1、急性腎損傷臨床路徑（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10：N17）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）診斷依據。根據中華醫學會腎臟病學分會編著的臨床診療指南-腎臟病學分冊 和臨床技術操作規范-腎臟病學分冊進行診斷。1.突發腎功能減退（在48小時內）。2.急性腎損傷1期（危險期）：血清肌酐升高0.3mg/dL (26.4mol/L)或為基線值的1.5-2倍；或者尿量0.5ml/kg/h，持續6小時。3.急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2-3倍；或者尿量0.5ml/kg/

2、h，持續12小時。4.急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐4mg/dl(354mol/l)基礎上急性增加0.5mg/dL(44mol/L）；或者尿量0.3 ml/kg/h持續24小時或無尿持續12小時。（三）治療方案的選擇和依據。根據中華醫學會腎臟病學分會編著的臨床診療指南-腎臟病學分冊和臨床技術操作規范-腎臟病學分冊進行治療。 1.腎臟替代治療：內科保守治療無效或經評估預計無效的嚴重水、電解質、酸堿紊亂，氮質血癥（具體替代治療方案根據病情決定）。2.對癥治療：給予適當營養，維持水、電解質及酸堿平衡。3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統

3、性血管炎、急進性腎炎及急性間質性腎炎等），其他經評估認為需要腎穿刺活組織檢查的情況, 并征得患者或其代理人的同意。（四）標準住院日7-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規（嗜酸細胞+網織紅細胞計數）、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質（包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血氣分析、免疫指標（ANA譜

4、、ANCA、 抗GBM抗體、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小時尿蛋白定量、尿電解質、尿肌酐、尿紅細胞位相、尿白細胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據患者病情，必要時檢查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；（2）血和尿輕鏈定量、血培養、腫瘤標志物、凝血功能及纖溶指標、血和尿免疫固定電泳；（3）超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥。1.糾正原發病因和可逆因素，預防再次損傷。2.根據病情，積極糾正

5、水、電解質、酸堿紊亂。3.如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內完成評估。4.腎穿刺術前停用抗凝藥物，術后酌情使用止血藥。5.必要時腎臟替代治療。6.必要時抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。（八）如果需要腎穿刺，則手術日為入院第7日之內。1.麻醉方式：局麻。2.術前準備：術前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復查凝血功能正常。3.術中用藥：麻醉常規用藥。 4.輸血：視術中情況而定。5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（九）術后用藥。根據臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應用指導原則

6、（衛醫發2004285號）執行。（十）出院標準。 1.腎功能逐漸恢復（不必等待恢復到正常）。2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。3.腎穿刺傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1.有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎損傷并發癥，需要在住院期間處理。2.新出現其他系統合并癥，需要住院治療。3.3.他能逐漸恢復，但出現治療相關的并發癥，需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10：N17） 住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日

7、7-21天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫師查房 及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、電解質、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案 向患方交待病情 上級醫師查房 完成必要的相關科室會診 確定是否需要腎活檢 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、臨時中心靜脈置管同意書、腎臟替代同意書等（根據情況） 觀察病情變化，及時與患方溝通 對癥支持治療重點醫囑長期醫囑： 腎臟病護理常規 一級或二級護理 優質蛋白飲食 記出入液量臨時醫囑： 急查腎功能和電解質，必要時血氣分析 血常規（嗜酸和網織細胞計數）、尿常規、大便常規 肝腎功能

8、、電解質、血糖、血型、凝血功能、血氣分析析、免疫指標 24小時尿蛋白定量、尿電解質、尿肌酐、尿紅細胞位相、尿白細胞分類、尿滲透壓或自由水清除率 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查長期醫囑： 腎臟病護理常規 一級或二級護理 患者既往基礎用藥 記出入量 藥物治療臨時醫囑： 開具腎穿刺醫囑（根據情況） 開具腎臟替代醫囑（根據情況） 監測腎功能、電解質 其他特殊醫囑 必要時查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心動、雙腎動靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養等主要護理工作 入院宣教 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 宣教病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫師簽名時間住院第3-6天住院第7-21天（出院日）主要診療工作 繼續對癥支持治療 必要時腎臟穿刺 必要時使用其他藥物等 必要時繼續腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停止 腎外合并癥、并發癥的治療 上級醫師查房，評估一般情況、腎功能，明確是否出院 病情穩定后可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