1、文檔僅供參考創(chuàng)建三甲醫(yī)院手術(shù) 室護理評審實施方 案創(chuàng)立三甲醫(yī)院（手術(shù)室護理）評審實施方案為扎實、有效、有序、有力地推進三甲醫(yī)院評審工作，確保 我院順利經(jīng)過評審，按照衛(wèi)計委三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì) 則（），結(jié)合我院“創(chuàng)立三甲醫(yī)院實施方案（修訂第一稿）”的要求，制定“創(chuàng)立三甲醫(yī)院（手術(shù)室護理）實施方 案”，具體措施如下： 一、指導(dǎo)思想堅持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心，以三甲醫(yī)院 評審為動力，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高護理管理水平、護理 技術(shù)水平和護理服務(wù)質(zhì)量。按照國家衛(wèi)計委三級綜合醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則，圍繞做細(xì)、做實、做嚴(yán)，全面提高各項護理 工作質(zhì)量，促進護理持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾多

2、層次的護理服務(wù) 需求，力爭我院護理各項指標(biāo)達到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。二、工作目標(biāo)堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審 方針，經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自 身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 再上新臺階。三、組織機構(gòu)手術(shù)室護理管理工作小組組長:22020年4月19日文檔僅供參考成 員：職責(zé)：（ 1 ）負(fù)責(zé)創(chuàng)立三甲醫(yī)院具體工作，按照三甲辦對衛(wèi)計委評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則的分工制定實施方案，制定各階段工作安排和工作要求。（ 2 ）組織創(chuàng)立實施、自查自評，對科室創(chuàng)立工作進行督導(dǎo)檢查，跟蹤整改措施的落實情況，根據(jù)評估督導(dǎo)專家組的指導(dǎo)意見進行整改。（ 3 ）迎

3、接正式評審和陪檢工作。四、實施步驟（一）自查初評階段（23月）1、制定評審實施方案，組建科室評審工作小組及相關(guān)工作的分解、落實工作責(zé)任范圍。2、召開全科室三級甲等綜合醫(yī)院評審動員大會，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則的精神實質(zhì)及目的要求。深入學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，護士長必須掌握本科室的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。依據(jù)細(xì)則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。4、對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，以目標(biāo)、問題為導(dǎo)向，逐項逐條進行分析、自查，找出差距，確定科室A、D、不存在條款項（二）持續(xù)改進階段（4月8月）1、根據(jù)科室自查初評

4、階段制定的改進方案，做好持續(xù)改進工作，運用PDCA1環(huán)的方法制定改進方案。2、對照三甲評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，對現(xiàn)有的“手術(shù)室?？谱o理常規(guī)及流程、手術(shù)室專科應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)室危重癥護理常規(guī)、手術(shù)室圍手術(shù)期護理常規(guī)”等進行一次全面梳理。3、手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。4、手術(shù)室的各種物品放置、儀器設(shè)備等進行重新整理，按手術(shù)室室間的管理統(tǒng)一規(guī)范，同質(zhì)化管理。5、組織人員學(xué)習(xí)手術(shù)室?？苾?nèi)容，并進行相應(yīng)的培訓(xùn)及考核。6、科室內(nèi)自查的專項檢查，發(fā)現(xiàn)能夠及時解決的問題，要求立即整改，不能馬上整改的，限時整改，定期

5、追蹤。努力能完成的條款項目，專人限期完成達標(biāo)。若發(fā)現(xiàn)確實無法解決的問題，附上本科室的建議，及時上報護理部。7、對于存在的頑固性問題科室運用PDCAS行分析、整改。（三）模擬評審階段（9月2月）1、根據(jù)評審工作的實施情況，重復(fù)組織自查自評。經(jīng)過努力能夠達到的檔次堅決不能下調(diào)，能拿A 級的，絕不拿B 級；能拿 B 級的絕不拿C級。2、邀請院外三甲醫(yī)院評審專家組對各項評審工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)迎評過程中存在的問題和差距，限時整改。（四）迎評沖刺階段（34月）1、迎評護理部的評審工作，抓緊時間進行最后的梳理和準(zhǔn)備，進行進一步查漏補缺，全面細(xì)查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、護士長重視護士的態(tài)度及應(yīng)變能力

