1、 消化內(nèi)鏡診治的并發(fā)癥一、概述內(nèi)鏡操作過程中并發(fā)癥不可避免。醫(yī)源性損傷、操作失誤、診斷錯(cuò)誤等情況均可引起嚴(yán)重后果，但幾乎所有的內(nèi)鏡醫(yī)師在其職業(yè)生涯中均會(huì)經(jīng)歷或多或少的并發(fā)癥事件。早期識(shí)別并發(fā)癥并進(jìn)行至善處理對(duì)維持良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)最好采用相同的定義，根據(jù)Clavien的觀點(diǎn)，并發(fā)癥是a）操作過程的一種后果；b）與理想過程相偏差，易影響或延遲恢復(fù)；c）引起診斷或治療方法的改變；d）具有致病性；以及e）在操作過程中或操作完成后恢復(fù)過程中發(fā)生。Fleischer在此基礎(chǔ)上提出了修訂意見：級(jí)并發(fā)癥不危及生命，無殘留功能障礙；級(jí)并發(fā)癥不引起功能障礙殘留，但需要侵入性操作

2、處理不良后果及危及生命的事件，如需內(nèi)鏡或放射學(xué)操作可分類為a，如需手術(shù)則分類為b；級(jí)并發(fā)癥在經(jīng)充分治療后仍將殘留功能障礙；級(jí)并發(fā)癥是致命的。此外，根據(jù)Cotton的定義，可在門診處理的并發(fā)癥為“輕微并發(fā)癥”；需要住院3天以內(nèi)的為“輕度并發(fā)癥”；需要住院410天的為“中度并發(fā)癥”；需要住院10天以上的則為“嚴(yán)重并發(fā)癥”。致命并發(fā)癥常使患者在30天內(nèi)死亡，但如患者持續(xù)住院接受積極治療，也可能在30天后死亡。二、診斷性內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥（一）上消化道內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥Quine等對(duì)13036例接受診斷性上消化道內(nèi)鏡檢查的患者觀察發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)鏡操作并發(fā)癥相關(guān)的死亡率為1/2000，死亡原因包括穿孔（n=1）、

3、誤吸（n=2）、腦血管意外（n=1）、心肌梗塞（n=1）、活檢后出血（n=1）及縱隔氣腫（n=1）。1出血 上消化道內(nèi)鏡檢查中出血發(fā)生率為0.010.13，最常見的出血部位是胃。內(nèi)鏡操作和活檢所致的Mallory-Weiss撕裂或者對(duì)曲張靜脈的損傷均會(huì)誘發(fā)出血，內(nèi)鏡檢查中并發(fā)的Mallory-Weiss撕裂一般發(fā)生于胃食管交界處小彎側(cè)上方8 cm處，有報(bào)道在8058例患者中發(fā)生率為0.16（13例），預(yù)后較好，無需特殊治療。此外，在上消化道內(nèi)鏡檢查后還可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，出血原因可能是脾胃韌帶血管破裂。十二指腸活檢（普通活檢鉗）后可發(fā)生漿膜下血腫，嚴(yán)重者可發(fā)生腸梗阻，因多次活檢所致的十二指腸血

4、腫有可能導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。2穿孔 上消化道內(nèi)鏡檢查中穿孔發(fā)生率為0.020.22。治療性內(nèi)鏡操作（食管擴(kuò)張、硬化治療及去除異物等）的穿孔發(fā)生率是診斷性檢查的3倍。上消化道內(nèi)鏡所致穿孔最常見的部位是咽部及食管上段，食管穿孔發(fā)生率約0.03%。頸段食管易穿孔多源于解剖學(xué)因素，即Zenker憩室、頸椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因則多以器質(zhì)性病變?yōu)橹鳎缒[瘤、狹窄、重度炎癥等。術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)以及患者不合作也是重要因素。與食管穿孔有關(guān)的最常見的病變?yōu)槭彻芟?/3良性或惡性病變引起的狹窄。食管穿孔后30天的死亡率為6.4%，由于伴隨疾病的不同及毗鄰大血管的存在，胸腹段食管穿孔的死亡率高于頸段食

5、管。上消化道內(nèi)鏡檢查所致的胃或十二指腸穿孔非常少見。由于患者劇烈干嘔、內(nèi)鏡操作時(shí)注氣過多及潰瘍部位的活檢均可導(dǎo)致胃十二指腸潰瘍穿孔。此外，正常小腸黏膜活檢也可發(fā)生穿孔。與上消化道內(nèi)鏡檢查相關(guān)穿孔的胸腹部X線表現(xiàn)包括縱隔氣腫、胸腔積液、液氣胸、縱隔變寬、氣胸、膈下游離氣體以及皮下氣腫。十二指腸穿孔時(shí)腹膜后可見氣體。3內(nèi)鏡嵌頓 纖維內(nèi)鏡的嵌頓常發(fā)生在食管裂孔疝、胃底和殘胃。采用X線透視下插入內(nèi)鏡的方法可成功地解除內(nèi)鏡的嵌頓。如袢曲持續(xù)存在則需緊急外科手術(shù)。電子內(nèi)鏡的問世使此并發(fā)癥大大減少。4其他 沒有穿孔征象的腹膜后、縱隔以及皮下氣腫是上消化道內(nèi)鏡檢查中少見的并發(fā)癥，往往預(yù)后良好，具自限性，一般采

