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1、文檔僅供參考創(chuàng)建三甲醫(yī)院手術(shù) 室護(hù)理評(píng)審實(shí)施方 案創(chuàng)立三甲醫(yī)院(手術(shù)室護(hù)理)評(píng)審實(shí)施方案為扎實(shí)、有效、有序、有力地推進(jìn)三甲醫(yī)院評(píng)審工作,確保 我院順利經(jīng)過(guò)評(píng)審,按照衛(wèi)計(jì)委三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì) 則(),結(jié)合我院“創(chuàng)立三甲醫(yī)院實(shí)施方案(修訂第一稿)”的要求,制定“創(chuàng)立三甲醫(yī)院(手術(shù)室護(hù)理)實(shí)施方 案”,具體措施如下: 一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以病人為中心,以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心,以三甲醫(yī)院 評(píng)審為動(dòng)力,不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè),全面提高護(hù)理管理水平、護(hù)理 技術(shù)水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則,圍繞做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán),全面提高各項(xiàng)護(hù)理 工作質(zhì)量,促進(jìn)護(hù)理持續(xù)發(fā)展,滿足人民群眾多
2、層次的護(hù)理服務(wù) 需求,力爭(zhēng)我院護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。二、工作目標(biāo)堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的評(píng)審 方針,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作,不斷加強(qiáng)醫(yī)院自 身建設(shè),全面規(guī)范醫(yī)院管理,推動(dòng)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 再上新臺(tái)階。三、組織機(jī)構(gòu)手術(shù)室護(hù)理管理工作小組組長(zhǎng):22020年4月19日文檔僅供參考成 員:職責(zé):( 1 )負(fù)責(zé)創(chuàng)立三甲醫(yī)院具體工作,按照三甲辦對(duì)衛(wèi)計(jì)委評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則的分工制定實(shí)施方案,制定各階段工作安排和工作要求。( 2 )組織創(chuàng)立實(shí)施、自查自評(píng),對(duì)科室創(chuàng)立工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查,跟蹤整改措施的落實(shí)情況,根據(jù)評(píng)估督導(dǎo)專家組的指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行整改。( 3 )迎
3、接正式評(píng)審和陪檢工作。四、實(shí)施步驟(一)自查初評(píng)階段(23月)1、制定評(píng)審實(shí)施方案,組建科室評(píng)審工作小組及相關(guān)工作的分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。2、召開(kāi)全科室三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì),布置實(shí)施方案、各階段的工作安排及工作要求。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求。深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士長(zhǎng)必須掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式。依據(jù)細(xì)則,結(jié)合工作實(shí)際,逐條對(duì)照,找出差距,切實(shí)做好本職工作。4、對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),以目標(biāo)、問(wèn)題為導(dǎo)向,逐項(xiàng)逐條進(jìn)行分析、自查,找出差距,確定科室A、D、不存在條款項(xiàng)(二)持續(xù)改進(jìn)階段(4月8月)1、根據(jù)科室自查初評(píng)
4、階段制定的改進(jìn)方案,做好持續(xù)改進(jìn)工作,運(yùn)用PDCA1環(huán)的方法制定改進(jìn)方案。2、對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求,對(duì)現(xiàn)有的“手術(shù)室專科護(hù)理常規(guī)及流程、手術(shù)室專科應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)室危重癥護(hù)理常規(guī)、手術(shù)室圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)”等進(jìn)行一次全面梳理。3、手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度,有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度,遵醫(yī)囑正確用藥,有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。4、手術(shù)室的各種物品放置、儀器設(shè)備等進(jìn)行重新整理,按手術(shù)室室間的管理統(tǒng)一規(guī)范,同質(zhì)化管理。5、組織人員學(xué)習(xí)手術(shù)室專科內(nèi)容,并進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)及考核。6、科室內(nèi)自查的專項(xiàng)檢查,發(fā)現(xiàn)能夠及時(shí)解決的問(wèn)題,要求立即整改,不能馬上整改的,限時(shí)整改,定期
5、追蹤。努力能完成的條款項(xiàng)目,專人限期完成達(dá)標(biāo)。若發(fā)現(xiàn)確實(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題,附上本科室的建議,及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。7、對(duì)于存在的頑固性問(wèn)題科室運(yùn)用PDCAS行分析、整改。(三)模擬評(píng)審階段(9月2月)1、根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況,重復(fù)組織自查自評(píng)。經(jīng)過(guò)努力能夠達(dá)到的檔次堅(jiān)決不能下調(diào),能拿A 級(jí)的,絕不拿B 級(jí);能拿 B 級(jí)的絕不拿C級(jí)。2、邀請(qǐng)?jiān)和馊揍t(yī)院評(píng)審專家組對(duì)各項(xiàng)評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過(guò)程中存在的問(wèn)題和差距,限時(shí)整改。(四)迎評(píng)沖刺階段(34月)1、迎評(píng)護(hù)理部的評(píng)審工作,抓緊時(shí)間進(jìn)行最后的梳理和準(zhǔn)備,進(jìn)行進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺,全面細(xì)查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)處理。2、護(hù)士長(zhǎng)重視護(hù)士的態(tài)度及應(yīng)變能力
