1、三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢驗 40 分（三）臨床檢驗 40 分項目評審標(biāo)準(zhǔn)分值評審辦法評分細(xì)則開展項目能開展臨床血液學(xué)檢驗、臨床細(xì)胞學(xué)檢臉、臨床化學(xué)檢驗、臨床免疫學(xué)檢驗、缶床微生物學(xué)檢驗、出凝血疾病檢驗、體液學(xué)檢驗、臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)檢驗、自身抗體檢驗、血小板功能檢驗及其其它特檢項目：開展項目數(shù)超過 500 項（其中基本常規(guī)項目須達(dá)到300 項）；三級乙等開展項目超過 400 項。每年新增檢驗項目的比率應(yīng)達(dá)到 1%以上； 開展的項目和檢驗方法不超出衛(wèi)生部公布的檢驗“目目錄的項目或方法61.查看項目清單及備案表，看開展的檢驗項目數(shù)是否達(dá)到 300項；2.看開展特殊檢驗項目數(shù)是否達(dá)到 200衛(wèi)生部公

2、布的項目目錄數(shù)；3.看有無超越衛(wèi)生部公布的檢驗項目目錄的項目或方法；1.開展基本常規(guī)項目數(shù)比標(biāo)準(zhǔn)項目每少于 5%口 1 分；2.特殊檢驗項目數(shù)每少于 10%扣0.5 分；3.發(fā)現(xiàn)有超出衛(wèi)生部檢驗項目目錄的項目或方法，每項扣 1 分；人員與設(shè)施人員配備合理，科主任或副主任其中有 1是主任技師；檢驗工作場所：實驗室面積,1300平方米設(shè)施和設(shè)備適應(yīng)工作需要；乙等：實驗室面積,1000 平方米；21.查閱檢驗科排班表和人員資格證書，看人員配備是否合理；2.查閱醫(yī)院科室主任任職文件和科主任 （副主任） 的職稱證書， 看科室主任或副主任之中是否有主任技師；3.現(xiàn)場查看房屋建筑資料和設(shè)備清單1.人員配備不

3、符合要求扣 0.5 分；2.科主任或副主任之中無主任技師扣 0.5 分；3.房屋面積每低于標(biāo)準(zhǔn) 10%口0.5 分；設(shè)施和設(shè)備與檢驗項目不匹配發(fā)現(xiàn)一件扣 1 分；技術(shù)準(zhǔn)入PCRHIV、 放免等檢測項目已取得規(guī)定的驗收合格證；工作人員均取得相關(guān)項目上崗證；31.查 PCRHIV、放免等檢測項目驗收文件及合格證；2.查工作人員的上崗證和相關(guān)項目的檢驗報告單， 看從事相關(guān)項目檢驗的人員是否持證上崗；1.1 項無驗收合格證扣 3 分；2.從事相關(guān)檢驗的人員1人無上崗證人員扣 2 分；急診服務(wù)有專門的急診檢驗室，并能提供 24 小時診檢測服務(wù)；急診檢測報告及時，能做到一般項目 030 分鐘、其它項目 0

4、2小時一般檢查項目： 平診 02 小時， 特殊檢查：24-48 小時內(nèi) （細(xì)菌培養(yǎng)、 染色體|僉查除外） ；“行危急值報告制度；41.現(xiàn)場檢查，看有否專門的急診檢驗室，2.能否提供 24 小時急診檢測服務(wù)；3.從在院急診留觀病歷中抽查檢測結(jié)果報告單，看檢測報告是否及時；4.查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度；5.查危急值報告登記本， 看執(zhí)行危急值報告制度是否規(guī)范；1.無專門的急診檢驗室扣 1分；2.不能提供 24 小時急診檢測扣2 分；3.1 份急診檢測報告超時扣 1分； 1 份其他項目的報告超時扣 0.5分；4.無危急值報告制度扣 1 分；5.1 例報告不規(guī)范扣 0.5 分；規(guī)章制度

5、業(yè)人員、實驗室、儀器設(shè)備、標(biāo)本、式劑、質(zhì)量管理、報告發(fā)放等方面的管“制度健全；各種記錄完整；2查閱制度和相關(guān)記錄,看制度和記錄是否健全；缺一項制度扣 1 分；1 項制度或記錄不規(guī)范扣 0.5 分；質(zhì)量保證臨床科室設(shè)置的實驗室不得出具臨床，驗報告。檢驗科成立質(zhì)量管理小組，M 主任是第一責(zé)任人；建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；,分析和持續(xù)改進措施；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果“檢測精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)出檢測報告；病房建立檢驗前質(zhì)量保證體系，。括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、“本運送、標(biāo)本接收等程序；81.查看現(xiàn)場，看臨床科室設(shè)置的實驗室是否出具臨床檢驗報告；2.查看檢驗科文件， 看是否成立質(zhì)

6、量管理小組；3.查看質(zhì)量管理小組活動記錄， 看科主任是否履行質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；4.看質(zhì)量管理小組是否開展活動；5.查閱文件資料，看是否建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、 室間管理程序；6.現(xiàn)場檢查室內(nèi)質(zhì)控圖和室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量、 各專業(yè)室間質(zhì)評成績合格證書，看質(zhì)量控制是否符合要求；7.查閱室內(nèi)、室間總結(jié)、分析記錄本，看是否建立糾正措施和落實情況；8.查看病房標(biāo)本留取、送檢注意事項，并抽查 3 個病區(qū)各 1 名護士，以提問方式了解護理人員對標(biāo)本留取要求的掌握情況；1.發(fā)現(xiàn)臨床科室設(shè)置的實驗室出具臨床檢驗報告扣 2 分；2.無質(zhì)量管理小組扣 2 分；3.科主任沒有履行第一責(zé)任人扣 1 分；4