6、用保守治療。張力性氣胸及張力性氣腹是上消化道內(nèi)鏡術(shù)的罕見并發(fā)癥。與食管裂孔疝有關(guān)的上消化道內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥除內(nèi)鏡嵌頓外，還包括呼吸道誤吸和黏液進(jìn)入胸腔，并繼發(fā)肺不張和移位。此外，支氣管癌患者在上消化道內(nèi)鏡術(shù)后可能出現(xiàn)上腔靜脈阻塞并發(fā)癥。（二）結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥澳大利亞一項(xiàng)研究（n=23508）發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查的主要并發(fā)癥是出血（0.21）和穿孔（0.1），與操作相關(guān)的死亡率為0.01。1出血 結(jié)腸鏡檢查很少發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率僅為00.21。出血常繼發(fā)于息肉或腫瘤等病灶的破裂，也可繼發(fā)于活檢后。腹腔內(nèi)出血是結(jié)腸鏡術(shù)的罕見并發(fā)癥，常繼發(fā)于腸系膜或肝撕裂以及脾破裂。2穿孔 與診斷性結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的穿

7、孔發(fā)生率在00.9之間。最常見的部位是直腸-乙狀結(jié)腸和乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸交界處。結(jié)腸憩室病、炎癥性腸病、狹窄、放射性腸炎或手術(shù)等因素造成乙狀結(jié)腸固定于盆腔時(shí)穿孔發(fā)生率較高。結(jié)腸穿孔主要癥狀是腹痛、腹脹及腹膜刺激征，在結(jié)腸鏡檢查時(shí)出現(xiàn)注氣不能使腸腔擴(kuò)張或吸氣不能使腸腔縮小時(shí)應(yīng)懷疑有結(jié)腸穿孔。有時(shí)由于大網(wǎng)膜或腸系膜脂肪使穿孔暫時(shí)閉合，導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后才出現(xiàn)穿孔征象，因此極易漏診。結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔的原因分為機(jī)械性和氣壓性兩種。機(jī)械性原因主要是滑鏡、解袢、活檢等操作過程，如存在腫瘤（組織較脆）、狹窄、急性炎癥、缺血或吻合口等情況，則更易發(fā)生穿孔；氣壓性穿孔罕見，常因腸腔內(nèi)注入過多氣體

8、所致，最常見部位是盲腸，其次是橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。左半結(jié)腸狹窄或回盲瓣功能不良是氣壓性腸穿孔的易發(fā)因素，氣體易逆行至回腸并聚集在有病變的回腸袢，從而造成回腸的氣壓性穿孔。結(jié)腸穿孔發(fā)生后，如屬早期診斷（612小時(shí)內(nèi)）、出現(xiàn)腹膜刺激征、出現(xiàn)臨床情況惡化（如敗血癥、腸鳴音持續(xù)消失等）、鏡下看到腹膜或結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)端梗阻或惡性腫瘤者主張盡早手術(shù)治療，以降低腹膜感染等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；對(duì)結(jié)腸鏡術(shù)前腸道充分準(zhǔn)備后的小穿孔、結(jié)腸鏡后68小時(shí)才發(fā)現(xiàn)的局限性穿孔以及直腸、降結(jié)腸后壁發(fā)生的腹膜腔外穿孔患者可考慮保守治療。3腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥 老年人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致脫水，因此在腸道準(zhǔn)備過程中應(yīng)注意適當(dāng)

9、補(bǔ)充液體。慢性腎功能衰竭患者腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)避免使用含有鎂或鈉的磷酸鹽。擬行息肉切除時(shí)不應(yīng)使用甘露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因?yàn)橛斜ǖ奈ｋU(xiǎn)。目前，聚乙二醇制劑已逐漸代替甘露醇成為常規(guī)的腸道準(zhǔn)備用藥。4其他 結(jié)腸鏡操作過程中可發(fā)生脾臟損傷，其原因是脾結(jié)腸韌帶牽拉致脾包膜撕裂或脾與結(jié)腸間的粘連被撕破。脾臟損傷的發(fā)生率極低，主要癥狀是左上腹痛，CT掃描有助于確診，一旦發(fā)生大多需要手術(shù)治療。結(jié)腸鏡操作過程中因操作困難或注氣過多可誘發(fā)腹股溝疝囊嵌頓，有時(shí)需要在X線透視引導(dǎo)下才能將結(jié)腸鏡退出。對(duì)重度炎癥性腸病患者進(jìn)行積極徹底的腸道準(zhǔn)備時(shí)，可誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，而操作不當(dāng)引起腸腔過度膨脹也可誘發(fā)炎癥性腸病患者發(fā)生中毒性巨

10、結(jié)腸。結(jié)腸鏡操作過程中，當(dāng)存在有亞臨床闌尾炎基礎(chǔ)、大量注氣導(dǎo)致氣壓性損傷、闌尾內(nèi)有糞石嵌頓、內(nèi)鏡進(jìn)入闌尾內(nèi)造成損傷以及結(jié)腸鏡消毒清洗劑戊二醛被沖入闌尾時(shí)，均易引起闌尾炎。戊二醛進(jìn)入結(jié)腸時(shí)可造成結(jié)腸黏膜損傷，引起與缺血性腸炎類似的表現(xiàn)，即痙攣性腹痛、里急后重和內(nèi)鏡檢查后48小時(shí)內(nèi)直腸出血，病變具自限性，大多采用保守治療，預(yù)后良好。結(jié)腸鏡檢查后還可發(fā)生主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、缺血性腸炎、急性腸系膜缺血，或使不完全性腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆阅c梗阻，盡管這些并發(fā)癥均非常少見。此外，結(jié)腸鏡后發(fā)生盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和小腸扭轉(zhuǎn)均已見報(bào)道，腸腔內(nèi)過量注氣是主要誘因，其中除了乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可通過再次結(jié)腸鏡解除外，其他情況