6、,教會(huì)迎檢技巧;同時(shí)注重現(xiàn)場(chǎng)考核,關(guān)注細(xì)節(jié),進(jìn)一步查找缺陷。(五)最后評(píng)審階段(56月)1、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案進(jìn)行,抓好落實(shí),加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度,做好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作,等待評(píng)審。2、護(hù)士長(zhǎng)確保科室護(hù)士對(duì)評(píng)審內(nèi)容知曉率達(dá)到100%,完全掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)內(nèi)容。五、重點(diǎn)注意事項(xiàng)和工作要求1、 團(tuán)結(jié)一心,全面達(dá)標(biāo)要圍繞創(chuàng)立三甲醫(yī)院的中心工作,統(tǒng)一思想,統(tǒng)一認(rèn)識(shí),統(tǒng)一行動(dòng)。嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院、護(hù)理部實(shí)施方案落實(shí)各項(xiàng)工作。2、 建立手術(shù)安全核查制度,明確三方責(zé)任, 確保正確手術(shù)1)建立手術(shù)安全核查制度:宣傳與培訓(xùn)組織手術(shù)相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí) 患者安全目標(biāo),領(lǐng)會(huì)其重要性。2)明確三方
7、責(zé)任及職責(zé):手術(shù)安全核查是一項(xiàng)多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過(guò)程,每一個(gè)部門相互協(xié)調(diào)、互相配合,才能完成不同時(shí)期的核對(duì)。3) 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。4) 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核 查制度的第一責(zé)任人。5)醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理,并提出持續(xù)改進(jìn)的措施。3、 加強(qiáng)護(hù)理梯隊(duì)建設(shè),提高手術(shù)室護(hù)士的綜合素質(zhì)1)培養(yǎng)護(hù)士多方面專業(yè)能力,注重梯隊(duì)人員培養(yǎng),選派護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)培訓(xùn),做到以點(diǎn)帶面,全面提升手術(shù)室護(hù)士專科業(yè)務(wù)水平。2)深入了解手術(shù)室不同層次護(hù)士特點(diǎn),發(fā)揮不同層次護(hù)士的
8、作用。3)落實(shí)層級(jí)護(hù)士培訓(xùn),加強(qiáng)專科護(hù)士操作技能,提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。4)加強(qiáng)新護(hù)士的專業(yè)技術(shù)技能的培訓(xùn),做好低年資護(hù)士的傳、幫、帶工作。4、 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理,將各項(xiàng)工作落實(shí)到具體責(zé)任人,杜絕護(hù)理 糾紛,保證患者安全 1)根據(jù)護(hù)理部的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合我科的工作特點(diǎn),做好每月的護(hù)理質(zhì)量檢查工作,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)與當(dāng)事人溝通,以確保護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)步上升。2)堅(jiān)持每個(gè)月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)與考核。根據(jù)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定培訓(xùn)計(jì)劃,指定人員完成培訓(xùn)工作,培養(yǎng)學(xué)習(xí)風(fēng)氣,提高護(hù)理質(zhì)量。3)堅(jiān)持每月質(zhì)量分析會(huì)議的落實(shí)。要求全科人員必須到會(huì),根據(jù)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,共同找出原因并制定出整改措施。人人參與管理,人人都是
9、管理者,體現(xiàn)出全體護(hù)士的責(zé)任心和使命感。5、 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),完善質(zhì)控體系1)針對(duì)工作重點(diǎn),強(qiáng)化組長(zhǎng)管理意識(shí),每一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)定專人負(fù)責(zé)管理,責(zé)任到人。2)運(yùn)用護(hù)理管理工具,狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)控,加強(qiáng)護(hù)理安全管理。3)科室定期與不定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督查,重點(diǎn)問(wèn)題跟蹤監(jiān)測(cè),保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6、 按計(jì)劃實(shí)施,做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作要根據(jù)醫(yī)院、護(hù)理部實(shí)施方案,各階段工作安排和要求,制定創(chuàng)立工作計(jì)劃和月工作安排,查找不足,持續(xù)改進(jìn)。要把創(chuàng)立工作與提高護(hù)理質(zhì)量,保證醫(yī)療、護(hù)理安全,完善醫(yī)院服務(wù)結(jié)合起來(lái),有計(jì)劃、有步驟地完成創(chuàng)立工作。六、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則達(dá)標(biāo)時(shí)間進(jìn)度表評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則達(dá)標(biāo)時(shí)間進(jìn)度表72020 年 4 月 19 日文檔僅供參考時(shí)間 進(jìn)度16章,26項(xiàng)(手術(shù)室專
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