1、St. Jude起搏器程控儀的使用和起搏器程控策略河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院2起搏器系統(tǒng)性隨訪n目的：確定起搏器工作是否正常，調(diào)整參數(shù)盡可能延長起搏器工作壽命，優(yōu)化參數(shù)設(shè)置，了解預(yù)期壽命，處理各種已知或未知的問題。降低患者對起搏器的擔(dān)憂。n內(nèi)容n詢問病情如患者的感覺，特別注意有無心輸出量減少的相關(guān)癥狀，如頭暈、心慌、氣短、暈厥、乏力。查體： DDD起搏器長期使用心臟會增大。CRT心臟縮小。n起搏部位是否紅腫、感染、破潰。n頸靜脈是否擴張：VVI起搏器房室不同步，RA內(nèi)血液逆流入頸靜脈可見幅度不等的頸靜脈波動。n生命體征及心肺功能。胸片。n評估是否起搏器依賴：心電圖或HOLTER（

2、無自身心律）、n隨訪時間：普通起搏器植入后1、3、6個月門診隨訪1次，以后每半年隨訪1次。預(yù)計電池耗竭時，每個月或更短時間隨訪1次。n使用程控儀河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院3A 遙測，B 打印程控的結(jié)果，C 程控時的心電圖記錄河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院4程控儀界面內(nèi)容nFastPath 小結(jié)n發(fā)作n診斷n測試n參數(shù)nWrap-up概述河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院5標(biāo)記符號不應(yīng)期不應(yīng)期河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院6標(biāo)記河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院7發(fā)作 界面河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院8診斷 功能n頻率/模式轉(zhuǎn)換/AF SuppressionTM河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院9起搏器的診斷功能n除治療外，起搏器還是心律失常的一項診斷技術(shù)，其能對患者的

3、自主心律、起搏器的各種功能、心律失常給予嚴密的監(jiān)測，綜合分析，并做出最后的判斷。稱為起搏器的診斷功能。n主要依靠其內(nèi)設(shè)的HOLTER功能完成的。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院10起搏器的診斷功能河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院11起搏器的診斷功能n竇房結(jié)的變時功能性是指竇性激動可隨機體代謝的需要發(fā)生及時、適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12起搏器的診斷功能河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院13測試n感知與奪獲/電池與導(dǎo)線/傳感器/間期優(yōu)化nNIPSn臨時起搏河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院14參數(shù)n發(fā)作設(shè)置（心動過速）n心動過緩n基本操作n頻率n間期n奪獲與感知n導(dǎo)線n不應(yīng)期和空白期nAT/AF的檢測與反應(yīng)各論參數(shù)-基本操作河北聯(lián)合大學(xué)附屬

4、醫(yī)院17n可打開頻率應(yīng)答起搏，從而使脈沖發(fā)生器能夠根據(jù)活動傳感器數(shù)據(jù)，增大或者減少其起搏頻率。n有三種狀態(tài)：On; Passive(被動or觀察or監(jiān)測);Offn在Passive 設(shè)置中，脈沖發(fā)生器將不激活頻率應(yīng)答起搏，而只記錄可以在“診斷窗口中 頻率”中可讀取的診斷數(shù)據(jù)。基本操作:傳感器設(shè)置河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院18基本操作:傳感器設(shè)置-閾值n“閾值” 是在一定的活動強度下，會影響傳感器指示頻率的“觸發(fā)點”。n設(shè)置較低時，傳感器可以響應(yīng)強度較低的活動；n設(shè)置較高時，傳感器只對強度較高的活動作出響應(yīng)。n“自動”設(shè)置會自動調(diào)整“閾值” ，使其高于或低于“傳感器測量平均值(MAS)”。MAS是根據(jù)

5、病人在前18個小時內(nèi)的活動狀態(tài)計算出的值。n如果設(shè)置過低，例如從椅子上站起來等輕微活動，都可能引起傳感器提高心率。n如果設(shè)置太高，那么需要很強的活動才能增加起搏心率。應(yīng)該依據(jù)患者的生活方式而異。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院19基本操作:傳感器設(shè)置-斜率n“斜率”參數(shù)可為傳感器頻率應(yīng)答給定一個平緩（低設(shè)置）或陡峭（高設(shè)置）的斜率。較低設(shè)置即平緩反應(yīng)將對活動的響應(yīng)限制為起搏頻率的小幅增加，而較高設(shè)置即陡峭反應(yīng)，允許頻率增加到更高的起搏頻率。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院20如何設(shè)置傳感器？n有些醫(yī)生傾向于在置入起搏器時，不激活傳感器。n即使有經(jīng)驗的醫(yī)生也經(jīng)常很難預(yù)測頻率適應(yīng)性起搏參數(shù)對患者的影響。n因此，在置入起搏