11、均需手術(shù)治療。（三）小腸鏡檢查并發(fā)癥1推進(jìn)式小腸鏡 推進(jìn)式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應(yīng)是疼痛和不適，多與放置外套管和既往腹部手術(shù)史有關(guān)，疼痛可自行緩解。由于外套管的使用，小腸鏡檢查中可出現(xiàn)胃黏膜剝脫和嘔血，原因可能是在外套管插入和退出過程中胃黏膜組織嵌入外套管和內(nèi)鏡之間，導(dǎo)致胃黏膜撕脫損傷，有時(shí)還可引起咽食管撕裂。當(dāng)外套管損傷肝胰壺腹時(shí)可引起急性胰腺炎發(fā)生。罕見的并發(fā)癥還包括小腸穿孔，需手術(shù)治療。與上消化道內(nèi)鏡比較，推進(jìn)式小腸鏡的安全性稍低。新型小腸鏡不再需要使用外套管，使上述這些并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。2牽拉式小腸鏡 牽拉式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應(yīng)是咽部不適、腹痛和腹瀉，部分患者

12、不能耐受小腸鏡檢查。少數(shù)出現(xiàn)鼻出血、由于內(nèi)鏡鏡身反復(fù)摩擦小腸黏膜皺襞而引起的小腸潰瘍和損傷性小腸穿孔等并發(fā)癥。（四）超聲內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥超聲內(nèi)鏡（EUS）應(yīng)用于臨床已有20余年的歷史了，由于鏡身直徑大于普通上消化道內(nèi)鏡，在插入食管以及通過狹窄處時(shí)較為困難，但相關(guān)并發(fā)癥并不多見。主要并發(fā)癥包括食管穿孔（多發(fā)生于惡性或良性食管狹窄擴(kuò)張術(shù)過程中）、咽部穿孔、十二指腸穿孔以及出血等，由EUS內(nèi)鏡本身所造成的穿孔等并發(fā)癥非常少見，發(fā)生率約為0.05，且EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺操作也沒有明顯的并發(fā)癥，因此EUS相對(duì)較安全。但對(duì)已知或懷疑有良性或惡性食管狹窄者進(jìn)行EUS操作時(shí)還是應(yīng)小心謹(jǐn)慎，尤其是進(jìn)行食管擴(kuò)張時(shí)。

13、（五）ERCP檢查并發(fā)癥內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是將十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口送至肝胰壺腹并向胰管和（或）膽管系統(tǒng)注射造影劑的過程，主要并發(fā)癥包括常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥、藥物反應(yīng)、感染（膽管炎等）、穿孔及胰腺炎等，死亡率為0.10.2。Ragunath等將ERCP操作難度分為 4級(jí)水平，305例ERCP檢查成功率為80，并發(fā)癥發(fā)生率4：包括出血（1.6）、膽管炎（0.3）、胰腺炎（1.6）和穿孔（0.7）。其中級(jí)難度水平成功率89，級(jí)水平73；、級(jí)水平并發(fā)癥發(fā)生率4，級(jí)水平發(fā)生率高達(dá)9。1胰腺炎 ERCP術(shù)后胰腺炎是指進(jìn)行ERCP后出現(xiàn)無其他原因（穿孔等）可解釋的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，即

14、腹痛、淀粉酶及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，需要住院治療超過24小時(shí)者。診斷性ERCP檢查后急性胰腺炎的發(fā)生率為3.9，當(dāng)有Oddi括約肌功能不良時(shí)胰腺炎發(fā)生率還要高。ERCP相關(guān)急性胰腺炎的死亡率不超過0.5。ERCP操作過程中，大劑量、快速高壓注射造影劑、胰管內(nèi)反復(fù)插入導(dǎo)管或?qū)Ыz是胰腺炎發(fā)生的主要的危險(xiǎn)因素，ERCP加上括約肌壓力測(cè)定時(shí)、既往有胰腺炎史及經(jīng)過胰管造影者發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性更高；另一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素是乳頭損傷，用力過大、反復(fù)插入導(dǎo)管或使用尖頭導(dǎo)管可能引起造影劑注入黏膜下層，從而引起乳頭水腫，造成引流受阻。此外，內(nèi)鏡器械未充分消毒也是引起ERCP相關(guān)胰腺炎的一個(gè)直接的原因（常由假單胞菌引

15、起）。由于以上因素，其常規(guī)應(yīng)用價(jià)值尚未明確。應(yīng)用非離子型造影劑使胰腺炎發(fā)生率降低，但價(jià)格過于昂貴，多適用于有碘過敏反應(yīng)史的患者。避免或減少上述危險(xiǎn)因素即可降低發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性，如減少造影劑注射量、降低造影劑注射壓力（緩慢注射）、避免使胰管反復(fù)顯影等。多項(xiàng)研究表明，ERCP前使用生長抑素、抑肽酶或胰高糖素等對(duì)預(yù)防注射性胰腺炎并沒有明顯效果，而ERCP后禁食或避免高脂飲食有助于預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。一旦發(fā)生胰腺炎，治療方法同其他原因引起的胰腺炎，即禁食、生長抑素、抗生素等治療，少數(shù)（不到10）需要外科治療。2感染 當(dāng)存在假性囊腫等引起胰液引流不暢的因素，進(jìn)行ERCP后又未進(jìn)行經(jīng)皮、內(nèi)鏡下或手術(shù)引