6、，教會迎檢技巧；同時注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，進一步查找缺陷。（五）最后評審階段（56月）1、根據(jù)醫(yī)院評審實施方案進行，抓好落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作，等待評審。2、護士長確?？剖易o士對評審內(nèi)容知曉率達到100%，完全掌握應(yīng)知應(yīng)會手冊內(nèi)容。五、重點注意事項和工作要求1、 團結(jié)一心，全面達標(biāo)要圍繞創(chuàng)立三甲醫(yī)院的中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一行動。嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院、護理部實施方案落實各項工作。2、 建立手術(shù)安全核查制度，明確三方責(zé)任, 確保正確手術(shù)1）建立手術(shù)安全核查制度：宣傳與培訓(xùn)組織手術(shù)相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí) 患者安全目標(biāo)，領(lǐng)會其重要性。2）明確三方

7、責(zé)任及職責(zé)：手術(shù)安全核查是一項多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過程，每一個部門相互協(xié)調(diào)、互相配合，才能完成不同時期的核對。3） 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。4） 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核 查制度的第一責(zé)任人。5）醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，并提出持續(xù)改進的措施。3、 加強護理梯隊建設(shè)，提高手術(shù)室護士的綜合素質(zhì)1）培養(yǎng)護士多方面專業(yè)能力，注重梯隊人員培養(yǎng)，選派護理骨干外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做到以點帶面，全面提升手術(shù)室護士?？茦I(yè)務(wù)水平。2）深入了解手術(shù)室不同層次護士特點，發(fā)揮不同層次護士的

8、作用。3）落實層級護士培訓(xùn)，加強?？谱o士操作技能，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。4）加強新護士的專業(yè)技術(shù)技能的培訓(xùn)，做好低年資護士的傳、幫、帶工作。4、 加強護理質(zhì)量管理，將各項工作落實到具體責(zé)任人，杜絕護理 糾紛，保證患者安全 1）根據(jù)護理部的考評標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科的工作特點，做好每月的護理質(zhì)量檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時與當(dāng)事人溝通，以確保護理質(zhì)量的穩(wěn)步上升。2）堅持每個月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)與考核。根據(jù)工作中發(fā)現(xiàn)的問題制定培訓(xùn)計劃，指定人員完成培訓(xùn)工作，培養(yǎng)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，提高護理質(zhì)量。3）堅持每月質(zhì)量分析會議的落實。要求全科人員必須到會，根據(jù)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題，共同找出原因并制定出整改措施。人人參與管理，人人都是

9、管理者，體現(xiàn)出全體護士的責(zé)任心和使命感。5、 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，完善質(zhì)控體系1）針對工作重點，強化組長管理意識，每一項質(zhì)量指標(biāo)定專人負(fù)責(zé)管理，責(zé)任到人。2）運用護理管理工具，狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)控，加強護理安全管理。3）科室定期與不定期進行護理質(zhì)量督查，重點問題跟蹤監(jiān)測，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進。6、 按計劃實施，做細(xì)、做實、做好各項工作要根據(jù)醫(yī)院、護理部實施方案，各階段工作安排和要求，制定創(chuàng)立工作計劃和月工作安排，查找不足，持續(xù)改進。要把創(chuàng)立工作與提高護理質(zhì)量，保證醫(yī)療、護理安全，完善醫(yī)院服務(wù)結(jié)合起來，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)立工作。六、評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則達標(biāo)時間進度表評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則達標(biāo)時間進度表72020 年 4 月 19 日文檔僅供參考時間 進度16章，26項（手術(shù)室專