6、器后打開監(jiān)測功能測功能，然后利用直方圖找到是否以后需要打開的證據(jù)。頻率河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院22頻率n基本頻率n滯后頻率n休息頻率n最大傳感器頻率n最大跟蹤頻率nAMS基本頻率nAT/AF設(shè)置河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院23頻率：基本頻率河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院24頻率: 滯后頻率 n低于基本頻率的頻率。n當(dāng)病人的自主心律優(yōu)先于起搏時使用。如果脈沖發(fā)生器感知到自主活動（自身心律），它會將起搏頻率從基本頻率基本頻率降低到滯后頻率滯后頻率。如果感知不到自主活動，它會以基本頻率起搏。目的是鼓勵自身心律的出現(xiàn)，減少起搏的發(fā)生，在感知到自身P波或R波后，啟動滯后間期滯后間期（比起搏間期長）。n會出現(xiàn)起搏頻率低于60b

7、pm的現(xiàn)象。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院25頻率: 滯后頻率n無滯后功能時，起搏間期等于逸搏間期n滯后功能開啟后，起搏器的計時間期的警覺期將被延長以搜尋自身心律。感知到自身心房P波(紅箭頭)后，開始延長警覺期。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院26nAAI起搏模式，打開滯后頻率功能，因感知到自主心律(第1個P波)觸發(fā)滯后間期，其后的PP間期要長于AA間期，然而，在滯后間期尚未結(jié)束時出現(xiàn)，提前出現(xiàn)了第2個P波，導(dǎo)致滯后間期發(fā)生重整，即PA間期為滯后起搏間期，PAAA。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院27頻率: 滯后頻率 特殊應(yīng)用n血管迷走性(神經(jīng)反射性)暈厥：心率與血壓突然下降n帶有滯后功能的起搏器:將滯后頻率程控為40bpm，

8、基礎(chǔ)頻率程控為90bpm。一般情況下，患者不會起搏，但是當(dāng)患者的自身心率降至40bpm以下時，程控的基礎(chǔ)頻率將被激活，使患者心率迅速上升至90bpm。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院28頻率: 滯后頻率-如何決定程控策略？n如果患者大多數(shù)事件為感知事件（AS VS比率），則需要降低滯后頻率。但需要患者確認有無癥狀。n當(dāng)患者的自身心率太慢而不能滿足機體的需要時，需要慎重設(shè)置滯后功能。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院29頻率: 靜息頻率n允許脈沖發(fā)生器將起搏頻率降至低于病人在睡覺或長時間休息是的基本頻率。n脈沖發(fā)生器將分析7天內(nèi)的活動數(shù)據(jù)，當(dāng)檢測到病人不活動的時間超過15-20分鐘時，就將起搏頻率從基本頻率轉(zhuǎn)換至靜息頻率

9、。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院30頻率: 最大傳感器頻率MSRn是頻率調(diào)制起搏允許的最高起搏頻率。n也是可在Passive 設(shè)置中可以記錄的最高傳感器指示頻率。Passive(被動，觀察，監(jiān)測)功能用于起搏器打開傳感器前觀察起搏器將怎樣進行頻率適應(yīng)。n根據(jù)患者對心率增快程度的需求程控。體力活動多的患者比久坐少動者需要更高的MSR。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院31頻率: 最大跟蹤頻率MTR或上限頻率n是脈沖發(fā)生器允許的最大心室起搏頻率。是指心室能夠1:1跟蹤的上限頻率，即跟蹤心房活動時的最高起搏頻率。n如果在DDD(R)模式下，感知到比MTR快的心房率，將延長PV間期，以確保心室起搏頻率不超過MTR的設(shè)置。nP

10、V間期延長以等待MTR結(jié)束的現(xiàn)象稱為起搏器的文氏現(xiàn)象。如果心房頻率一直較快，PV間期將逐漸延長直至P波落入PVARP的范圍內(nèi)而脫落一次心室起搏。體表ECG表現(xiàn)為PV間期逐漸延長直至P波后的心室脫漏。隨后的PV間期縮短恢復(fù)，文氏周期重新開始。n當(dāng)心房率超過TARP時，將出現(xiàn)房室之間的“高度房室阻滯”。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院32最大跟蹤頻率：起搏器的文氏現(xiàn)象河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院33河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院34AT/AF檢測和反應(yīng)：AMSn可防止跟蹤房性心動過速的基于心房計時的起搏模式和出現(xiàn)PMT。n在心房率超過房性心動過速檢出頻率（房性心動過速檢出頻率（ATDRATDR）時，將DDD(R)或VDD(R)