16、流時(shí)易引起胰腺或膽管感染，發(fā)生率較低（不超過2）。當(dāng)膽管炎已經(jīng)存在時(shí)，進(jìn)行膽管的任何操作均可使膽管炎加重，當(dāng)膽管內(nèi)壓力升高時(shí)細(xì)菌經(jīng)膽管進(jìn)入血液即可出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。預(yù)防性使用抗生素可減少菌血癥的發(fā)生，但不能減少膽管炎的發(fā)生，尤其是減壓不完全或沒有進(jìn)行減壓者更易發(fā)生。對(duì)疑有膽管梗阻者建議在ERCP檢查前給予廣譜抗生素。此外，應(yīng)盡量避免使膽管內(nèi)壓力升高，有假性囊腫者在內(nèi)鏡操作前應(yīng)預(yù)防性給予抗生素，并在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行囊腫減壓術(shù)（手術(shù)或經(jīng)皮穿刺）；有膽管狹窄造成引流不暢時(shí)可進(jìn)行乳頭切開、鼻膽管引流或留置支架等。一旦發(fā)生膽管炎等繼發(fā)感染，則應(yīng)及時(shí)、足量應(yīng)用抗生素，并及時(shí)進(jìn)行有效引流。（六）感染并

17、發(fā)癥在免疫抑制和免疫缺陷患者，內(nèi)鏡檢查可繼發(fā)感染，這是一種罕見的并發(fā)癥，主要病原體是沙門菌和假單胞菌，少見的還有大腸桿菌、幽門螺桿菌、克雷伯菌、類圓線蟲菌和隱孢子菌屬，乙肝病毒（HBV）和單純皰疹病毒經(jīng)內(nèi)鏡傳染也曾有報(bào)道。人類免疫缺陷病毒（HIV）是一潛在的可經(jīng)內(nèi)鏡傳染的病原，即使應(yīng)用2戊二醛浸泡2小時(shí)HIV仍可存在于內(nèi)鏡中，但至今尚沒有報(bào)道通過內(nèi)鏡感染上HIV的病例。事實(shí)上，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡感染的發(fā)生和內(nèi)鏡的清洗、消毒不正確或不充分有關(guān)。上消化道內(nèi)鏡檢查、ERCP和結(jié)腸鏡檢查時(shí)菌血癥（血培養(yǎng)證實(shí)）的發(fā)生率分別為4.2、11和2.2。上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)最常見的分離菌株是溶血性鏈球菌和奈瑟氏菌等條件

18、致病菌；結(jié)腸鏡檢查時(shí)分離菌株則主要來自皮膚表面的菌叢。內(nèi)鏡操作時(shí)菌血癥的發(fā)生率與活檢、息肉切除、操作時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備等因素?zé)o關(guān)，其高峰發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后5分鐘。大多數(shù)患者的菌血癥是一過性的，可自行消失，一般無后遺癥，很少會(huì)引起心內(nèi)膜炎（發(fā)生率1/5,000,000）等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)內(nèi)鏡操作前需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征有：對(duì)高危患者進(jìn)行食管狹窄擴(kuò)張術(shù)、ERCP、食管靜脈曲張硬化劑治療時(shí)；對(duì)膽管梗阻患者進(jìn)行ERCP時(shí)；以及對(duì)所有患者于內(nèi)鏡下留置營養(yǎng)管時(shí)。對(duì)人工瓣膜置換術(shù)后、既往有心內(nèi)膜炎史以及胰腺假性囊腫的患者可根據(jù)具體情況決定，而對(duì)于肝硬化腹水患者、人工關(guān)節(jié)患者、免疫功能低下患者及安裝心臟起搏器的患

19、者進(jìn)行內(nèi)鏡操作時(shí)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)骨髓移植和炎癥性腸病患者在內(nèi)鏡操作時(shí)是否需預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。（七）心肺并發(fā)癥心肺并發(fā)癥發(fā)生率占所有內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥的50，呼吸心跳驟停所致死亡率占所有內(nèi)鏡操作相關(guān)死亡率的50。內(nèi)鏡操作過程中易并發(fā)吸入性肺炎，而出現(xiàn)活動(dòng)性消化道出血、胃或食管中有食物潴留或因梗阻導(dǎo)致分泌物潴留以及麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)性更高。吸入性肺炎發(fā)生率為0.010.17，相關(guān)死亡率為464。內(nèi)鏡操作時(shí)由于麻醉和鎮(zhèn)靜劑的使用、胃腸脹氣使膈肌活動(dòng)受限以及副交感神經(jīng)反射等原因常易造成血氧飽和度降低，老年患者內(nèi)鏡檢查時(shí)血氧分壓可降低1520。內(nèi)鏡操作過程中還常

20、發(fā)生心電圖改變，發(fā)生率1872，平均36。在既往有心臟病史或低氧血癥史的患者可發(fā)生心律失常。內(nèi)鏡操作時(shí)給予吸氧可改善老年患者的血氧飽和度，但不能防止嚴(yán)重心率失常的發(fā)生。心電圖的變化常常是一過性的，最常見的表現(xiàn)是竇性心動(dòng)過速、房性和室性早搏以及ST-T改變，心肌梗塞少見。對(duì)重度冠心病或最近有心肌梗塞的患者而言，內(nèi)鏡操作有一定的危險(xiǎn)，尤其是臨床情況處于不穩(wěn)定狀態(tài)的患者易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。三、內(nèi)鏡下治療的并發(fā)癥（一）胃、十二指腸、結(jié)腸息肉切除術(shù)并發(fā)癥與上消化道息肉切除有關(guān)的并發(fā)癥主要包括出血和潰瘍形成，發(fā)生率為7.8。術(shù)后潰瘍形成是息肉切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)25，多于術(shù)后1周發(fā)生。潰瘍大小與

