1、急診科科室質量與安全管理指 標統計分析表正式版急診科科室質量與安全管理指標統計分析表(月份)序 號指標內容與同期比 變化趨勢1科室運行(1)急診人次：去年同期急診人次：急診分診人次：(2)收入住院部住院人數：(3)收入ICU住院人數：(4)出院人數(含 EICU):去年同期出院人數：(5)總收入：元，去年同期收入：元(6)科室支出：兀，去年冋期支出：兀(7)藥占比：；科室考核線：(8)實際床位數：；床位使用率：；床位使用率目標值 85-93%(9)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫療質量 與安全(1)進入搶救室總人數：搶救后死亡人數：危重患者搶救成功率：；目標值：85%(2)接

2、受急診診療人數：接受急診診療后死亡人數：(3)入、出院診斷符合率：目標值：> 95%(4)住院時間超30天患者例數：。(5)醫療安全不良事件發生例數 ；上報例數；3病案質量病案總數：；甲級病案率；甲級病案率目標值：90%病案首頁主要診斷正確率：；首頁各項信息正確率：；出院病歷2個工作日歸檔率；目標值：95%4合理用藥監測指標(1)住院患者抗菌藥物使用率 %科室考核線：(2)抗菌藥物使用強度 DDD科室考核線：(3)微生物檢驗樣本送檢率 ;目標值：30%5醫院感染 控制質量 監測指標(1)呼吸機相關肺炎發病率 %(2)留置導尿管相關泌外系感染發病率%(3)血管導管相關血流感染率 %(4)手

3、衛生洗手依從性：目標值：95%(5)手衛生洗手正確性：目標值：95%6患者安全監測指標(1)因用藥錯誤導致患者死亡發生率%(2)輸血人數：發生輸血反應人數：輸血反應發生率：(3)發生輸液反應人數：(4)醫源性氣胸發生率%(5)醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率%7急診高危 患者在“綠 色通道”停 留時間病種名稱在綠色通道停留的平均時間(即：自到達急診科 至獲得專業性治療的時間，door- to - needletime)(1)外傷性腦血腫(2)外傷性胸腔內出血(3)外傷性腹腔內出血(4)開放性骨關節損傷(5)急性心肌梗死(6)急性腦梗死(7)急性腦出血(8)急性心力衰竭(9)急性呼吸衰竭8其他指標

4、分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標指標進行分析） 本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有：其他指標均控制在核定標準內。1、XX指標分析存在冋題：改進措施：2、XX指標分析存在冋題：改進措施：舉例：1、住院抗生素比分析XX科1-7月份住院抗生素比例（核定標準=29%）月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.0825.4125.7830.031月2月3月4月5月明7月T-住院抗生素 比核定標準%住院抗生素 比35302520151050圖2 xx科1-7月份住院抗生素比例折線圖存在問題：數據顯示7月份住院病人抗生素比有上升趨勢，今年首次超標1.03

5、個百分點原因是近幾月科室嚴格控制病人住院費用及藥占比，導致抗菌素在藥品中的比例升高。改進措施：上級醫師加強對合理使用抗生素的監管。科主任（簽名）： 質控員（簽名）：填表日期：年月日備注：1、此表自2021年1月開始使用。2、數據來源有兩種方式：醫院統計部分由相關職能科室提供，質量管理辦公室統一在內網、OA發布。科室自行收集統計指標。3、此表每月26日前科室質控員填寫完成，電子版上報質量管理辦公室，紙質版科室存檔。長沙縣第一人民醫院重癥醫學科質量與安全管理指標統計分析表（月份）序 號項目科室目標實際值1科室運 行（1）出院人數（2）總收入（元）（3）科室人均費用（元）（4）藥占比（5）床位使用率

6、85-93%（6）出院患者平均住院日（天）2醫療質 量與安 全（1）危重患者搶救成功率目標值> 85%（2）住院時間超30天患者例數（3）非預期的24/48小時重返重癥醫 學科例數（4）重癥患者死亡例數（5）醫療安全不良事件發生例數3病案 質量（1）病案總數（2）病案首頁主要診斷正確率100%（3）病案首頁各項信息正確率> 98%（4）出院病歷7個工作日歸檔率100%45合理用 藥監測 指標（1）住院患者抗菌藥物使用率（2）抗菌藥物使用強度（DDD;（3）微生物檢驗樣本送檢率> 30%醫院感 染控制 質量監 測指標（1）呼吸機相關肺炎發病率（2）導尿管相關的泌尿系感染率（3）

7、血管導管相關血流感染率（4）手衛生洗手依從性> 90%（5）手衛生洗手正確性100%6患者安 全監測 指標（1）重癥患者發生壓瘡人數（2） ICU發生的管道滑脫例數（3）管道滑脫再插例數（4） ICU發生的人工呼吸道脫出例數7其他 指標分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標指標進行分析）本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有：其他指標均控制在核定標準內1、XX指標分析存在問題：改進措施：2、XX指標分析存在問題：改進措施：科主任:年月日麻醉科質量與安全管理指標統計分析表(月份)序 號指標內容同期比變 化趨勢1科室運行(一)(1)總收入：元；去年同期收入：元。(2)科至支出：兀；去年冋