11、轉(zhuǎn)換為心室計時模式（DDI、DDIR、VVI或VVIR）。n在模式轉(zhuǎn)換時，脈沖發(fā)生器在心室中以AMS基本頻率進行起搏，而不是使用實際的心房頻率。n方式：通過使用“過濾的心房頻率間期過濾的心房頻率間期(FARI)”，F(xiàn)ARI是以當(dāng)前心房頻率與不斷更新的平均頻率的比較為基礎(chǔ)的。當(dāng)房性心動過速逐漸緩解時，F(xiàn)ARI降至MTR或MSR（以較高的一個計）以下時，脈沖發(fā)生器將轉(zhuǎn)會DDD(R)或VDD(R)。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院35AT/AF檢測和反應(yīng)： ATDRnATDR是脈沖發(fā)生器發(fā)生模式轉(zhuǎn)換的頻率。n被用作AT/AF設(shè)置的閾值。n當(dāng)FARI沖過ATDR時，將進行模式轉(zhuǎn)換。n當(dāng)FARI降至MTR或MSR以

12、下是，脈沖發(fā)生器將轉(zhuǎn)回心房的模式。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院36AT/AF檢測和反應(yīng)： AMS基本頻率n當(dāng)由心房計時模式轉(zhuǎn)換為心室計時模式時，心室的起搏頻率。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院37河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院38自動模式轉(zhuǎn)換河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院39AT/AF檢測和反應(yīng)： AF Suppression 參數(shù)n能使脈沖發(fā)生器以比自主心房頻率更快的頻率起搏心房，以抑制陣發(fā)性或者持久性心房顫動(AF)。n算法：在16個周期窗口內(nèi)兩次檢測到P波時，脈沖發(fā)生器會增加起搏頻率以超速驅(qū)動自主傳導(dǎo)。在該周期數(shù)后，脈沖發(fā)生器會逐步降低其頻率，直到再次感知到兩次P波時，恢復(fù)超速起搏。如果沒有感知到兩次P波，會恢復(fù)以基本頻率、靜

13、息頻率或者傳感器指示頻率工作。間期 Intervals河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院41間期 Intervalsn起搏的AV間期n感知的AV間期n頻率適應(yīng)性的AV間期、n最短的AV間期河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院42起搏的AV間期n是起搏心房事件與心室脈沖之間的間期（AV）nPAV河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院43感知的AV間期n是感知心房事件與心室脈沖之間的間期(PV)nSAV河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院44如何設(shè)置AV間期？n范圍在70-350msn出廠設(shè)置：PAV 170ms，SAV 150msn正常PR間期120ms-200ms。nIII度AVB時，出廠設(shè)置n病竇不伴AVB時，延長AV delay，直至自身心律出現(xiàn)nHO

14、CM時縮短AV delay河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院45頻率應(yīng)答的AV間期n隨著感知器指示頻率或感知到的自主心房頻率的增減，而增加或者減少起搏或感知的AV間期。n設(shè)置為“低”是，基本頻率每變化1bpm，AV間期將改變1s。n當(dāng)設(shè)置為“高”時，基本頻率每變化1bpm，AV間期將改變3s。這樣，隨著起搏頻率的增加，脈沖發(fā)生器會降低AV間期，直到達到MSR、MTR或最短的AV間期。n當(dāng)頻率超過90bpm或者基本頻率設(shè)置大于90bpm是，該算法開始工作。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院46最短的AV間期n定義了頻率應(yīng)答的AV間期和負AV滯后及搜索設(shè)置的最小AV間期。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院47心室自主優(yōu)先功能(VIP)n為

15、心室事件定期延長脈沖發(fā)生器的心室待命期（PAV/SAV），以便脈沖發(fā)生器能夠減少心室起搏。n設(shè)置方法：等于PAV/SAV的延長量。例如，如果PAV/SAV設(shè)置為150ms而VIP參數(shù)設(shè)置為50ms，那么，脈沖發(fā)生器會定期將它的總AV間期設(shè)置為200ms，如果在這一更長的待命期內(nèi)感知到自身心律，則保持延長的AV間期，直到檢測不到自主搏動。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院48負AV滯后及搜索n每當(dāng)檢測到R波時，該參數(shù)能夠使脈沖發(fā)生器減少PAV/SAV，以抑制自身傳導(dǎo)，鼓勵心室起搏。n肥厚梗阻性心肌病 起搏治療感知和奪獲河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院50河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院51感知與奪獲n自動感知和自動奪獲n脈沖幅度(脈