21、切除息肉的大小、類型及基底大小無關(guān)，一般預(yù)后良好。有建議對(duì)所有息肉切除術(shù)后的患者給予2周的抗?jié)冎委煛Ｎ浮⑹改c息肉切除術(shù)后出血發(fā)生率為0.27，術(shù)后即刻（24小時(shí)內(nèi)）出血主要原因是息肉切除過程中電凝不完全，而遲發(fā)（息肉切除術(shù)后數(shù)天）出血?jiǎng)t源于息肉切除部位的潰瘍形成。部分出血患者需外科手術(shù)治療。出血是結(jié)腸息肉切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.67%3.3%，有蒂和無蒂息肉的出血發(fā)生率基本相同，年齡、息肉大小、息肉形態(tài)及抗凝劑的使用等因素均與出血的危險(xiǎn)性無關(guān)。發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)的出血常由凝固的焦痂脫落引起，而數(shù)日后發(fā)生的遲發(fā)性出血?jiǎng)t由局部燒灼造成的潰瘍侵及腸壁血管所致。大多數(shù)息肉切除所致的出血可

22、行保守治療。息肉切除術(shù)后結(jié)腸穿孔發(fā)生率為0%2.3%，切除無蒂息肉的結(jié)腸穿孔率高于有蒂息肉（分別為0.8%和0.3%）。穿孔一般即刻發(fā)生，很少遲發(fā)出現(xiàn)。穿孔的原因包括圈套器誤套正常黏膜、過度灼燒、圈套器與對(duì)側(cè)腸壁接觸、息肉頂端與對(duì)側(cè)腸壁接觸（息肉切除時(shí)電流通過息肉頂端傳到對(duì)側(cè)腸壁）等，因此有蒂息肉圈套蒂部時(shí)不應(yīng)離正常腸壁太近，對(duì)大的無蒂息肉可采取分塊切除方法。此外，在息肉切除術(shù)后還可因電流損傷造成漿膜刺激和局限性炎癥反應(yīng)引起電凝綜合征，表現(xiàn)為局限性腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和腹腔感染等，多見于廣基無蒂息肉切除術(shù)后。（二）食管擴(kuò)張治療并發(fā)癥有研究發(fā)現(xiàn)，放療引起的食管狹窄在擴(kuò)張治療過程中，與操作有

23、關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為6.4（n=177），包括持續(xù)疼痛（n=7）、難以解釋的發(fā)熱（n=2）、穿孔（n=2）及遲發(fā)性氣管-食管瘺（n=1），其中2例患者因并發(fā)癥死亡。對(duì)原發(fā)性賁門失弛緩癥患者，食管氣囊擴(kuò)張治療和手術(shù)治療療效相當(dāng)（分別為88和89），擴(kuò)張治療后14需再次擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中穿孔發(fā)生率6.6。由于食管擴(kuò)張治療后菌血癥發(fā)生率高達(dá)22.8，美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)建議對(duì)接受食管狹窄擴(kuò)張治療的患者給予抗生素以預(yù)防可能發(fā)生的感染性心內(nèi)膜炎。對(duì)食管遠(yuǎn)端和賁門腫瘤患者，傳統(tǒng)的塑料支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22。早期并發(fā)癥為穿孔和支架移位，晚期并發(fā)癥包括脫落、腫瘤阻塞及重度食管炎。新的能自主膨張的金屬支架使放置

24、過程更為順利，穿孔發(fā)生率明顯降低，張開時(shí)間更長，患者滿意度更高。選擇支架尺寸對(duì)防止支架移位、保證其在腫瘤上下緣充分?jǐn)U張非常重要。支架近端最佳位置應(yīng)在上食管括約肌以下至少2cm處，且支架在狹窄上下端應(yīng)各留1cm。目前對(duì)腫瘤過度生長阻塞金屬支架尚無理想的解決方法，Nd:YAG激光治療價(jià)格昂貴且可能造成支架損傷和氣管-食管瘺，間歇性光動(dòng)力學(xué)治療可能有效，但需更多研究證實(shí)。（三）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療并發(fā)癥內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療（EVS）的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1020，最多見的并發(fā)癥是食管潰瘍出血，其他還有食管穿孔、狹窄和縱隔炎。1潰瘍 硬化劑治療后食管黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，可進(jìn)一步發(fā)展至

25、食管潰瘍。用無水酒精治療后24小時(shí)，94的患者會(huì)發(fā)生食管潰瘍。一般在硬化劑治療后4天潰瘍開始產(chǎn)生，可持續(xù)數(shù)周，潰瘍大多表淺而于34周后愈合，且大多數(shù)潰瘍不出現(xiàn)癥狀。較深潰瘍發(fā)生率18，可引起持久癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥，如吞咽困難、胸痛、食管狹窄、穿孔、瘺管、出血等，并喪失再次硬化劑治療的機(jī)會(huì)。此外，硬化劑種類、治療頻度、注射量、注射后氣囊使用情況以及患者肝功能減退程度均是影響術(shù)后潰瘍發(fā)生率的因素。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，硬化劑治療后常見有食管淺表性潰瘍，可能是自然的治療過程，預(yù)示著良好的療效。較深潰瘍則可能導(dǎo)致進(jìn)一步的并發(fā)癥而需加以預(yù)防，應(yīng)避免過大劑量的硬化劑注射，也盡量避免在潰瘍部位重復(fù)注射。對(duì)硬化劑治療