8、期支出：兀。(3)藥占比：；科室考核線：。2科室運行(二)(1)全身麻醉例數：；去年同期麻醉例數：。(2)神經阻滯麻醉例數：；去年同期神經阻滯麻醉例數：。(3)硬膜外局部麻醉例數：；去年同期硬膜外局部麻醉例數：。(4)麻醉醫師去門診實施無痛胃鏡麻醉例數：；去年同期例數：。(5)麻醉醫師去門診實施無痛人流麻醉例數：；去年同期例數：。(6)由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數：；去年同期例數：。(7)進入麻醉復蘇室例數：；去年同期例數：。(8)離開麻醉復蘇室時 Steward評分4分的例數：。3醫療質里 與安全(一)(1)麻醉中發生未預期的意識障礙例數：；去年冋期例數：。(2)麻醉中出現氧飽和度的重度降

9、低例數：；去年同期例數：。(3)全麻結束時使用催醒藥物例數：；去年同期例數：。(4)麻醉中因為誤咽誤吸引發呼吸道梗阻例數：；去年冋期例數：。(5)麻醉意外死亡例數：；去年同期例數：。(6)其他非預期的相關事件例數：；去年同期例數：。(7)手術安全核查率：%目標值：100%(8)麻醉死亡率%目標值： 0.02%。(9)麻醉術前、術后訪視率：目標值：100%4醫療質里 與安全(二)(1) ASA-1級例數：；去年同期例數：。(2) ASA-1級死亡例數：；去年同期例數：。(3) ASA-H級例數：；去年同期例數：。(4) ASA-H級死亡例數：；去年同期例數：。(5) ASA-m級例數：；去年同期

10、例數：。(6) ASA級死亡例數：；去年同期例數：。(7) ASA-W級例數：；去年同期例數：。(8) ASA-W級死亡例數：；去年同期例數：。(9) ASA- V級例數：；去年同期例數：。(10) ASA-V級死亡例數：；去年同期例數：。(11) ASA-W級例數：；去年同期例數：。(12) ASA-W級死亡例數：；去年同期例數：。5院感染質 量監測指 標(1)手衛生洗手依從性：目標值：95%(2)手衛生洗手正確性：目標值：95%(3)無菌技術操作正確率：目標值：100%6其他指標分析及整改措施：(主要針對存在問題或超標指標進行分析)本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有其他指標均控制在核

11、定標準內。1、指標分析：存在冋題：改進措施：2、指標分析：存在冋題：改進措施：科主任(簽名)質控員(簽名)填表日期：年月日備注：1此表自2021年6月1日開始使用。2、數據來源有兩種方式：科室自行統計收集指標信息中 心調取數據。3、此表每月29日前由科內質控員填寫完成，電子版上報質控科，紙質版科室存檔。非手術科室質量與安全管理指標統計分析(科室月份)序 號指標內容備注1科室運行(1)門診人次：(2)出院人數：(3 )總收入：元,(4)轉科轉院人數：人(5)藥占比：；(6)實際床位數：；床位使用率：；(7)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫療質量 與安全(1)危重患者搶救成功率：

12、；質控指標： 85%(2)入、出院診斷符合率：質控指標： 95% 住院時間超30天患者例數：(4)醫療安全不良事件發生例數；上報例數；3病案質量病案總數：；甲級病案率；甲級病案率質控指標：90%病案首頁主要診斷正確率:;首頁各項信息正確率：；出院病歷2個工作日歸檔率；質控指標：95%4合理用藥監測指標(1)住院患者抗菌藥物使用率 %質控指標：(2)抗菌藥物使用強度 DDD質控指標：(3)微生物檢驗樣本送檢率%；5醫院感染 控制質量(1)呼吸機相關肺炎發病率 %(2)留置導尿管相關泌外系感染發病率%監測指標(3)血管導管相關血流感染率(4)手衛生洗手依從性：質控指標： 95%(5)手衛生洗手正確

13、性：質控指標：95%6患者安全監測指標(1)因用藥錯誤導致患者死亡發生率(2)輸血人數：發生輸血反應人數：輸血反應發生率：(3)發生輸液反應人數：(4)醫源性氣胸發生率%(5)醫源性意外穿刺傷發生率7重點疾病病種名稱總例數死亡例數超30天住院例數平均住院日(1)(2)(4)8單病種質 量監測指 標病種名稱總例數符合監測指標例數平均住院日(1)(2)9臨床路徑管理(1 )病種名稱，開展例，入組率。完成率%(2 )病種名稱，開展例，入組率。完成率(3)病種名稱，開展例，入組率。完成率 % 10其他指標分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標指標進行分析）本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有：其他指標均控制在核定標準內。1、指標分析：存在冋題：改進措施：2、指標分析存在冋題：改進措施：一月二月三月四月五月六月PDCA案例：1、住院抗生素比分析內三科1-7月份住院抗生素比例（核定標準=29%）35302520151051月7月Y住院抗生素 比核定標準%