16、幅)n脈沖脈寬n感知靈敏度河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院52河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院53脈寬pulse widthn脈寬：脈沖能量輸出的時間。單位：ms，通常設(shè)置在0.2-0.8ms。出廠設(shè)置0.5ms。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院54脈幅pulse amplituden起搏信號的電壓幅度n設(shè)置無起搏閾值的2-3倍河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院55感知靈敏度n對脈沖發(fā)生器的感知放大器有反應(yīng)的信號振幅。mv數(shù)設(shè)置越高，感知靈敏度越低，越不敏感。脈沖發(fā)生器可檢測到所有大于等于程控“感知靈敏度”毫伏數(shù)的信號。n為避免感知不良可能造成的并發(fā)癥，需將感知靈敏度的安全度設(shè)置在自身心電振幅的2-4倍。如自身信號為4mv，應(yīng)將感知靈敏度程控

17、為1-2mv。n低振幅的P或R波，需要提高感知靈敏度（低mv數(shù)），以確保感知到所有有效信號。如果脈沖發(fā)生器對外來信號或干擾有反應(yīng)，較低的“感知靈敏度”（較高的mv數(shù)）會有助于濾除干擾信號。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院56河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院57奪獲的概念n來自脈沖發(fā)生器的電能引起的心臟除極稱為奪獲。n脈沖信號后緊隨QRS波時，表明起搏器發(fā)放了脈沖并引起心室的除極，認為是奪獲了心室。n失奪獲：起搏信號后無相應(yīng)的P波或QRS波。n功能性失奪獲：起搏脈沖落入患者自身心率的不應(yīng)期時出現(xiàn)。n脈沖的電壓和脈寬太低時，不能奪獲心臟。n外觀性失奪獲：起搏河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院58奪獲的閾值n穩(wěn)定而持續(xù)起搏心臟所需要的最

18、低能量。多用電壓，有些用脈寬。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院59失奪獲河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院60起搏？是否奪獲？河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院61心室起搏閾值測試nRegency 2408 單腔起搏器河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院62nIdentity 5286河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院63河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院64河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院65河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院66河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院67河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院68河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院69河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院70河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院71河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院72不應(yīng)期和空白期河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院73心室后心房不應(yīng)期（PVARP）nPVARP是心房感知器通道在任何心室激動出現(xiàn)后將處于不應(yīng)期的

19、計時周期。目的在于確保心房感知通道不感知任何不適應(yīng)的信號（可被誤認為心房事件而啟動PV間期）n在SAV/PAV間期內(nèi)，心房通道也處于不應(yīng)狀態(tài)，因此在DDD和DDI中，TARP=AV+PVARP。出廠設(shè)置為275ms（雙腔）和400ms（單腔）n在單腔起搏器中，心房不應(yīng)期在P波或心房脈沖之后開始。在VDD、DDD或DDI起搏器中，PVARP在R波或心室脈沖之后開始。n心房不應(yīng)期由兩部分組成，一個60ms的絕對不應(yīng)期，在此期間脈沖發(fā)生器的所有信號都被阻斷，一個相對不應(yīng)期或者噪聲取樣期（程控的設(shè)置減去60ms）。如果在相對不應(yīng)期內(nèi)檢測到噪聲，則脈沖發(fā)生器延長不應(yīng)期的時間以避免不適當(dāng)?shù)钠鸩：颖甭?lián)合大

20、學(xué)附屬醫(yī)院74心室后心房空白期PVABnPVAB是指在一次心室脈沖后，心房通道遠場事件從心房頻率計算中消除的持續(xù)時間（即過濾的心房頻率間期）。n從技術(shù)上講，PVAB代表心房感知器對輸入的各種電信號絕對絕對不感知不感知的計時周期。而PVARP代表心房通道對任何輸入的電信號也不反應(yīng)的計時周期，但此期心房感知器能夠看見這些看見這些信號信號。n用于起搏的高級功能如模式轉(zhuǎn)換。在PVARP內(nèi)心房通道不作出反應(yīng)，但通過感知和計數(shù)心房活動，有助于評價是否有過快的心房活動出現(xiàn)。如果PVAB設(shè)置太長，則脈沖發(fā)生器在心房頻率非常高的期間內(nèi)，可能丟失感知事件，而引發(fā)模式轉(zhuǎn)換。如果過短，則可感知遠場心室的除極反應(yīng)，使得在較低的心房頻率下開啟模式轉(zhuǎn)換。河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院75心室不應(yīng)期n此期，起搏器心室感知器心室感知器對任何輸入的信號不反應(yīng)。也包括2部分：第一部分為絕對不應(yīng)期，不能感知輸入信號；第二部分為相對不應(yīng)期，可