1、v1.0可編輯可修改第三組：李丹丹、韓永奎5.高級實踐護士在世界各地的發展1、美國高級護理實踐角色的歷史演進1877年產生了第一個護士麻醉師角色，在賓夕法尼亞州芬森特地區的醫院。當時的宗教修女們是麻醉護理發展的主要參與者，她們成立了一些醫院，負責進 行護理改革，護士在外科手術中以麻醉師的身份充當助手。第一個引起人們注意 的是圣瑪麗醫院，即后來的梅約診所，有兩名護士擔當這樣的角色。梅約診所的 護士麻醉師模式引起了全美國乃至全世界的關注，其中一名護士 MagaW勺經驗、 專業知識以及所進行的研究被認為對當代麻醉實踐有重要影響。關于臨床護理專家(CNS最早是什么時候出現的，還存在著爭議。1997年

2、Dunn認為這一概念是二戰后護理教育者提出來的。當時，新技術的使用急劇增 加，衛生保健系統也變得越來越復雜， 對患者的護理處于一種不完整、 不連續的 狀態。護理教育者們希望護理的專長能保持在病床邊(臨床一線護理)，并培養一些愿意選擇臨床事業，堅持直接護理患者的護士能手，因此提出臨床護理專家 (CNS這一概念。20世紀60年代美國的醫生嚴重短缺，加上本科教育的發展，都促使了臨床 護理的專業化發展。20世紀60年代中期出現了護士執業者(nurse practitioner )。這種角色的 產生，最初是由于在偏遠地區醫生的服務沒有覆蓋到一些兒科患者，為了滿足這些患者的需要，科羅拉多大學與一名有經驗的

3、兒童護士，另外還有一名醫生共同提出要發展這種角色。很快，護士執業者在美國的很多地方被采用， 大學里也大 力發展碩士水平的培養方案。隨后在成人急救護理、學校、成人基礎護理、公共 衛生部門以及急救醫院情景中發展了許多類似角色。20世紀70年代，已經有了碩士水平的教育方案，為不同實踐情景和專業領 域培養臨床護理專家。這一時期在名稱的使用上比較混亂，如有護士臨床治療師 (nurse clinician )、護理專家(nursing specialist )、專家治療師(expert clinician )、臨床護士科學家(clinical nurse scientist ) 以及臨床護理專家 等各種各

4、樣的稱謂。20世紀80年代中期以后這種混亂得以解決。美國護士協會規定了護理的專 業領域，各州的護士協會進一步澄清了CNS勺稱謂和必須具備的條件和能力。目前，護士執業者是美國高級實踐護士中數量最多的群體(占為，其中%勺高 級實踐護士既是護士執業者，又是臨床護理專家。2、加拿大高級實踐護士的發展加拿大的高級護理實踐角色與美國類似，包括臨床護理專家（CNS和護士執 業者（N，20世紀60年代末期，加拿大的一些護理和醫療機構曾對護士執業者（ NB 角色比較支持，但由于沒有專業團體持續一致的支持，也沒有促成政策和法律上的變化，這種角色只是在少數地方有零星的報道，醫生、護士及其它衛生保健專業人員對其角色和

5、實踐范圍有不同的理解，加上5個州之間法律條文、執照和教育要求各不相同，使這種角色發展顯得比較混亂，各方面的分歧比較大。20世紀80年代末，對這種角色的興趣重新出現。護士實踐者計劃網絡（APPN 提議在一級衛生保?。╬rimary health care ）中建立護士執業者（NPP角色的 全國性框架。加拿大政府也投資一個大的國家性項目，來研究護士執業者（ NB 角色，并開始了國家性一級衛生保健領域的護士執業者考試。在加拿大，高級護理實踐角色除在急性護理情景中有一定的新發展外，仍然 主要集中在農村地區。3、澳大利亞高級實踐護士的發展澳大利亞的高級護理實踐角色與美國有很大的不同。1986年，澳大利亞

6、的新南威爾士引入了一種新的臨床事業結構，具形式是國 家工業基金。為了應對一些急癥醫院護理人員短缺， 護理的職位和工資由工業仲 裁決定。這種臨床事業結構使在臨床一線工作的護士能夠得到與傳統上的管理和 教育相關職位相同的工資和地位。 工業基金惠及3種護理職位，包括臨床護理專 家（CNS、臨床護士顧問（clinical nurse consultant,CNC ）和護理單元經理 人（nursing unit manager）。護理單元經理人負責管理病房或單元，CNSF口 CNC負責臨床業務。CNS?口 CNC®然被看作是高級護理實踐角色，但授予這種稱謂的 要求與美國和愛爾蘭等地有顯著不同。