7、.質(zhì)量管理小組無活動扣 1分；5.無室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序或室內(nèi)、 室間管理程序扣 1分；6.室內(nèi)質(zhì)控1項不符合要求扣0.5 分；室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量不足扣 2 分；室間質(zhì)評成績 1 項不合格扣 1 分；7.無總結(jié)分析及糾正措施扣 1分；糾正措施落實無成效扣 1 分；8.病房留取、送檢標(biāo)本注意事項制定不規(guī)范扣 2 分；1 名護理人員掌握不準(zhǔn)確扣 0.5 分；技術(shù)規(guī)范聽有檢測項目有標(biāo)準(zhǔn)操作程序；細(xì)菌培養(yǎng)陽性率,30%乙等醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)陽性率,25%;尿干化學(xué)分析鏡檢率為 100%尿沉渣分析儀復(fù)檢率為 60%血液分析鏡 j 率符合要求；31.檢查資料，看所有項目是否編制標(biāo)準(zhǔn)操作程序；2.現(xiàn)場查看細(xì)菌、

8、尿液和血液分析檢測結(jié)果登記本， 并統(tǒng)計、 分析其陽性率和鏡檢率， 看各種陽性率和鏡檢率是否符合標(biāo)準(zhǔn)； 看需油鏡復(fù)檢 （有特殊報警和白血病患者） 的標(biāo)本已實行復(fù)檢的比例是多少；1.操作程序缺一項扣 0.5 分；2.1 項陽性率或鏡檢率不符合要求扣 1 分；檢驗報告，驗申請單、報告單書寫規(guī)范，報告及 J 寸，有免責(zé)聲明等其他需要說明的內(nèi)容；斷性臨床檢驗報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；21.從每個檢驗室各抽查 5 份檢驗報告單和 10 份骨髓檢驗報告單進行評價看報告單書寫內(nèi)容是否符合規(guī)范；2.從 10 份骨髓檢驗報告單，看診斷性臨床檢驗報告是否由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；1.發(fā)現(xiàn) 1 張報告單不規(guī)范扣0.5 分；2.發(fā)現(xiàn)1

9、張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報告扣 1 分；試劑耗材使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊證、21.現(xiàn)場抽查 5 種試劑，并核查證1.發(fā)現(xiàn) 1 種試劑或耗材缺“三1生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件.（暫未批準(zhǔn)的試?yán)匈|(zhì)量證明文件）；定性或半定量試?yán)麘?yīng)標(biāo)明“臨界值”的說明，有相關(guān)的質(zhì)檢程序；使用“批批檢”試劑；件，看所使用試劑和耗材是否符合要求；2.抽查暫未批準(zhǔn)的試劑，看其中是否有缺少質(zhì)量證明文件的品種；3.查看檢測的原始記錄；看有無未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序的試劑J;4.現(xiàn)場抽查 5 種”批批檢”試劑，看是否有“批批檢”；證”扣 1 分； 發(fā)現(xiàn)使用過期試劑扣1 分；2.發(fā)現(xiàn)有無質(zhì)量證明文件的試劑每種扣 2 分；3.發(fā)現(xiàn)

10、1種試劑未標(biāo)明“臨界值、質(zhì)檢程序、原始記錄扣 1 分；4.1 種試劑缺“批批檢”扣 1 分；儀器校驗圻有儀器設(shè)備有校準(zhǔn)計劃（本實驗室校隹、廠方校準(zhǔn)、計量、檢定單位校準(zhǔn)等）和維護程序文件；國家規(guī)定強制性檢定1勺儀器按規(guī)定送檢；21.查所有儀器設(shè)備校準(zhǔn)文件和維護記錄， 看是否有計劃、 有無維護程序文件；2.是否按要求維護、有無校準(zhǔn)記錄；3.查強制性檢定的儀器合格證書；1.無計劃或程序文件扣 2 分；計劃或程序執(zhí)行不到位扣 1 分;2.無校準(zhǔn)記錄一次扣 1 分；3.發(fā)現(xiàn)一件未強檢儀器扣 1分;比對試驗不同儀器或方法開展同一檢測項目有比對試驗；比對結(jié)果相對偏差不超過 1/2PT 可接受范圍；床旁檢驗項目每季有檢查和結(jié)果比對；31.查看比對試驗原始數(shù)據(jù)記錄本，看是否開展比對試驗；2.看是否有原始記錄； 現(xiàn)場測試不同儀器和方法的同一標(biāo)本結(jié)果3.檢查床旁檢驗原始記錄和比對資料，看檢查和比對是否按要求進行；1.發(fā)現(xiàn) 1 種應(yīng)開展比對試驗的檢測項目而未進行比對試驗或無原始數(shù)據(jù)記錄扣 1 分；2.發(fā)現(xiàn) 1種比對試驗不符合要求扣0.5 分；3.無床旁檢查記錄和比對資料扣 1分；生物安全制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗操作規(guī)程；有實驗標(biāo)本及實驗所需的菌（毒）種的管理規(guī)定；廢棄物處理符合有關(guān)規(guī)定；31.查看文件資料，看是否建立生物安全工作制度和制訂試驗操作規(guī)程；2.現(xiàn)場檢查看執(zhí)