26、后食管潰瘍的治療，奧美拉唑優(yōu)于硫糖鋁和H2受體拮抗劑，療程8周。2狹窄 硬化劑治療后常出現(xiàn)暫時(shí)性吞咽困難，如后期加重則預(yù)示發(fā)生了食管狹窄，鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)食管下段不規(guī)則狹窄。食管狹窄發(fā)生率約為12，其中約40可引起吞咽困難等癥狀。食管潰瘍、反復(fù)治療及大劑量使用硬化劑等因素均與硬化治療后食管狹窄的形成有關(guān)。出現(xiàn)狹窄后，食管靜脈曲張仍有可能再發(fā)出血，因此狹窄的形成并不是靜脈曲張消失的必備條件。對(duì)于有癥狀的食管狹窄可采用探條擴(kuò)張治療，即使存在靜脈曲張也并非其絕對(duì)禁忌征，但有食管大潰瘍時(shí)應(yīng)慎用。此外，氣囊擴(kuò)張治療也不失為一種很好的方法。3出血 硬化治療后出血可能繼發(fā)于靜脈曲張本身或治療引起的并發(fā)癥，可在

27、治療后即刻、早期或遲后發(fā)生。即刻出血與注射針對(duì)曲張靜脈的損傷有關(guān)；早期出血常發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)，與硬化不完全或殘存曲張靜脈有關(guān)；遲發(fā)出血一般發(fā)生于數(shù)天后，與較深潰瘍引起食管壞死有關(guān)，若累及動(dòng)脈則出血量大，危及生命。將凝血酶與硬化劑聯(lián)用或采用較細(xì)的注射針（如外徑小于0.6mm）可顯著減少注射部位即刻出血的發(fā)生率，一旦發(fā)生出血?jiǎng)t建議于出血點(diǎn)上下兩端再注射硬化劑。硬化治療后服用硫糖鋁混懸液能降低早期出血的發(fā)生率，心得安也可使尚有靜脈曲張的患者再出血率明顯降低，一旦發(fā)生早期再出血或伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥（如大量胸腔積液、深大潰瘍等）時(shí)，可采用靜脈曲張?zhí)自委煛?穿孔 硬化治療引起穿孔少見，發(fā)生率約06。內(nèi)鏡

28、治療時(shí)的物理創(chuàng)傷可引起即刻穿孔，但治療后7周內(nèi)發(fā)生的遲發(fā)穿孔更多見，頻繁的硬化治療、大劑量或高濃度硬化劑、活動(dòng)性出血期內(nèi)治療、同時(shí)使用氣囊壓迫及患者肝功能嚴(yán)重減退等因素均促使穿孔發(fā)生率增高。因此嚴(yán)重的肝硬化失代償期患者硬化治療盡量不要超過每周1次，硬化劑用量要小，應(yīng)稀釋后使用，治療前盡可能使患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)平穩(wěn)，有條件者給予生長抑素等措施均可降低穿孔發(fā)生率。一旦發(fā)生穿孔，經(jīng)禁食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)等保守治療無效者需行外科手術(shù)治療。5癌變 曾有兩組研究報(bào)道在完成硬化治療后824個(gè)月間發(fā)生了食管鱗癌，但其間的因果關(guān)系并未明確。6全身并發(fā)癥 硬化治療除了對(duì)食管有局部作用外，硬化劑本身可進(jìn)入全身血

29、流而引起凝血異常、腦梗塞、門脈血栓形成、肢體壞疽、過敏、冠狀動(dòng)脈痙攣等表現(xiàn)，因此宜選用最小有效濃度和最小劑量的硬化劑。約2050的患者硬化治療后出現(xiàn)發(fā)熱，常為低熱，持續(xù)僅2448小時(shí)，多與硬化劑引起食管靜脈炎有關(guān)，一般無需特殊治療。15.4的患者硬化治療后出現(xiàn)菌血癥，其他感染性并發(fā)癥包括細(xì)菌性腹膜炎、腦膿腫、急性腦膜炎、腎周膿腫、腹腔膿腫、縱隔膿腫等，因此內(nèi)鏡設(shè)備的徹底消毒至關(guān)重要。硬化治療相關(guān)的肺部并發(fā)癥相對(duì)輕微，如肺不張、胸腔積液等，罕見的并發(fā)癥包括皮下氣腫、吸入性肺炎、食管-氣管瘺、膿胸、乳糜胸、氣胸等。由于硬化劑能進(jìn)入肺循環(huán)，因此硬化劑的濃度和用藥量要小。縱隔炎是硬化治療的罕見并發(fā)癥，

30、常伴食管穿孔，主要是由于在一處位置過量注射或注射偏差所致。此外，有些硬化劑對(duì)心臟搏動(dòng)速率和收縮力有負(fù)性作用，治療后可發(fā)生持續(xù)性緩慢心率失常和肺水腫等并發(fā)癥。（四）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煵l(fā)癥總體而言，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煵l(fā)癥遠(yuǎn)低于硬化治療（發(fā)生率分別為3.34.5和1922.4），且起效更為迅速。1潰瘍 食管潰瘍是內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)后的常見表現(xiàn)，發(fā)生率幾乎100，但相對(duì)硬化治療（15）而言出現(xiàn)并發(fā)癥的潰瘍發(fā)生率較低（2.6），內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為圓形、表淺、較大的潰瘍（硬化治療引起者往往是線形、深在、較小的潰瘍），且較易愈合，再出血率低于硬化治療（分別為26和44），食管狹窄發(fā)生率也