7、指定的CN耿多數沒有接受正式的本科后 教育，一般在經驗的基礎上獲得了由醫院繼續教育部門授予的注冊后專業證書。 相比之下，CNC#齡更大，有5年以上的臨床經驗和特定領域的注冊后資格，他 們擔當一定的機構性責任，如內部和外部咨詢、參與研究、參與質量保證與評價、 代理管理職務（護理單元經理人不在時）、在專業領域內提供比較全面復雜的建 議等。澳大利亞的護士實踐者（NB相對出現比較晚一些，1990年新南威爾士開始 探討與護士執業者（NB角色有關的問題。1998年有了法律上的變化。2001年 首次授予兩名護士實踐者（NB稱謂。最近幾年里，政府對護士實踐者教育方案 進行投資，在一定程度上促進了其發展。4、英

8、國高級實踐護士的發展20世紀80年代，英國高級護理實踐角色開始有少量的出現，同樣由于名稱 混淆、教育水平要求和酬勞界定不清，一直發展比較緩慢。20世紀90年代中期以后，高級護理實踐角色發展比較快，但在許多方面還沒有達成一致。 歐洲其它 一些國家如德國、瑞典、希臘、荷蘭、法國，高級護理實踐角色處于不同的發展 水平，有些開始起步，有些正處于計劃或考慮之中。5、我國內地高級實踐護士的發展我國內地CNS勺培養和資格認證尚處于起步階段。護理領域高學歷人才較之 發達國家嚴重不足，此現狀雖極大阻礙CNSW養體制的形成和培養模式的發展。2001年由中山大學護理學院、香港大學專業進修學院和香港造瘦治療師學會 聯

9、合開辦了中國內地第一所?？谱o士學校-造口治療師學校，招收具有注冊護士 資格的、有相關專科實踐經驗的臨床護士，課程設置包括造口護理、傷口護理、 大小便失禁護理及專業發展等方面的理論知識和臨床技能，學員結業后獲得世界 造口治療師協會認可的造口治療師執業資格證書。2002年中華護理學會、香港危重病護理學會、協和醫科大學護理學院聯合舉 辦“危重病護理文憑課程”培養ICU的CNS最近，在北京、上海、江蘇、廣東等地已進行糖尿病、老年、感染控制的CNS培訓和認證。但由于社會各階層甚至于醫院都對?？谱o士的認識不夠深刻和了解 ，不能明 確?？谱o士的工作職責。一些研究也提示專科護士與護士長角色重疊，使其過多 地陷

10、于行政事務或教學工作而失去了護理研究的功能。面對著我國護理隊伍的低年資、低學歷、低職稱 ，且不同專業技術級別的工 作內容不明確的主要現狀，培養?？啤２「邔哟巫o理人才，建立一支具有較高 ?？谱o理水平及較強的教學、科研、管理能力的?？谱o士隊伍是加速我國護理專 業化進程、縮小與國際先進護理水平差距的一項迫切任務。國家衛生部在 2005 年中國護理事業發展綱要(2005-2010年)明確要求：近5年重點發展的?？?為重癥監護、急診急救、器官移植、手術室護理、月中瘤護理等專科護理領域，并 要分步驟在重點臨床?？谱o理領域開展專業護士培訓。由此可見，我國目前已經開始重視專科護理的發展和?？谱o士的培養。鑒于

11、我國CNS勺現狀和護理學科發 展的要求，我國CNS&臨床中所執行的角色將進一步向著專業化、現實性、適用性、獨立性、職業化和標準化方向發展。香港目前將CNS譯為“專科護士”， 1991年在香港醫院管理局的規劃下。成 立了 13個護理專家組，且制訂了 21個專科護士的培訓課程和工作標準。臺灣，CNS的培養和資格認證始于2001年，由各個醫院自行開展?？谱o士的 培訓，由護理學會組織認證。現臺灣的專科護士培訓和認證體系已涉及癌癥、內外科ICU（重癥監護室）、麻醉、氣喘病、糖尿病、高血壓、高血脂等 7個專科領 域。ANA（1986）確定CNS的四個主要角色分別為臨床專家、顧問、教育者和研 究者。6、APN與中國?？谱o士的區別比較項目APN中國?？谱o士概念國際護理協會深厚專業知識、 復雜的決策能力及擴展臨床 實務的能力的注冊護士，具有廣博、豐富的專業知識、臨床技能、經驗角色定位執業護士（ NP）、臨床護理專家（CNS、麻醉護士（ CRNA、助T （ CNM、高級個案管理實踐護士（APNCMCNS 1.在?？乒ぷ鞯呢S富經驗的護士 2.護士長工作的范圍醫院、社區、學校等醫院學歷要求/知識結構研究生及以上教育水平；碩士學位、高級實踐、?？茖嵺`課程學歷要求相對較低