搶救同步進(jìn)行 .其中包括1、意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測 :病人的意識(shí)變化是判斷顱腦

6、損傷程度和反映病情發(fā)展的趨勢.重型顱腦創(chuàng)傷病人，由于大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能受損而意識(shí)障礙較重且變化快，因此意識(shí)障礙變化提示病情變化，如出現(xiàn)進(jìn) 行性意識(shí)障礙為腦水腫加重或者顱內(nèi)出血加重的主要癥狀之一，如果不能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，就會(huì)延誤搶 救時(shí)機(jī) .2 瞳孔的觀察 :瞳孔的變化是隨著意識(shí)障礙的產(chǎn)生而出現(xiàn)，是診斷腦病的可靠依據(jù)，且具有定位意義，應(yīng)注 意連續(xù)觀察雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓以及對光反射是否靈敏.如有一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，且伴昏迷、對側(cè)偏癱，表示小腦幕切跡病;如兩側(cè)瞳孔忽大忽小，不等圓或極度縮小，光反應(yīng)消失，眼球固定或位置異常常為腦干損傷的征象 ;雙側(cè)瞳孔均散大、光反射

7、消失，眼球固定，病人深昏迷，是腦病晚 期或處于瀕危狀態(tài) ;但由于廣泛性顱底 骨折直接損傷視神經(jīng)、 動(dòng)眼神經(jīng)， 也可使一側(cè)瞳孔散大， 光反射消失， 故應(yīng)聯(lián)系病人的全身情況、意識(shí)狀態(tài)等分析判斷 .3 密切觀察脈搏、呼吸、血壓、體溫等 :如發(fā)現(xiàn)血壓進(jìn)行性升高，呼吸變慢而深，脈搏變慢而有力，常提示 顱內(nèi)壓增高 ;當(dāng)血壓下降，脈細(xì)速，呼吸不規(guī)則，則為病情危重的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理.4、注意觀察病人頭痛、嘔吐情況和肢體活動(dòng)情況:肢體癱瘓迅速加重表示病情惡化 .另外，病人頭痛劇烈，噴射狀嘔吐頻繁時(shí)，表示顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。合并 休克 的患者要及時(shí)補(bǔ)充血容量 ,要建立雙靜脈輸液通道 ,采用靜脈留置針穿

8、刺 ,應(yīng) 用升壓藥 ,必要時(shí)行深靜脈穿刺置管 ,以便監(jiān)測中心靜脈壓 ,為治療提供依據(jù) ,防止心功能衰竭、腦水腫等并發(fā) 癥的發(fā)生。 創(chuàng)口止血 :如存在創(chuàng)口伴活動(dòng)性出血 ,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血 ,并酌情選用止血藥 ,有效預(yù)防或減輕外出血或顱內(nèi)繼 發(fā)性出血。合并有肋骨、股骨、骨盆 骨折 的情況很常見，對于不威脅生命的 骨折 可在搶救致命性的損傷后 再進(jìn)行。對于出現(xiàn)四肢癱瘓的病人應(yīng)注意排除高位截癱。對開放性顱腦損傷者，先包扎止血 ;小的頭部或其他部位的傷口在情況穩(wěn)定后可行清創(chuàng)縫合。要注意監(jiān)測血 糖及與 糖尿病 鑒別并作相應(yīng)處理。 降低顱內(nèi)壓 : 甘露醇是脫水降顱壓最有效的藥物 ,被認(rèn)為是治療腦創(chuàng)傷的基石。但

9、它的使用要有明確的指 征:如顱壓升高的證據(jù) ,腦疝的征象。同時(shí) ,要求血容量已得到補(bǔ)充 ,血漿滲透壓 <320 mOsm/L 。首選 20%甘露 醇，成人125250ml,兒童每次12g/kg,快速靜滴，必要時(shí)46h重復(fù)使用1次也可與速尿交替使用。 糖皮質(zhì)激素：小劑量無效，應(yīng)用大劑量短時(shí)間，常用地塞米松，糖皮質(zhì)激素對減輕腦水腫有效，但同時(shí)可能引起顱內(nèi)感染擴(kuò)散、應(yīng)激性胃腸潰瘍出血的副作用。目前在腦外傷的藥物治療中是否使用激素尚無定論。住 院部在腦外傷的治療中有時(shí)也酌情短期使用激素。是否應(yīng)用應(yīng)整體權(quán)衡。 冰帽及人工冬眠療法 ：對出現(xiàn)高熱、煩躁、抽搐、肌張力增高的病人可用頭部冰帽，并用 其它措

10、施 ：對合并 休克的患者要及時(shí)補(bǔ)充血容量 ，一般要雙管輸液 ，采用靜脈留置針穿刺 ，應(yīng)用升壓藥 ，必要時(shí) 行深靜脈穿刺置管 ，以便監(jiān)測中心靜脈壓 ，為治療提供依據(jù) ，防止心功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。對合 并血?dú)庑卣咝行卮┐膛艢獬檠皩τ?骨折 者予骨折固定等。 在患者穩(wěn)定的基礎(chǔ)上 ，迅速進(jìn)行頭顱 CT、X 線等必要檢查 ，以作出診斷和進(jìn)一步處理。在這一時(shí)期，最重要的是迅速判定患者創(chuàng)傷的類型、范圍及程度，找出對患者最致命的損傷 ，制定搶救方案 ，并為下一步救治創(chuàng)造條件。現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展 ，為顱腦創(chuàng)傷醫(yī)生提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持，使得醫(yī)生不再完全依賴體格檢查和經(jīng)驗(yàn)去估計(jì)傷情。 對部分病人進(jìn)行

11、頭顱 CT 等各種輔助檢查措施以提高早期確診率，搬運(yùn)過程中要避免推、 拖、拉等動(dòng)作 ，車速平穩(wěn) ，對意識(shí)模糊、煩躁不安的病人應(yīng)加約束帶，防止墜傷。必要時(shí)對躁動(dòng)的患者可以使用鎮(zhèn)靜劑 ，而不必?fù)?dān)心掩蓋患者的病情。充分的鎮(zhèn)靜，一方面使得必要的檢查順利進(jìn)行 ，另一方面可減少氧耗及對顱內(nèi)壓的不利影響。在急診室處理病人時(shí) ，要注意合并傷的發(fā)現(xiàn)和處理 ，克服我們現(xiàn)存的對創(chuàng)傷病人分科診治所造成的時(shí)間延誤 和程序沖突 ，與相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合 ，及時(shí)處理血?dú)庑亍?胸腹臟器破裂出血等嚴(yán)重威脅患者生命的合并傷。 即使 針對 CT 陰性的患者也應(yīng)結(jié)合其病史體征，選擇是否觀察或者收入院。例如額顳葉腦挫傷，“熊貓眼”征， 口鼻耳的出血或者