31、遠(yuǎn)低于硬化治療（分別為0和33），但二者在癥狀和死亡率方面沒有顯著差異。2吞咽困難 套扎術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難者少見，可由結(jié)扎的靜脈曲張膨脹引起食管阻塞，妨礙患者進(jìn)食，內(nèi)鏡下可解除梗阻。3穿孔和損傷 套扎治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管穿孔。操作過程中，還可發(fā)生靜脈曲張破裂、食管裂傷、縱隔氣腫等并發(fā)癥。4菌血癥 靜脈曲張?zhí)自委熞鹁Y的發(fā)生率為8.9，遠(yuǎn)低于硬化治療，因此并不推薦預(yù)防性使用抗生素。（五）內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)并發(fā)癥1出血 胃造瘺術(shù)后胃腸道出血發(fā)生率為2.5%，最常見原因是造瘺管胃腔內(nèi)固定瓣壓迫胃壁形成潰瘍出血，潰瘍的形成可能是壓迫造成局部胃黏膜缺血或局部反復(fù)摩擦造成黏膜損傷的結(jié)果。在內(nèi)固定瓣

32、和胃黏膜之間保持2mm的距離有助于預(yù)防出血的發(fā)生。2呼吸道誤吸 胃造瘺術(shù)后發(fā)生呼吸道誤吸少見，表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和X線胸片上出現(xiàn)肺浸潤影，嚴(yán)重者可于24小時(shí)內(nèi)死亡。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引24小時(shí)、餐后抬高床頭等措施有助于預(yù)防此并發(fā)癥。3胃結(jié)腸瘺 胃結(jié)腸瘺少見，發(fā)生者中1/3既往有腹部手術(shù)史。于原位置更換胃造瘺管時(shí)常可發(fā)現(xiàn)胃結(jié)腸瘺，經(jīng)造瘺管注入鋇劑造影可證實(shí)瘺管的存在，常在去除造瘺管后710天內(nèi)閉合，如瘺管去除后瘺口仍不閉合，即需外科手術(shù)治療。4滲出與感染 胃造瘺管周圍出現(xiàn)膿性分泌物是胃造瘺術(shù)最常見的問題，但這并不意味著感染，而是人體對(duì)造瘺管作為異物的一種反應(yīng)。最好的治療方法是每天

33、用雙氧水棉球清潔造瘺管局部皮膚創(chuàng)面數(shù)次。胃造瘺術(shù)后傷口感染發(fā)生率為530，嚴(yán)格消毒和適當(dāng)增大皮膚切口（比所選用的胃造瘺管直徑大0.5cm）可在一定程度上降低感染發(fā)生率，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素沒有必要。5造瘺管漏、移位與脫落 造瘺管漏或移位引起胃內(nèi)容物漏入腹膜腔可導(dǎo)致腹膜炎，發(fā)生率為0%1.2%，經(jīng)造瘺管注入造影劑進(jìn)行胃造影可明確造瘺管漏是否存在。造瘺管內(nèi)固定瓣向下移位或脫落到胃腔內(nèi)可引起胃流出道阻塞或小腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐和漏出增加，腹部X線平片以及通過胃造瘺管造影檢查可確定造瘺管移動(dòng)的位置。6氣腹 胃造瘺術(shù)后氣腹發(fā)生率為3040，一般為良性過程，可能與胃穿刺有關(guān)，除非出現(xiàn)腹膜炎的癥狀和體征

34、，否則不需要任何進(jìn)一步治療。如氣腹伴有發(fā)熱、膿毒癥或腹膜炎，可經(jīng)胃造瘺管注入水溶性造影劑以確定是否有胃內(nèi)容物外漏。（六）ERCP治療并發(fā)癥1出血 出血是內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是引起死亡的最常見的原因。出血可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天。明顯出血（定義為血紅蛋白下降超過30g/L以上）的發(fā)生率約為1.9，死亡率約為0.1。在原括約肌切開處擴(kuò)大切口、對(duì)十二指腸乳頭狹窄或Billroth式胃大部切除術(shù)后患者進(jìn)行括約肌切開、對(duì)十二指腸憩室內(nèi)乳頭進(jìn)行切開、膽總管無擴(kuò)張、存在凝血機(jī)制障礙、存在壺腹部腫瘤、存在門脈高壓（尤其是肝功能為Child C級(jí)）等因素均使出血危險(xiǎn)性增加，謹(jǐn)慎操作可以減少出

35、血危險(xiǎn)。出血發(fā)生后大多可采用保守治療，僅2.5的患者出血量較大而需外科手術(shù)治療，包括乳頭切開處的縫合及胃十二指腸后動(dòng)脈的結(jié)扎等。采用血管造影并進(jìn)行栓塞治療的有效性還未得到證實(shí)。為防治出血等并發(fā)癥，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)后患者應(yīng)留院觀察2天以上。此外，胰管括約肌切開術(shù)、胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)等操作的主要并發(fā)癥也是出血。2穿孔 穿孔可發(fā)生于十二指腸后壁、膽總管或膽囊管，大多在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、發(fā)熱及腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。十二指腸后壁穿孔后可以出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸或縱隔氣腫。縱隔氣腫少見，是一種良性、自限性的并發(fā)癥，可不伴任何穿孔的表現(xiàn)。小的穿孔有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，其臨床表

36、現(xiàn)易與急性胰腺炎相混淆，早期CT檢查具有鑒別作用。存在乳頭狹窄、膽管細(xì)小等因素時(shí)穿孔危險(xiǎn)性增大，而與出血并發(fā)癥不同的是，乳頭旁憩室及Billroth式手術(shù)史并不增加穿孔危險(xiǎn)性。穿孔發(fā)生后，大多數(shù)患者可通過保守治療治愈，經(jīng)2448小時(shí)的積極治療后病情仍未見改善則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。為使膽管得到充分、有效的引流，有時(shí)采取內(nèi)鏡下置入鼻膽引流管并用負(fù)壓吸引可起到良好效果。3取石網(wǎng)籃嵌頓 在內(nèi)鏡下乳頭切開取石術(shù)中，有時(shí)可發(fā)生膽石和網(wǎng)籃的嵌頓。在發(fā)生網(wǎng)籃嵌頓時(shí)，一般經(jīng)X線監(jiān)視下進(jìn)行碎石即可解除，而不再需要手術(shù)治療。在取出膽石后，結(jié)石本身引起回腸梗阻也有報(bào)道，進(jìn)一步還可引起壞死性筋膜炎和瘺管形成。2.4cm

37、的結(jié)石即可引起梗阻，因此建議對(duì)較大的結(jié)石在碎石后或經(jīng)口取出。另一種取石方法，十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張取石術(shù)能夠取出較大結(jié)石而較少出現(xiàn)胰腺炎、出血、穿孔、乳頭狹窄及器械嵌頓等并發(fā)癥。4支架阻塞和移位 在膽管良性狹窄患者置入支架除可引起十二指腸穿孔、潰瘍、出血、膽管-十二指腸瘺外，在長期放置后還易出現(xiàn)膽管黏膜上皮增生性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)引起支架阻塞。惡性腫瘤致膽管狹窄患者腫瘤細(xì)胞過度生長也易引起支架阻塞。Hoepffner等對(duì)166例留置自擴(kuò)型金屬帶膜膽道支架患者觀察發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月時(shí)86的支架仍保持通暢，12個(gè)月時(shí)為72，18個(gè)月時(shí)為64。盡管金屬支架較塑料支架發(fā)生阻塞的機(jī)會(huì)明顯降低，但腫瘤或炎性組織過度增生

38、仍然是很大的問題，直徑越小者阻塞出現(xiàn)越快。對(duì)支架阻塞問題目前除更換支架外尚無更有效的方法。發(fā)熱和膽汁淤積提示支架阻塞，隨后很快出現(xiàn)膽管炎和全身感染。預(yù)防性使用抗生素?zé)o效，建議對(duì)良性狹窄或存活率超過4個(gè)月的惡性狹窄患者每4個(gè)月更換1次支架。一旦出現(xiàn)支架阻塞繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)在使用廣譜抗生素的基礎(chǔ)上重新建立引流通道，如立即更換支架或暫時(shí)放置鼻膽管引流，當(dāng)支架取出或更換困難時(shí)有時(shí)需經(jīng)皮穿刺引流。對(duì)慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者留置胰管支架后，也可發(fā)生急性胰腺炎、胰管炎、支架阻塞、新結(jié)石形成、影像膿腫等并發(fā)癥，其中支架阻塞發(fā)生率高達(dá)46，小口徑支架（5-7Fr）更易發(fā)生，不適于較長期（1或2個(gè)月以上）使用。支架移位

39、（近端或遠(yuǎn)端）也是潛在的并發(fā)癥。膽管支架向遠(yuǎn)端移位可壓迫對(duì)側(cè)十二指腸壁或隨蠕動(dòng)進(jìn)入結(jié)腸，有時(shí)在回盲瓣水平引起腸梗阻；膽管支架向近端移位可造成取出困難、易于阻塞腸腔和引發(fā)感染，嚴(yán)重者可造成十二指腸穿孔。目前有多種器械可用于取出移位的膽管支架，如活檢鉗、圈套器、網(wǎng)籃、氣囊、鼠齒鉗、Soehendra支架回收裝置等。胰管移位相對(duì)少見，近端移位發(fā)生率5.2，遠(yuǎn)端移位發(fā)生率7.5，對(duì)伴有胰管狹窄、結(jié)石或乳頭狹窄的慢性胰腺炎患者尚不推薦常規(guī)應(yīng)用胰管支架。5感染 ERCP治療后胰腺炎總發(fā)生率為2.7。乳頭括約肌切開術(shù)后，胰腺炎發(fā)生率為6.7，其中半數(shù)為重度，膽總管直徑在正常范圍者較膽總管擴(kuò)張者發(fā)生胰腺炎的危

40、險(xiǎn)性更高，且壺腹括約肌功能障礙（SOD）者較膽管結(jié)石患者危險(xiǎn)性更高（胰腺炎發(fā)生率分別為12.5和3.7），后一現(xiàn)象的原因可能是SOD患者括約肌肥大或纖維化使切開電流強(qiáng)度較高、SOD患者反復(fù)插管、造影劑注入胰管及胰管開口機(jī)械性損傷機(jī)會(huì)較高、SOD患者常需要進(jìn)行膽管測(cè)壓。當(dāng)有膽囊管阻塞或膽囊結(jié)石存在時(shí)，ERCP治療還可能引發(fā)膽囊炎，預(yù)防性使用抗生素可以減少它的發(fā)生。當(dāng)膽管已有感染存在或膽管內(nèi)壓力升高時(shí)治療性操作極易引起膽管炎，因此應(yīng)盡量避免使膽管內(nèi)的壓力升高并進(jìn)行有效引流。在乳頭切開術(shù)后515年，有1724的患者發(fā)生膽管并發(fā)癥，包括括約肌狹窄、新結(jié)石產(chǎn)生及在沒有任何梗阻存在的情況下發(fā)生膽管炎等。

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